LIVRET D ANTIBIOTHERAPIE 2016

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1 Edition valable jusqu à fin 2017 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 LIVRET D ANTIBIOTHERAPIE 2016 Le bon usage des antibiotiques est une priorité du Centre Hospitalier Intercommunal Aix Pertuis. ATTENTION! : Les doses d antibiotiques sont données pour un sujet adulte de poids normal et normo-rénal et hépatique. La réévaluation de l antibiothérapie à h est indispensable Tout traitement antibiotique doit être justifié dans le dossier médical Tout traitement supérieur à 10 jours doit être justifié lors de la prescription Pour les sujets âgés et/ou les ayant une insuffisance rénale, les posologies doivent être ajustées à la clearance de la créatinine selon les recommandations du GPR : Les dosages d antibiotiques réalisés sur place sont gentamicine, amikacine, vancomycine. Les autres partent à l extérieur. Chemin INTRANET : «documentation» ; «commission» ; «comité des antiinfectieux». La documentation bactériologique doit toujours être privilégiée Avis infectiologique Dr MAULIN : tel : 9013 ou fax :

2 CAI / Protocole 23 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 INFECTIONS ORL - Otite Moyenne Aiguë (OMA): 5 jours o 1 intention : amoxicilline 2 à 3 g/j o Si CI : pristinamycine (pyostacine) 1g x 2/j o Si échec : amoxicilline-acide clav. 1g x 3/j o Discuter prélèvement par paracentèse avant de traiter - Sinusite maxillaire aiguë : o 1 intention : amoxicilline 2 à 3 g/j durant 7 jours o Si CI : pristinamycine (pyostacine) 1g x 2/j durant 5 jours - Sinusites frontale/ethmoïdale/sphénoïdale : o 1 intention : amoxicilline-acide clav. 1g x 3/j durant 7 jours o Si CI : lévofloxacine* (tavanic) 500 mg/j durant 7 jours - Angine avec TDR négatif : pas d antibiothérapie - Angine avec TDR positif : o 1 intention : amoxicilline 1g x 2/j durant 6 jours o Si CI : azithromycine (zithromax) 500 mg/j durant 3 jours 2

3 CAI / Protocole 13 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 INFECTIONS RESPIRATOIRES - Bronchite aiguë sans FdR : origine virale, pas d ATB - Pneumopathie aiguë communautaire sans signe de gravité : 7 jours o 1 intention : amoxicilline 1g x 3/j o Sujet âgé ou avec co-morbidités : amoxicilline-acide clav. 1g x 3/j o Si CI : pristinamycine 1g x 3/j o Si CI : lévofloxacine* 500 mg x 2/j PO - Pneumopathie aiguë communautaire chez le BPCO : 7 jours o Dyspnée d effort ou VEMS < 50% ET crachats sales : 1 intention : amoxicilline 1g x 3/j Si CI : érythromycine 1g x 3 /j ou pristinamycine 1g x 3/j o Dyspnée de repos ou VEMS < 30% : 1 intention : amoxicilline-acide clav. 1g x 3/j Si CI : céfotaxime 1g x 3/j IV Si CI : lévofloxacine* 500 mg/j PO - Exacerbation de BPCO sans foyer franc de pneumopathie : 5 jours o 1 intention : amoxicilline 1g x 3/j o Si CI : pristinamycine 1g x 3/j durant 4 jours, ou azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j durant 4 jours, o Si CI lévofloxacine* 500 mg/j durant 10 jours PO - Légionellose (maladie à déclaration obligatoire) o Formes non graves : azithromycine 500 mg/j durant 5 jours o Formes graves ou patient immunodéprimé : 21 jours bithérapie entre : Macrolides : érythromycine 1g x 3 ou 4 /j IV Fluoroquinolones : lévofloxacine* 500 mg x 2/j IV Rifampicine : 20 à 30 mg/kg/j en 2 administrations IV Pas de lévofloxacine dans les trois mois qui suivent l utilisation d une quelconque fluoroquinolone 3

4 CAI / Protocole 12 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 LEGIONELLOSE Transmission aérienne par inhalation d eau contaminée diffusée sous forme aérosol (douche) Pas de transmission inter-humaine Incubation : 2 à 10 jours Diagnostic biologique - Culture des sécrétions bronchiques sur milieux spéciaux BCYE alpha. - Antigènes solubles urinaires (méthode rapide, moins de 24 heures) ne dépiste que Legionella pneumophila sérogroupe 1, dès les signes cliniques, peut rester positifs 2 mois. - Sérologie Formes non graves : ambulatoires, aux urgences en médecine Monothérapie par macrolide : Azithromycine (hors AMM) Clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine, érythromycine 8 à 14 jours 5 jours pour l'azithro Formes graves : Patients USI/REA Patients immunodéprimés 2 ABT au sein des 3 familles suivantes : - Macrolides IV : spiramycine, érythromycine - Lévofloxacine - Rifampicine 21 jours Déclaration obligatoire à l ARS par le clinicien en charge du patient et le biologiste Signalement interne à l UHH pour enquête épidémiologique Référence : Actualisation du traitement de la légionellose AFSSAPS Juin

