La pancréatite féline: le chien et le chat sont différents JILL MADDISON. Les signes cliniques

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1 La pancréatite féline: le chien et le chat sont différents JILL MADDISON Les signes cliniques La pancréatite affecte le plus souvent des chiennes d âge moyen et obèses. Cependant des chiens de tous âges et de différents profils ou races peuvent être atteints. La pancréatite chez le chien est due le plus souvent à une inflammation aigue. Chez le chat, il s agit le plus souvent d une inflammation modérée et œdémateuse ; cependant des pancréatites aigues peuvent aussi survenir et ont été décrites chez des chats âgés de 4 semaines à 18 ans. Certaines séries de cas montrent une surreprésentation de la race siamoise. Le chien présente le plus souvent un épisode soudain de vomissement aigu, le plus souvent alimentaire initialement, cependant l animal devient anorexique par la suite. De fait, les symptômes ressemblent à ceux d une atteinte gastro-intestinale primaire impliquant l estomac ou l intestin grêle. Le chien a parfois ingéré juste avant, une grande quantité d aliments gras, mais ce n est pas toujours le cas. Une augmentation de la soif avec vomissement après la prise de boisson est souvent décrite, la présence de diarrhée n est pas constante. Les signes cliniques les plus souvent rencontrés chez le chat sont : léthargie, anorexie et perte de poids. Contrairement au chien chez qui les vomissements aigus liés aux repas ou à la prise de boisson sont les signes d appels les plus fréquents, chez le chat, les vomissements sont rapportés dans moins de 50% des cas de pancréatite. Contrairement au chien, la douleur abdominale est peu rapportée chez le chat et les facteurs diététiques ne semblent pas être une cause directe. D autres signes décrits chez le chat lors de pancréatite sont l ictère, la diarrhée et la polyuro-polydipsie. La douleur peut être localisée à l abdomen crânial. L hyperthermie est souvent présente initialement mais peut évoluer vers une hypothermie si un état de choc survient. L abdomen peut apparaître distendu : il s agit le plus souvent d une rigidité des muscles abdominaux et rarement de la présence d un épanchement. Pathologie Clinique La difficulté d interprétation des tests disponibles pour diagnostiquer une pancréatite réside dans l absence de test de référence validé et facile d accès. Certaines études utilisent l examen

2 nécropsique, d autres une association de signes cliniques, d autres encore des biopsies pancréatiques. Sérum lipémique La présence d un sérum lipémique chez un animal à jeun associé à des signes cliniques abdominaux aigus est très évocatrice de pancréatite. Amylase & Lipase Des taux sériques d amylase ou de lipase sont également évocateurs de pancréatite chez le chien mais pas chez le chat ; néanmoins, il existe des résultats équivoques tels que des taux parfois normaux chez des animaux présentant une pancréatite, ou des taux modérément élevés associés à des maladies telles que maladie rénale, maladie intestinale (la muqueuse de l intestin grêle secrète de l amylase), maladie hépatique ou après une injection de morphine. L interprétation se doit d être réalisée avec prudence!!! En général, les valeurs observées dans les maladies précitées ne sont pas aussi élevées que lors de pancréatite. Des taux d amylase de deux ou trois fois la normale peuvent être dus à n importe quoi : de ce fait, il convient de ne considérer une pancréatite que lors de signes cliniques compatibles et de sérum lipémique. Gare aux surinterprétations. Des taux d amylase et/ou de lipase supérieurs à trois fois la norme associé à des signes cliniques compatibles sont quasi diagnostiques de pancréatite. Amylase ou lipase Le taux de lipase est considéré comme plus fiable que la mesure de l amylase mais il existe des controverses et le taux de lipase peut apparaître normal même lors de taux d amylase élevé chez des chiens à pancréatite confirmée (même si c est rare) et vice versa. Le taux de lipase apparaîtrait plus utile chez le chat mais peu de données sont disponibles. Les chats De manière générale, les valeurs d amylase et de lipase sont de faible valeur diagnostique chez le chat. Mesure de l immunoréactivité de la lipase spécifique pancréatique Les cellules d organes aussi différents que le pancréas, le foie et l estomac produisent des lipases. Les techniques traditionnelles de mesure des lipases sériques ne différencient pas les lipases de différentes origines. La lipase pancréatique est produite exclusivement par les cellules des acini pancréatiques et un test immunologique a été développé pour chaque espèce

