L insuffisance. C Charasse 12 octobre 2006 Saint-Brieuc

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1 L insuffisance rénale en gériatrieg C Charasse 12 octobre 2006 Saint-Brieuc

2 Introduction Dépistage et diagnostic: Cockroft imparfait mais nécessaire Epidémiologie miologie: : IRC fréquente quente, sous-estim estimée,, IRCT en progression Conduite à tenir: bilan simple repèrant rant les formes à haut risque Prise en charge: IRC: Facteur de risque indépendant de mortalité CV reconnu néphroprotection contrôle de la PA: problème fréquent pharmaco vigilance vigilance : très haut risque chez le sujet âgé traitement symptomatique: intérêt de l EPO recours précoce au néphrologue réduit les complications optimise la prise en charge de l IRCT Dialyse: survie non négligeable, qualité de vie acceptable

3 Le dépistaged pourquoi? Méd Thérap, Vol 11, n 5, sept-octobre 2005

4 Dépistage: créatinine insuffisante Relations entre la créatininémie et le débit de filtration glomérulaire. La créatininémie n augmente significativement que lorsque la filtration glomérulaire est diminuée de 50 %. Méd Thérap, Vol 11, n 5, sept-octobre 2005

5 Dépistage: Cockroft imparfait Erreurs dans l estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockcroft-Gault selon le niveau de filtration glomérulaire (moyennes ± intervalle à 95 %). Formule de Cockcroft-Gault (ml/mn): [(140-âge) x poids] x( 0,85 si femme) / (créat mol/l x 0,813) Formule MDRD simplifiée (ml/mn/1,73 m 2 ): 196 x (créat mol/l) -1,154 x (âge) -0,203 x (0,742 si femme) Méd Thérap, Vol 11, n 5, sept-octobre 2005

6 Dépistage: Cockroft nécessaire mais: 30 % de mauvais classements sous-estimation DFG après s 80 ans La lettre d ICAR 31 mars 2005

7 Déclin physiologique du rein avec l âge: IR = DFG normal pour la tranche d âge - 2 DS (ANAES 2002)

8 Diagnostic de l IRC ANAES 2002

9 Epidémiologie de l IRC: prévalence accrue avec l âge ANAES 2002

10 Epidémiologie de l IRCT: incidence accrue avec l âge (1) Pyramide des âges des cas incidents d IRCT en 2005 en Bretagne: n = 316 âge moyen 65,2 +/- 16,9 ans âge médian 80 ans extrêmes 6-96 ans Rapport BREIZH REIN 2005

11 Epidémiologie de l IRCT: incidence accrue avec l âge (2) Rapport REIN 2004 (9 régions participantes)

12 Epidémiologie de l IRCT: affections vasculaires et diabète Rapport REIN 2004 (9 régions participantes)

13 Epidémiologie de l IRCT: incidence moindre en Bretagne Rapport REIN 2004 (9 régions participantes)

14 Epidémiologie de l IRCT: : progression de l incidence chez le sujet âgé Rapport REIN 2004 (Auvergne, Limousin, Lorraine, Rhône-Alpes)

15 Epidémiologie de l IRCT: cas incidents plus âgés Age m oyens des incidents en fonction de l'année de prem ière EER Critère d inclusion : prem ière EER >= 1997 de Registre m ai 2006.svd L'âge de 1ère EER Age d arrivée en IRCT dans le secteur VII [ 1996 ] [ 1997 ] [ 1998 ] [ 1999 ] [ 2000 ] [ 2001 ] [ 2002 ] [ 2003 ] [ 2004 ] [ 2005 ] [ 2006 ]

16 Conduite à tenir Age «jeune» non Degré d IR élevé (grade Deux) non Organe cible possible non Protéinurie présente non Tension artérielle incontrôlée non Imagerie anormale non Rapidité d évolution non Surveillance Adaptation des médicaments Contrôle des facteurs de risque vasculaires oui oui oui oui oui oui oui R E C O U R S N E P H R O L O G U E