5 CAI / Protocole 8 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 MAL PERFORANT PLANTAIRE Posologies à adapter toujours à la clearance de la créatinine calculée par le MDRD Antibiothérapie de première intention dans les infections du pied du patient diabétique (sans ostéite) : durée du traitement : 10 jours - Infection d'une plaie superficielle ou récente (inférieure à 1 mois) : Pyostacine, dose variant de 500 mg x 3 à 1g x 3 PO en fonction du poids du patient et de la tolérance (germes suspectés : staphylocoque doré, streptocoque). - Lésion profonde et/ou chronique : Augmentin 1g x 3 PO (germes suspectés : staphylocoque, streptocoque, BGN, anaérobie) - Antibiothérapie adaptée aux germes antérieurement retrouvés pour la même plaie pour les patients multi traités Antibiothérapie lors d'une ostéite aigue documentée du pied chez le patient diabétique en fonction du germe : durée du traitement 6 semaines - SAMS : Tavanic + Rifadine (voir tableau posologique) - SAMR : Vancomycine en seringue électrique (environ 2 g/24h en l'absence d'insuffisance rénale) continue ou Teicoplanine en début de traitement, le but est d'avoir un taux continu proche de 30 gamma pour la Vancomycine ou un résiduel de 30 gamma pour la Teicoplanine puis relais par Linézolid 600 mg x 2 PO, en surveillant la numération 1 x par semaine (prescrit pour 28 jours maximum). Association à la Rifadine si sensible. - Streptocoque : Clamoxyl mg/kg IV en début de traitement puis PO à la même dose associé à de la Rifadine. En cas d'allergie au Clamoxyl, remplacer par de la clindamycine : 600 mg x 3 IV ou PO. - Entérobactéries : Rocéphine 2 G /j IV pdt 3 semaines associé à Ciflox 750 mg x 2 /j Un bilan hebdomadaire est souhaitable toute la durée de l'antibiothérapie : NFS, CRP, créat +/- bilan hépatique si Rifadine ou Fucidine Prévention systématique des candidoses par Fungizone en bain de bouche 2-3 fois par jour. Posologie 2016 pour une clearance MDR normale : < 70 kg >70 kg Rifadine gel 300mg 2 gélules une fois par jour 3 gélules une fois par jour Tavanic 1cp une fois par jour 1.5 cp une fois par jour 5

6 CAI / Protocole 16 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 INFECTIONS URINAIRES Bactériurie asymptomatique : pas de traitement antibiotique sauf grossesse ou intervention urologique CYSTITES 1. Cystite aiguë simple : par ordre de préférence (à respecter) 1 intention Monuril (fosfomycine) 3g par sachet prise unique 2 intention Selexid (pivmécillinam) 400 mg x 2/j 5 jours 3 intention Furadantine* (nitrofurantoïne) 100 mg x 3/j 5 jours 4 intention Après échec d un ttt précédent, si BLSE Ciflox Ofloxacine 500mg 400mg prise unique Augmentin 1g x 3 5 jours Bactrim 1cp x 2 3 jours 2. Cystite aiguë à risque de complication**: ECBU et attendre l antibiogramme 1 intention Clamoxyl 1g x 3 7 jours 2 intention Selexid 400 mg x 2 7 jours 3 Sintention i 4 Sintention i Furandantine * Augmentin Oroken Bactrim 100 mg x 3 1g x mg x 2 1cp x 2 7 jours 7 jours 7 jours 5 jours 5 intention i Ciflox Oflocet *** 500 mg x mg x 2 5 jours 5 jours 6 intention Monuril 1 dose par 48 h 3 doses Si impossible de différer le traitement, dans l ordre : Furandantine* puis Oroken puis fluoroquinolones et adaptation secondaire en fonction de l'antibiogramme *Furadantine contre indiquée si Cl < à 40mg/ml **FdR de complication: homme, grossesse, âge (patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité ou patient de plus de 75ans), anomalie organique ou 6