3 (canine et féline) pour détecter l immunoréactivité de la lipase pancréatique (ou encore Pancreatic Lipase Immunoreactivity PLI). PLI est considéré comme un marqueur très sensible de la pancréatite canine et féline. Les tests originaux était appelés cpli et fpli mais ont été modifiés pour permettre une production commerciale et une plus grande disponibilité. Les tests ont été dénommés SPec cpl et Spec fpl depuis respectivement 2007 et L intervalle de référence pour le test canin est <200 g/l et des valeurs >400 g/l sont considérés comme compatibles avec une pancréatite. Des valeurs comprises entre 200 et 400 g/l sont considérées dans la zone grise. Chez le chat, l intervalle de référence est < 3.5 g/et des valeurs > 5.3 g/l sont considérés comme compatibles avec une pancréatite. Des valeurs comprises entre 3.5 and 5.3 g/l sont considérées dans la zone grise. Les tests SNAP cpl et SNAP fpl sont des tests rapides réalisés à la clinique et interprétés comme normal ou anormal. La valeur seuil utilisée est la valeur haute de l intervalle de référence : supérieure à 200 g/l chez le chien et supérieure à 3.5 g/l chez le chat. Les données sur la sensibilité et la spécificité de ces tests sont difficiles à interpréter. Chez le chien, la sensibilité du test Spec cpl a été rapportée jusqu à 78% mais peut aussi être décrite aussi basse que 21% pour des formes modérées de pancréatites potentiellement sans conséquence cliniques. La sensibilité est plus faible pour les pancréatites chroniques que pour les formes aigues (seulement 26% dans une étude). En conséquence au moins 20% des patients atteints de pancréatite peuvent présenter un résultat de Spec cpl dans l intervalle de référence, c est-à-dire que 20% des animaux présentant une pancréatite auront un résultat faussement négatif. La spécificité a été décrite entre 81% et 96% selon les études. Chez les chiens sains il existe une très grande variabilité dans les valeurs de Spec cpl sériques entre différents chiens et même pour un même chien. Il en résulte que les valeurs pour un chien sain donné peuvent être dans les valeurs diagnostiques de pancréatite. On estime grossièrement que 20% des chiens qui présentent un test positif (valeurs >400 g/l) ne sont en fait pas atteints de pancréatite. La sensibilité du test SNAP cpl est supérieure au test Spec cpl (soit 94% environ). Il en résulte qu un SNAP test négatif permet d exclure une pancréatite dans la plupart des cas. Il existe cependant quelques cas de pancréatite confirmée malgré un résultat négatif du test SNAP cpl. En se référant aux résultats de sensibilité cités précédemment, il existe environ 6% de faux négatifs. La spécificité du test est plus faible (entre 71% et 78%). Puisque le seuil du snap test est la valeur haute de l intervalle de référence (et de ce fait la valeur inférieure de la «zone grise») il n est pas surprenant que 30 % des animaux aient un résultat faussement positif. Un résultat positif méritera d être confirmé par un dosage de Spec cpl à moins que les signes cliniques et autres résultats d examens convergent vers un diagnostic de pancréatite.