17 Conduite à tenir ANAES septembre 2002

18 Conduite à tenir ANAES septembre 2002

19 Prise en charge instaurer le traitement conservateur: PA optimale: objectif 150/90 sans hypotension orthostatique traiter les autres facteurs de risque HB g/dl: mise sous EPO si Hb < 11 g/dl 0,8 g/kg/j et 35 kcal/kg/j: albuminémie mie > 35 g/l phosphorémie < 1,3 mmol/l kaliémie < 5,5 mmol/l CO2T mmol/l apports liquidiens 1-1,51,5 l/j aide du service diététique tique

20 Prise en charge: IRC = FRV indépendant Etude VALIANT NEJM sept 2004 SG Alan NEJM sept 2004

21 Prise en charge: risque vasculaire de l IRC à court terme Etude VALIANT NEJM sept 2004

22 Prise en charge: contrôler l HTA (ESH/ESC 2003, ANAES 2004, HAS 2005, O. Hanon Presse Médicale juin 2006) Bénéfice du traitement jusqu à 80 ans (SHEP, SYST-EUR, grade A) réduction des événements CV après s 80 ans (grade B, AVC) HTA S/D ou S pure: thiazides et dihydropyridines longue 1/2 vie (grade A) choix élargi ( -,, ARA II, IEC) par les comorbidités associées bi- voire tri-th thérapie souvent nécessaire pour 140/90 Traitement gradué visant 150/90 ou mmhg sans hypota orthostatique Trithérapie rapie au maximum Si IRC ou protéinurie inurie,, indication préférentielle rentielle ARA II ou IEC: Danger IRA, hyper K Eliminer si nécessaire une Sténose néphrroprotection meilleure avec les IC non dihydropyridines

23 Prise en charge: associations préconis conisées (ESH/ESC 2003, ANAES 2004, HAS 2005)

24 Prise en charge de l anémie: patients IRC anémiques hors dialyse Stade Description DFG (ml/min/1.73 m 2 ) Nombre de patients (ajusté sur le nombre de patients dialysés) Prévalences de l anémie (< 11 g/dl ou < 12 g/dl) Maladie rénale avec DFG normal ou augmenté > ,8% Maladie rénale avec DFG diminué ,3% IRC modérée ,2% IRC sévère ,1% IRC terminale <15 (ou dialyse) (CNAM jan 04) Population française au 01/01/2004 : 46 millions d adultes > 20 ans. Astor BC, et al. Arch Int Med %

25 Prise en charge de l anémie: diagnostic (1) Normochrome Normocytaire Arégénérative rative Sans carence martiale Sans carence vitaminique Non inflammatoire

26 Prise en charge de l anémie: diagnostic (2) Hémoglobine: Degré de l anl anémie Erythrocytes: Type de l anémie Volume globulaire (VGM), fl Charge corpusculaire (TCMH), pg Concentration corpusculaire (CCMH), g/dl Evaluation de l activitl activité érythropoïétique Réticulocytes [dénombrement (cytométrie trie de flux)],.10 9 / L Evaluation du stock en fer Ferritine, ng/ml Evaluation du fer fonctionnel saturation de la transferrine % cellules hypochromes [Automate spécifique (coulter)] contenu réticulocytairer en Hb, pg / cellule récepteur soluble de la transferrine, mg /ml Evaluation de l inflammationl inflammation: : CRP

27 Prise en charge de l anémie: Intérêt des l ASI améliore qualité de vie (qq( soit âge), fonctions physiques et mentales, activité sociale,humeur, sommeil... diminue les transfusions améliore fonction FG et HVG? rôle néphroprotecteur au stade précoce coce? effets indésirables sirables: majoration HTA thromboses artérielles rielles érythroblastopénies exceptionnelles European Best Practice Guidelines 2004

28 Prise en charge: prévention de l ostéodystrophieodystrophie rénale Produit phosphocalcique < 4,4 mmol 2 /l 2 Phosphorémie: 0,87 et 1,49 mmol (stade 2-3) 1,11 et 1,78 mmol (stade 4) Calcémie entre 2,10 et 2,37 mmol/l Parathormonémie entre 100 et 200 pg/ml K/DOQI 2003, European Best Practice Guidelines 2002