7 fonctionnelle de l'arbre urinaire, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). ***Oflocet à mg par jour si obèse 3. Cystite aiguë récidivante (4 épisodes sur 12 mois) sans FDR de complications (avis spécialisé sinon) : ECBU et traitement identique à une cystite simple. Antibioprophylaxie uniquement si au moins un épisode par mois (Bactrim 1cp/j ou Monuril 1 sachet/semaine) 4. Femme enceinte : cystite aiguë et bactériurie asymptomatique : ECBU et Oroken 200 mg x 2/j 5 jours 1. PNA sans signes de gravité : Pyélonéphrite aiguë (PNA) Traitement probabiliste: C3G IV : claforan1g x 3/j ou rocéphine 1g /j (à privilégier en cas d hospitalisation) ou fluoroquinolones (en l absence d exposition aux fluoroquinolones dans les 6 derniers mois) : oflocet 200 mg x 2/j ( mg par jour si obèse) ou ciflox 500 mg x 2/j PO (400 mg x 2/j IV) Si allergie : aminosides (amiklin 15mg/kg/j ou gentamycine 5 mg/kg/j ou aztréonam) Le relais doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. En l'absence d EBLSE : - Clamoxyl 1g x 3/j 10-14J - Augmentin 1 g x 3/j 10-14J - Oroken 200 mg X 2/j 10-14J - Fluoroquinolones 7J - Bactrim fort 1cp x J Durée de traitement d une PNA simple ou documentée à EBLS dans l ordre: Acide nalidixique -S Fluoroquinolones 7J Acide nalidixique R et TMP-SMS S Bactrim 10-14J Augmentin Si CMI 8 mg/l 7J Tazocilline Si CMI 8 mg/l 7J Acide nalidixique R et TMP-SMS R Claforan Si CMI 1 mg/l 7J Rocéphine Si CMI 1 mg/l 7J Fortum Si CMI 1 mg/l 7J Céfépime Si CMI 1 mg/l 7J Si E. coli et souche sensible Céfoxitine 10-14J Si sensible Aminoside 5-7J 7

8 Les carbapenems doivent être réservé aux situations où il n existe pas d autre alternative : imipenem ou méropenem en traitement d attaque, ertapenem en relais. Dans les PNA simples à risque de complication la durée du traitement peut être de plus de 21 jours dans certaines situations (abcès rénal par exemple). 2. PNA gravidique : Hospitalisation systématique et pas de fluoroquinolones 3. PNA avec signes de gravité (sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou instrumental des voies urinaires) En cas d obstacle un drainage est urgent (uroscanner) Traitement probabiliste : Première intention Si allergie (avec ou sans BLSE) Si atcd EBLSE urinaire Si choc septique et FdR EBLSE*** Claforan 2g x 3/j ou Rocéphine 2 g/j + Amiklin (30 mg /kg/jours 1-3 jours)* Aztréonam (1-2g x 3) + Amiklin 30 mg/kg/j Imipenem 1g x 3 + Amiklin 30 mg/kg/j Imipenem 1g x 3 + Amiklin 30 mg/kg/j * Le taux de résistance actuel des entérobactéries aux fluoroquinolones ne permet plus l usage de cette classe en probabiliste dans les infections graves à entérobactéries. *** FdR EBLSE - colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents - antibiothérapie dans les 6 mois précédents (quel que soit l'antibiotique reçu) - voyage récent en zone d'endémie d'eblse - hospitalisation dans les 3 mois précédents - vie en établissement de long-séjour Le traitement de relais est le même que pour les PNA sans signe de gravité avec adjonction systématique d'un aminoside à la phase initiale en présence de EBLSE. Durée totale de traitement : 10 à 14 jours 8

9 Infections urinaires masculines La bandelette urinaire a une forte valeur prédictive positive en présence de signes cliniques évocateurs. ECBU systématiquement. Le seuil de bactériurie dans les prostatites aiguës est fixé à 10 3 UFC/ml. Le dosage de l antigène spécifique de la prostate (PSA) n est pas recommandé. La présence d'une bactériurie à S. aureus est le plus souvent secondaire à une bactériémie, qui doit alors être systématiquement recherchée par des hémocultures. La colonisation urinaire (bactériurie, avec ou sans leucocyturie, et sans signe clinique qui ne doit pas être traitée. Le drainage des urines est impératif en cas de rétention aigue d urine. Le drainage chirurgical d un abcès n est à discuter qu en cas d évolution défavorable sous antibiotique. Traitement probabiliste : - dans les formes pauci symptomatique, traitement différé identique à celui des cystites compliquées. - en cas de fièvre, d immunodépression grave ou de rétention aigue d urine, le traitement est identique à celui des PNA à risque de complication, après ECBU. - en cas de sepsis grave, le traitement est identique à celui des PNE graves. Relais : 1 intention : Fluoroquinolones 2 intention : Bactrim Oroken (céfixime) non indiqué même si souche S aux C3G Puis guidé par l antibiogramme Dans le cas particulier des IU masculines documentées à EBLSE, le traitement de relais est le même que pour les PNA, sauf pour l augmentin qui n est pas recommandé. Durée de traitement : 14 jours minimum pour les traitements par fluoroquinolones ou bactrim. Au moins 21 jours si autres molécules et/ou troubles urinaires sous-jacents, lithiase, immunodépression. 9