4 Un article récent (Haworth et al, 2014) a souligné combien la prudence doit être de rigueur lorsque les résultats de PLI sont interprétés chez un chien présentant des signes gastrointestinaux. L étude compare deux groupes de chiens présentés pour abdomen aigu. Dans un groupe, les chiens présentent une pancréatite confirmée, dans l autre groupe les chiens ont des causes différentes d abdomen aigu. Dans cette étude, le test SNAP cpl possède une sensibilité de 82% (c est-à-dire 18% de faux négatifs), et une spécificité de 59% (c est-à-dire 41% de faux positifs). Le test Spec cpl possède une sensibilité de 70% (30% de faux négatifs) et une spécificité de 77% (23% de faux positifs). La validation des performances diagnostiques des tests Spec fpl et SNAP fpl pour le diagnostic de la pancréatite féline est encore plus difficile. De même que le test de référence pour la pancréatite féline (biopsie pancréatique) est imparfait, d autres marqueurs de la pancréatite tels que l amylase et la lipase, qui sont utilisés chez le chien, sont sans valeur chez le chat. De plus, les signes cliniques chez le chat sont souvent mal définis, le chat est présenté avec des signes peu spécifiques de baisse d état général tels qu inappétence et perte de poids. Les vomissements et la douleur abdominale sont souvent absents. Aucune étude n a été encore publiée sur les variabilités de Spec fpl chez les chats sains ou les performances du test SNAP fpl. La sensibilité de fpli est rapportée autour de 67% avec une sensibilité supérieure (79-100%) pour les pancréatites modérées à sévères et inférieure pour les pancréatites chroniques sans composante aigue. La spécificité est rapportée entre 67% et 100%. De ce fait environ 20% des chats présentés avec une pancréatite modérée à sévère auront un test négatif (faux négatif) et un tiers des chats ne présentant pas de pancréatite auront un test positif (faux positif). La spécificité de fpl chez des chats présentant une maladie gastro-intestinale autre que pancréatique n a pas été établie. De même que chez le chien, le test SNAP fpl est considéré plus sensible (moins de faux négatifs) et moins spécifique (plus de faux positifs) que Spec fpl. Les revues critiques des performances des tests (sensibilité et spécificité) utilisant PLI soulignent que, même si ces tests sont des marqueurs sériques utiles lors de pancréatite dans les deux espèces, le diagnostic de pancréatite requiert le plus souvent de recouper des signes cliniques et différents résultats d examens complémentaires. Les enzymes hépatiques Les taux de phosphatases alkalines (ALP) sont presque toujours élevés chez le chien, pas nécessairement chez le chat, du fait de la stase dans le canal cholédoque. Les taux d alanines aminotransférases (ALT) sont aussi habituellement élevés du fait d une nécrose centrolobulaire hépatique. Bilirubine sérique La bilirubine est aussi souvent élevée par compression des voies biliaire (dilatation pancréatique), ou secondairement à la cholestase. Les chiens apparaissent parfois ictériques en phase de récupération après une pancréatite, les raisons en étant peu claires). Il apparaît

5 dans mon expérience que cet ictère puisse être associé à une obstruction des voies biliaires par un abcès pancréatique ou un pseudokyste. L ictère se résout habituellement après plusieurs semaines sans traitement spécifique. Hématologie Une numération et formule sanguines révèle souvent (mais pas tout le temps) une neutrophilie, avec ou sans déviation à gauche de la courbe d Ameth, due à l inflammation ou la nécrose tissulaire. Hypoprotéinémie L hypoprotéinémie est fréquente dans les phases précoces de la maladie. TLI L immunoréactivité plasmatique du trypisine like et du trypsinogène (TLI) est un indicateur fiable d une masse pancréatique mais est bien moins utile comme indicateur d inflammation. Par exemple, la sensibilité chez le chat a été démontrée aussi faible que 28% et des chats présentant une pancréatite fatale ont souvent une valeur de TLI dans les normes. Chez les chiens, TLI peut être élevée mais uniquement dans les stades très précoces et il est habituellement assez peu utile dans le diagnostic de pancréatite dans cette espèce. Imagerie abdominale Les radiographies abdominales peuvent révéler une densité radio-opaque dans le quadrant antérieur lors de péritonite localisée ou une perte de contraste dans tout l abdomen lors de péritonite généralisée. Bien que les signes radiographiques soient souvent absents, des clichés radiographiques non spécifiques de l abdomen sont une approche logique, en première intention, lorsqu une pancréatite est suspectée chez un chat. L échographie abdominale peut être une aide au diagnostic de pancréatite mais la personne au bout de la sonde se doit d être un imageur bien formé et expérimenté (ce n est pas une mission pour un amateur aussi enthousiaste soit-il). L échographie détecte 35 à 67% des chats présentant une pancréatite. De ce fait, une échographie normale n exclut pas une pancréatite. Le scanner est l examen de choix lors de pancréatite chez l homme mais, à ce jour, les études chez le chien et le chat se sont avérées décevantes. Biopsie Le recours à la biopsie est bien plus souvent nécessaire au diagnostic de pancréatite chez le chat que chez le chien. Les biopsies du pancréas peuvent être obtenues chirurgicalement ou par laparoscopie. Il est recommandé de réaliser plusieurs biopsies du fait de la distribution hétérogène de l inflammation : biopsies des zones qui ont une apparence ou une consistance anormales, biopsie du lobe gauche et droit, et biopsie du corps du pancréas. Les résultats histologiques son variables.

6 References Haworth MD, et al (2014). Diagnostic accuracy of the SNAP and Spec canine pancreatic lipase tests for pancreatitis in dogs presenting with clinical signs of acute abdominal disease. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 24(2):