29 Prise en charge: néphroprotection eviter les causes d hypoperfusiond rénaler et d hypotension brusque maintenir le bilan sodé équilibré: apports NaCl 100 mmol/j thiazide 12, mg/j si DFG > 60 ml/mn mn furosemide mg/j si DFG < 30 ml/mn mn prévenir la néphrotoxicitn phrotoxicité des médicamentsm et PCI dépister l obstructionl urinaire

30 Prise en charge: prévention des néphropathies aux PCI (1) Pertinence de l indication et alternative chez les patients à risque? Facteurs de risque: Clearance de la créatinine <= 60 ml/mn selon la formule de Cockroft hypovolémie artérielle efficace (IC congestive, déshydratation, hypotension, ) diabètique myélome âge > 70 ans multimédicamenté Eviter l examen si clearance <= 30 ml/mn ou créatinine > 200 mol/l, ou discussion multidisciplinaire avec néphrologues et radiologues Risque d insuffisance rénale aigûe aux PCI en fonction du niveau de fonction rénale de base: Risque en % = créatinine mol/l / 10 Exemple : si créat = 150 mol/l le risque est de 15 %

31 Prise en charge: prévention des néphropathies aux PCI (2) Signalement au radiologue Dose de PCI minimale hydratation ajustée à l état du moment 1 litre de perfusion 12 heures avant puis 1 litre de perfusion 12 heures après l opacification iodée : sérum salé isotonique en l absence de contre indication à la charge sodée bicarbonate isotonique ou Vichy si acidose métabolique ou myélome et en l absence de contre indication à la charge sodée eau plate ou par Glucosé 5 % voire 2,5 % pour limiter les apports glucosés chez le diabétique (ou chez l hypernatrémique) arrêt des diurétiques la veille et le jour de l examen arrêt des AINS arrêt des IEC plus ou moins précocement avant l examen, selon leur demi-vie d élimination Mucomyst 3 sachets soit 600mg matin et soir la veille et le jour de l examen pas d intérêt d une hémodialyse préventive Volume minimal de PCI isoosmotique et isoosmolaire Dosage créatininémie à 48h

32 Pharmacocinétique des médicaments et IRC (d après Bennett WM - The kidney and drug pharmacokinetics - In Monographs in clinical pharmacology. Drugs and Renal Disease. Bennett WM 2nd edition. e Churchill Livingstone eds. New-York 1986) VD par les oedèmes absorption Furosémide, Pindolol médicaments à élimination rénale ++ par filtration/ réabsorption active (Genta) forme libre circulante Lith, Genta, Digitaliques, Barbituriques, Fibrates... 1er passage hépatique Oxprenolol, Propanolol clearance hépatique INH, Aspirine... métabolites hépatiques actifs à élimination rénale Morpiniques, Clofibrate, Diazepam... Perturbation Cytoch P450

33 Médicaments chez les dialysés? s? Le néphrologuen peut mieux faire Proportion de patients présentant au moins une prescription non conforme aux recommandations Proportion de patients présentant au moins une interaction médicamenteuse E Riemer Néphrol & Thérap oct 2005

34 Prise en charge: prévenir l accumulation des médicaments Aluminium - Confusion / démence - Ostéopathie aluminique Nitrofurantoïne Neuropathie périphérique Hypoglycémiant Acyclovir Encéphalopathie Morphine Confusion et coma Digoxine Troubles du rythme Fibrates Myopathie Colchicine Cytopénie Aminosides, furosémide Surdité

35 Prise en charge: prévenir l aggravation des troubles métaboliques de l IRC Hyperkaliémie Potassium (sels de régime) Diurétiques épargneurs AINS Citrate de K Tetracyclines IEC, ARA II Urémie Stéro roïdes Tetracyclines Rétention hydrosodée NaCl, Bicar de Na Anti-acides (Gaviscon) Fludrocortisone Carbenoxolone Acidose métabolique Acetazolamide Metformine Coagulopathie aspirine

36 Prise en charge: sujets âgés spécialement exposés à l hyperkaliémie ¾ des hyperkaliémies: iatrogènes Dont 2/3 évitables Sujets âgés les plus exposés (Médecine polyvalente) C Ferron Méd & Thér mars-avril 2006