10 CAI / Protocole 17 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 Traitement des Infections sur dispositifs intraveineux de longue durée (DIVLD) : chambre implantable, PICC LINE, cathéters centraux tunnellisés ou non En cas d infection d un DIVLD, son ablation reste la règle 1. Diagnostic d infection sur DIVLD Quand suspecter une infection d un DIVLD? - Signes inflammatoires locaux : érythème, palpation d un cordon induré, douleur, chaleur, tuméfaction et lymphangite au niveau du DIVLD. Ils sont témoins d une infection de la loge sous-cutanée - Décharges septicémiques à type de frissons, hypotension artérielle, marbrures, surtout si ces manifestations surviennent lors du branchement de la perfusion sur le DIVLD. Cela impose : - l arrêt immédiat de la perfusion sur le DIVLD ; - la réalisation d hémocultures sur le DIVLD et une veine périphérique ; - le début d une antibiothérapie probabiliste par VVP (vanco-genta) - Fièvre inexpliquée chez un patient porteur de DIVLD - Bactériémie à germes cutanés ou fongémie : Staphylocoque à coagulase négative, Staphylococcus aureus, Bacillus spp, Propionibacterium spp, Corynebacterium spp, ou Candida (notamment parapsilosis) - Embol septique : thrombophlébite septique, endocardite, ostéomyélite, spondylodiscite Technique de prélèvement Prélever simultanément, avant toute antibiothérapie, un couple d hémocultures, soit une hémoculture aéro-anaérobie prélevée sur une veine périphérique et immédiatement après une sur le DIVLD, soit : - une série d hémocultures aéro-anaérobies sur la veine périphérique (soit 2 flacons à remplir par 10 ml de sang chacun) - immédiatement après, prélever une série d hémocultures aéro-anaérobies sur le DIVLD (soit 2 flacons à remplir par 10 ml de sang) - bien noter les heures de prélèvements sur les 4 flacons. Prélever en même temps 2 tubes EDTA en notant «hémocultures quantitatives» sur les flacons et en précisant bien le site de prélèvement. La 10

11 différence quantitative du nombre de bactéries permet également de rapporter l origine de la bactériémie au DIVLD. Cette méthode n est interprétable qu à certaines conditions : - Respecter un délai de prélèvement des hémocultures VVP/DIVLD inférieur à 10 minutes, - Prélever la même quantité de sang dans les 2 hémocultures. Le volume est important : hors pédiatrie, il faut prélever 10 ml par flacon, - Purger le DIVLD avant de prélever le sang dans l hémoculture, Valeur d une hémoculture positive : Bactériémie confirmée si : - positivité d un seul prélèvement à germes pathogènes, notamment Staphylococcus aureus, S.lugdunensis et S.schleiferi, Candida albicans, entérobactéries, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. - positivité d au moins 2 hémocultures en moins de 48 h avec Staphylococcus epidermidis ou autre staphylocoque coagulase négative (sauf S. lugdunensis et S. schleiferi), Bacillus spp, Corynebacterium spp. Une hémoculture qui se positive en moins de 12 h est évocatrice d une infection. Contamination probable des hémocultures par la flore cutanée si isolement de microorganismes de la flore commensale cutanée sur une seule hémoculture alors que plusieurs ont été prélevées : Staphylocoque coagulase négative (sauf S. lugdunensis et S. schleiferi), Bacillus spp, Propionibacterium spp, Corynebacterium, ou Candida (notamment parapsilosis) 2. CAT vis-à-vis du DIVLD Chacune des conditions suivantes doit conduire à elle seule au retrait du DIVLD dans tous les cas 1. Sepsis grave 2. Signes locaux francs, infection de la partie sous-cutanée du dispositif (tunnel ou loge) 3. Germes à risque élevé de complications et d échec : Staphylococcus aureus, schleiferi, lugdunensis, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas, Acinetobacter baumannii, Bacillus, Corynebacterium, Candida spp. (notamment C. parapsilosis), Entérobactéries, infections polymicrobiennes 4. Présence d une valve cardiaque prothétique ou d une prothèse endovasculaire 5. Complications à distance : endocardite, embols septiques 6. Thrombose du vaisseau concerné 7. Cathéter qui n est plus utilisé 8. Cathéter posé depuis moins de 15 jours (probable infection extraluminale) Attitude conservatrice possible dans les autres cas si la fièvre est isolée et bien tolérée. Les prélèvements sont à renouveler et l orientation thérapeutique à rediscuter. Ablation dans un deuxième temps en l absence d amélioration clinique dans les 48/72h, alors que le DIVLD reste la seule porte d entrée infectieuse possible. La persistance du syndrome infectieux après 48 à 72 h d un traitement efficace, (en particulier malgré le retrait du DIVLD, et/ou si les hémocultures restent positives) doit faire rechercher une 11

12 complication : thrombophlébite septique, endocardite, greffe infectieuse à distance (os, poumon ) 3. Antibiothérapie L antibiothérapie n est pas une urgence si la fièvre est bien tolérée et isolée, il faut renouveler les prélèvements. Une antibiothérapie probabiliste s impose rapidement en cas de syndrome infectieux grave ou de neutropénie : vancomycine-amiklin tazocilline (cibles : staphylocoque et BGN). Fièvre et frissons lors du branchement d une perfusion sur DIVLD : l antibiothérapie est basée sur un traitement par vancomycine et gentamicine, en l absence de documentation bactériologique antérieure (cible : staphylocoque) Penser à éliminer une endocardite en cas d isolement de Staphylococcus aureus, de streptocoque ou de Candida : ETT+/-ETO La durée de l antibiothérapie curative est de 14 jours après l ablation du DIVLD sous réserve de la disparition de la fièvre, de la sortie d aplasie et du contrôle de la négativité des hémocultures. Staphylocoque méti S : Oxacilline 100 mg/kg/jours en 4 fois IV gentamycine 5 mg/kg/jour en une fois, 3 jours en l absence d insuffisance rénale et en présence de signe de gravité Staphylocoque méti R : Vancomycine 1g x 2/jour IV en surveillant le pic et le résiduel ou 1g sur 1h relayé par 2g/24 H à la seringue électrique-gentamycine 5 mg/kg/jour en une fois, 3 jours en l absence d insuffisance rénale et en présence de signe de gravité Possibilité d utiliser la daptomycine (Cubicin) 8-10 mg/kg en une fois par jour Bacille gram négatif : Claforan 100 mg/kg/jour en trois fois en fonction de l antibiogramme et amiklin 15 mg/kg une fois par jour 3 jours en l absence d insuffisance rénale et en présence de signe de gravité Cas particulier des infections à levures : Une infection sur DIVLD à levures doit être évoquée dans les situations suivantes : - fièvre persistante depuis plusieurs jours sous antibiotiques à large spectre - colonisation préalable à levures (selles, urines, plaie opératoire, bronches) - facteurs de risque de candidémie sur DIVLD : neutropénie, nutrition parentérale, diabète Le traitement antifongique doit alors être à large spectre (amphotéricine B liposomale ou caspofungine), soit ciblé sur la souche de Candida colonisante (fluconazole si Candida non krusei non glabrata). L ablation de la DIVLD est habituelle et urgente. Référence: Protocole GPIC Guidelines IDSA

13 CAI / Protocole 4 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 ENDOCARDITE Faire 3 hémocultures à 30 mn d intervalle avant de débuter les antibiotiques Avant le résultat des hémocultures : Valves natives : Amoxicilline (12G) + Oxacilline (12g) + Gentamicine 3mg/Kg ou Vanco (30-60mg/Kg) + Genta 3mg/Kg si allergie Prothèse : Vanco (30-60mg/kg) + Genta 3mg/kg+/- Rifadine si prothèse inf à 12 mois VALVES NATIVES Staphylocoques Staphylocoques Méti S Oxacilline 12 g/j en 4-6 doses pour 4-6 semaines Staphylocoque Méti-R ou allergie aux bêta-lactamines Vancomycine mg/kg/j en 2-3 doses pour 4-6 semaines Ou Daptomycine >10 mg/kg/j pour 4-6 semaines+fosfo Alternative si staphylocoque doré : Bactrim (SMX 4800mg/j) en 4-6 fois IV 1S puis PO 5 S et clindamycine 1800 en 3 fois 1S Streptocoques Sensibles à la pénicilline (CMI < mg/l) Amoxicilline StD* 2 semaines + Gentamicine 2 semaines Ou Amoxicilline StD* 4 semaines Pénicilline-intermédiaire (0.250 < CMI < 2 mg/l) Amoxicilline HD* 4-6 semaines + Gentamicine 2 semaines Allergie aux bêta-lactamines ou CMI>2mg/l Remplacer la ß-lactamine par vancomycine 30mg/kg/j 4 semaines associée à 2 semaines de gentamycine si Péni R Alternative L amoxicilline peut être remplacée par la Ceftriaxone 2g/j IV en une fois pour tous les streptocoques Entérocoques Sensible pénicilline (CMI <8mg/l) et genta Amoxicilline HD* 4-6 semaines + Gentamicine 2-6 semaines (6 semaines si symptômes sup à 3mois ou prothèse) Ou Ampicillin 200 mg/kg/j 6 semaines + Ceftriaxone 4g/j en 2 fois 6 semaines Faecalis haut niveau de résistance genta Ampicillin 200 mg/kg/j 6 semaines + Ceftriaxone 4g/j en 2 fois 6 semaines Alternative Vanco 30mg/kg/j + genta 6 semaines 13