37 Prise en charge: connaître et prévenir les IRA médicamenteusem Hémodynamique Toxique Tubulaire Direct Indirect IEC et ARA II AINS Anticalcineurines Aminosides PCI Cisplatine, Ifosfamide Anticalcineurines par rhabdomyolyse Statine par hémolyse Quinine par cristallurie acyclovir, indinavir methotrexate Endothéliale Anticalcineurine Mitomycine Interféron- Immunoallergique Antibiotiques ( -lactamines, ciprofloxacine) AINS Allopurinol Omeprazole

38 GLN extramembraneuse: AINS IRA fonctionnelle ischémique sous ARA II ou IEC Néphropathie tubulo-interstitielle chronique: «analgésiques»

39 Granulome Néphropathie tubulo-interstitielle immuno-allergique aigüe: méthicilline, AINS, Ciprofloxacine... Cristaux vacuolaires de Quinolone R Montagnac Néphol Thérap Mars 2005 Nécrose tubulaire aigûe: Aminosides, PCI...

40 Choisir une drogue dont l usage en cas d IRC est évalué Evaluer la fonction rénale (Cockroft) Utiliser les outils VIDAL Site ICAR Site GPR Avis néphrologue éventuel Vérifier l intégrité hépatique Etablir la dose de charge Ajuster la dose d entretien ou le rythme d administration Vérifier les éventuelles interractions Faire un monitoring sanguin quand disponible

41 Prise en charge: surveiller et recourir précocément au néphrologue surveiller créatininémie tous les x mois (x DFG (ml/mn) / 10 ) évoquer l épuration rénale si DFG proche de 20 ml/mn préserver le capital vasculaire prises de sang et perfusion au dos de la main ++ (éviter les cathéters sous-claviers) adresser précocément au néphrologue: réduit les complications (HTA, OAP ) réduit la durée d hospitalisation, moins de cathéters permet une décision plus sereine et un choix éclairé

42 Prise en charge: suivi néphrologique associé à une moindre morbidité CV P Jungers La Presse Médicale janvier 2006

43 Prise en charge: suivi néphrologique facteur indépendant de survie en dialyse P Jungers La Presse Médicale janvier 2006

44 Prise en charge: délai de recours au néphrologue associé à la survie en dialyse M. Hoffmann Néphrologie Fév 2006

45 Prise en charge: facteurs de prise en charge tardive Âge environnement socio-familial comorbidités date de la 1ère CS néphrologique néphropathie vasculaire ou mal étiquetée filière médicale facteurs patients

46 Survie des dialysés âgés: 40 % à deux ans Actuariel Graphe de Survie Cum. pour Recul mois Variable censure : CENSURE Critère d inclusion : admis en EER après 80 ans après 1994 de Registre juillet 2005.svd 1,8 Survie Cum. Survie actuarielle après arrivée en dialyse après 1994 à l âge de 80 ans et plus (Saint-Brieuc n =55),6,4, Temps en mois 48 60

47 Survie des dialysés: corrélée à l âge d arrivée en dialyse Rapport REIN 2004 (4 à 9 régions, incidents )

48 Qualité de vie du sujet âgé en dialyse: peu de différence avec la population générale V Antoine - Néphrologie 2004, 25, 3

49 Qualité de vie du sujet âgé en dialyse: contraste avec l importance des handicaps 35 patients dialysés, 80 ans 9,9 comorbidités forte prévalence de douleurs invalidantes (42 %) et de symptômes psychiques (23 %) score physique moyen du SF36-1, 1 DS MAIS: Autonomie pour les activités quotidiennes (Katz): score 5,6 / 6 Autonomie pour les activités instrumentales (Lawton): score 58/100 score mebntal moyen du SF36-0,06 DS qualité de vie > 5 pour 84 % V Antoine - Néphrologie 2004, 25, 3

50 Qualité de vie du sujet âgé en dialyse: facteurs favorisants? Eléments stabilisants statut (de dialysé ) structuration du temps (médicaments, séances de dialyse, visites IDE ) échanges avec soignants ++ et associations de patients acquisition sur les méthodes pour certains adaptation à la maladie chronique et la perte de fonction V Antoine - Néphrologie 2004, 25, 3