14 PROTHESES valvulaires Streptocoque sensibles à la pénicilline Amoxicilline StD* (vancomycine 30mg/kg/j si allergie) 6 semaines Streptocoque pénicilline intermédiaire Amoxicilline HD* (vancomycine 30mg/kg/j si allergie) 6 semaines + Gentamicine 2 semaines Alternative L amoxicilline peut être remplacée par la Ceftriaxone 2g/j IV pour tous les streptocoques Staphylocoques méti-s Oxacilline au moins 6 semaines + Rifampicine au moins 6 semaines (débuter à J3-5) + Gentamicine 15 jours Staphylocoques méti-r ou allergie aux bêta-lactamines Vancomycine mg/kg/j en 2-3 doses (ou Daptomycine >10 mg/kg /j)/ > 6 semaines + Rifampicine au moins 6 semaines (débuter à J3-5) + Gentamicine 15 jours Alternative : céfazoline ou céfotaxime à 6g/j 14

15 Oxacilline Amoxicilline Gentamicine Rifampicine Vancomycine ENDOCARDITE posologies IV 4 à 6 injections / j *StD : standard StD* = 100 mg / kg / j *HD : haute dose HD* = 150 mg / kg / j IV 4 à 6 injections / j StD* = 100 à 200 mg / kg / j HD* = 200 mg / kg / j Ampoules de 10, 40, 80 mg, injectables IV en 30 minutes après dilution dans glucosé iso ou sérum physiologique 3 mg / kg / j 1 injection / j Surveillance Dosage plasmatique : 5cc tube sec, juste avant la perf. de genta (Tres) et 1/2 h après la fin de la perf. (Tmax) Maintenir un Tres < 2 mg Précautions Vérifier l absence de troubles de l audition (seuil toxique : 10 à 12 mg / l) Néphrotoxicité +++ ; en cas d IR*, n utiliser qu en cas de stricte nécessité IV, flacons de 600 mg 20 à 30 mg / kg / j 2 à 3 injections / j (600 mg de Rifampicine dans 250 ml de glucosé iso en 1 h 30) Surveillance NFS, plaquettes, bilan hépatique Précautions Interactions médicamenteuses : diminue l efficacité des contraceptifs, de la ciclosporine, des AVK Nombreuses autres interactions possibles (cf. Vidal) IV flacons de 125 mg, 250 mg, 500 mg et 1 g dans NaCl 0.9% ou G5% (+++ : sans héparine) mg / kg / j 2 perf. en 60 min / j Surveillance Dosage plasmatique : 5cc tube sec, juste avant la perf. de vanco (taux résiduel) et 1/2 h après la fin de la perf. (Tmax) Maintenir un Tres < 10 mg / l et un Tmax entre 25 et 30 mg / l Précautions Vérifier l absence de troubles de l audition (seuil toxique : 70 à 80 mg / l) Néphrotoxicité (dosages) NFS Le J0 est le premier jour ou les hémocultures sont négatives Si les hémocultures restent négatives, un traitement par amoxicilline et gentamicine pendant 4 à 6 semaines est recommandé Ref : Guideslines ESC

16 CAI / Protocole 24 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 MENINGITE BACTERIENNE L antibiothérapie doit débuter AVANT la ponction lombaire si purpura fulminans Traitement de première intention en fonction de l examen direct du LCR : Examen direct positif Antibiotique Dosage Cocci Gram + : suspicion de pneumocoque CEFOTAXIME 300 mg /Kg / j ou CEFTRIAXONE 100 mg / kg / j Cocci Gram - : suspicion de méningocoque CEFOTAXIME 200 mg / Kg / j ou CEFTRIAXONE 100 mg / kg / j Bacille Gram + : suspicion de listériose AMOXICILLINE 200 mg / Kg / j + GENTAMICINE 5 mg / Kg / j Bacille Gram - : suspicion de H. influenzae CEFOTAXIME 200 mg / Kg / j ou CEFTRIAXONE 100 mg / kg / j CEFOTAXIME 200 mg / Kg / j Bacille Gram - : suspicion d E. coli ou CEFTRIAXONE 100 mg / kg / j Si enfant de moins de 3 mois + GENTAMICINE 5 mg / Kg / j Examen direct négatif Sans arguments en faveur d une listériose Si enfant de moins de 3 mois CEFOTAXIME ou CEFTRIAXONE + GENTAMICINE 300 mg / Kg / j 100 mg / kg / j 5 mg / Kg / j Avec arguments en faveur d une listériose terrain apparition progressive de la symptomatologie atteinte rhombencéphalique : atteinte des CEFOTAXIME ou CEFTRIAXONE + AMOXICILLINE 300 mg / Kg / j 100 mg / kg / j 200 mg / Kg / j paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux + GENTAMICINE 5 mg / Kg / j CEFOTAXIME : IV Soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure La perfusion journalière continue et la dose de charge doivent être mises en route de façon concomitante Dose journalière maximale chez l enfant : CEFOTAXIME = 12 g CEFTRIAXONE : IV en 1 ou 2 perfusions AMOXICILLINE : IV soit en 4 perfusions, soit en administration continue GENTAMICINE : IV en 1 perfusion unique journalière Dexaméthasone si suspicion de méningite bactérienne à débuter immédiatement avant l antibiotique : 10mg/6h pdt 4 jours 16

17 Traitement après documentation microbiologique : *Si dose non indiquée, se référer au Tableau 1 ; dose journalière maximale chez l enfant : Céfotaxime = 12 g/j Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique* Durée Streptococcus pneumoniae De préférence Amoxicilline 200 mg / Kg / j ou maintien C3G, en diminuant la dose de CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l Céfotaxime à 200 mg/kg/j si la CMI de la C3G est < à 0,5 mg/l 10 à 14j** Céfotaxime i.v, en quatre à six perfusions ou CMI Amoxicilline 0,1 mg/l en administration continue : 300 mg / Kg / j (ou 200 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/l) Neisseria meningitidis CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G 4 à 7j*** CMI Amoxicilline 0,1 mg/l Céfotaxime, 200 mg / Kg / j Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Escherichia coli Haemophilus influenzae Amoxicilline en association à la Gentamicine, 3 à 5 mg / Kg / j en une perfusion i.v. sur 30 minutes pendant les sept premiers jours Amoxicilline Céfotaxime en association à la Gentamicine les deux premiers jours chez le nourrisson de moins de trois mois Céfotaxime **Plutôt dix jours en cas d évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) ***Plutôt quatre jours en cas d évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) (grade C) 21j 14 à 21j 21j 7j L existence de signes encéphalitiques (en particulier temporaux) en plus du syndrome méningé doit faire discuter la méningoencéphalite herpétique et débuter un traitement par Aciclovir : 10 mg/kg toutes les 8 heures. Faire PCR herpès sur LCR. 17

18 CAI / Protocole 25 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 INFECTIONS CUTANEES - Erysipèle non compliqué : 15 jours o 1 intention amoxicilline 1g x 3/j PO ou 2g x 3/ j IV si hospitalisation (jusqu'à apyrexie) ou pénicilline G : 12 à 24 MUI en 4 à 6 prises IV o Si CI : pristinamycine 1g x 3/j ou clindamycine (dalacine) 600 mg x 3/j - Plaies non chirurgicales : si indication d antibiothérapie : durée 7 jours o 1 intention : amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3/j o Si CI : pristinamycine 1g x 3/j ou clindamycine 600 mg x 3/j - Plaies non chirurgicales : suspicion de pasteurellose : durée 10 jours o Doxycycline 200mg/j ou amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3/j - Dermohypodermite bactérienne et fasciite nécrosante : chirurgie urgente o Localisation au niveau des membres/région cervico-faciale : amoxicilline 50mg/kg x 4 IV+ clindamycine 600 mg x 3/j IV o Localisation au niveau abdomen/périnée : Tazocilline 4gx 3/j IV + flagyl 500 mg x 3/j +/- amikacine 15 mg/kg/j o Chez le patient toxicomane : Augmentin + vancomycine 30 mg/kg/j IVSE après charge de 15 mg/kg) + gentamicine 5 mg/kg/j - Cellulite de la face : o Staphylococcie maligne de la face : 1 intention : oxacilline 2g x 6/j jusqu à 3 jours après la guérison Si CI : vancomycine 30 mg/kg/j IVSE après une charge de 15 mg/kg o Origine dentaire : Amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3/j ou métronidazole-spiramycine (birodogyl) 1 cp x 3/j 18

19 CAI / Protocole 11 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES FRACTURES OUVERTES Documents de références : - SFAR Antibioprophylaxie Prise en charges des plaies aux urgences. SFMU Tirésias 1. Antibioprophylaxie en chirurgie osseuse Fracture Cauchoix I : Céfazoline 2g IVL, renouvelé de 1g si durée sup à 4 h. Alternative : vancomycine 15 mg/kg en dose unique sur 60 mn - Fractures ouvertes Cauchoix II : Augmentin 2 g IVL, renouvelé de 1g si durée sup à 2 h puis relayé par 1g x 3 /j PO pendant 48 h. Alternative : dalacine 600mg IVL, renouvelé de 600mg si durée sup à 4 h. puis relayé par dalacine 600mg X 4 pdt 48 h + genta 5mg/kg/j IVL une fois - Fractures ouvertes Cauchoix III (avec fixateurs externes et sans fermeture cutanée) ou Gustillo IIIB ou IIIC ou pris en charge plus de 4 h après le traumatisme ou avec présence d'un corps étranger : Augmentin 2gX3 IV pdt 5 jours +/- genta 5mg/kg/j en fonction du contexte. Alternative : dalacine 600mg X 3 pdt 5 jours +/- gentamycine 5mg/kg/j en fonction du contexte. - Faire des prélèvements bactériologiques systématiques à la fin du premier parage puis au moment du pansement sous AG en salle d'opération. La positivité des résultats doit faire discuter un nettoyage chirurgical associé à une antibiothérapie active sur les germes retrouvés. Classification de CAUCHOIX Type I : ouverture punctiforme ou d une plaie peu étendue, sans décollement ni contusion, dont la suture se fait sans tension Type II : lésion cutanée à risque élevé de nécrose secondaire après suture. Cette nécrose est due soit à : une suture sous tension d une plaie ; des plaies associées à des décollements ou à une contusion appuyée ; des plaies délimitant des lambeaux à vitalité incertaine. Type III : perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture. 19

20 CAI / Protocole 26 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Cholécystites aiguës Angiocholites Amoxicilline-acide clav. 1g x 3/j Sigmoïdite diverticulaire Cholécystites aiguës Angiocholites Péritonites communautaires Cefotaxime 1 à 2 g 3 fois /j ou Ceftriaxone 1 à 2 g 1 x /j + Métronidazole 500 mg x 3/j IV - Signes de gravité : ajouter un aminoside IV pendant 3 jours amiklin mg/kg/j ou genta 5mg/kg/j - Allergie aux Blactamines : Ciflox 500mg x 2 PO ou 400mg x 2 IV + Métronidazole - Infection nosocomiale : Tazocilline 4 g x 3 IV à la place des C3G+ amiklin - Durée de traitement : Cholécystites aiguës Angiocholites Sigmoïdite diverticulaire Péritonites communautaires Péritonites nosocomiales 48 h post opératoire 10 j après la libération des voies biliaires 10 jours 5-8 jours 5-15 jours - Diarrhée aigüe fébrile: après coproculture o 1 intention : ciprofloxacine 500 x 2/j durant 3 jours o Azithromycine 500 mg/j en 1 prise pdt 3 j si absence d amélioration à 48 h (Campylobacter) o Si CI : trimethoprime-sulfaméthoxazole 1 cp x 2/j durant 3 à 5 jours 20

21 - Infection du liquide d ascite : (après prélèvements bactério) o 1 intention : IV : cefotaxime 1g x 4/j 5 jours ou augmentin 1g x 3/j 7 jours o Si CI : ciprofloxacine IV 200 mg x 2/j ou ofloxacine PO 400 mg x 2/j - Infection à clostridium difficile : 10 jours Le traitement ATB responsable doit, si possible, être arrêté, à défaut, modifié Traitement uniquement si diarrhée à CD avec toxine positive Première intention Formes non graves : FLAGYL Métronidazole (flagyl ) 500mg/8h per os 10 jours. Forme grave (ou à risque) ou échec clinique à 4-5 jours de métronidazole : VANCO Vancomycine 125 mg/6h per os 10 jours. Forme très sévère (choc, sepsis sévère, iléus, mégacôlon) : FLAGYL+ VANCO Métronidazole (Flagyl ) 500mg/8h iv. ET Vancomycine 500mg/6h voie entérale (sonde ng, lavements), avis chirurgical. Première récidive Même traitement que le 1er épisode si forme simple. DIFICLIR Fidaxomicine 200mg 2x/j - 10j si FdR de gravité et poursuite d'une antibiothérapie. Récidives multiples Fidaxomicine : 200mg 2x/j-10 jours. Discussion au cas par cas (molécules en atu, greffe de flore fécale...) : avis infectiologique. 21

22 CAI / Protocole 27 Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 NEUTROPENIES FEBRILES Polynucléaires < 1000 / mm3 et température < 38 C Abstention thérapeutique et surveillance au domicile Polynucléaires < 1000 / mm3 et température > 38 C / prise en charge hospitalière : Hémocultures > 1 paire (1 flacon aérobie et un flacon anaérobie) sur la VVC et > 1 paire en périphérie + hémocultures QUANTITATIVES (tube EDTA) ECBU Radio pulmonaire systématique et scanner thoracique en urgence si point d appel Si le site d insertion du cathéter est inflammatoire : écouvillon Prélèvements + biopsies de toute lésion accessible Coprocultures dont recherche de Clostridium difficile si diarrhée Pas de signes de gravité : Ceftriaxone 2 gr IVL/24h ou Cefotaxime 2 gr IVL/8h Si signes de gravité ou neutropénie longue (sup à 8 jours) : - Tazocilline 4g x 3/24h + Gentamicine 5mg / kg / 24h IVL - ou si insuffisance rénale : Ciprofloxacine à adapter à la fonction rénale Facteurs de croissance à discuter - Critères de gravités : Atteinte hémodynamique : choc, hypoxie Foyer clinique infectieux (poumon, périnée, cellulite ) Pic de température > 39 C Troubles neurologiques, confusion Douleurs abdominales, vomissements, diarrhées Infection de cathéter Infiltrat à la radio pulmonaire Bilans hépatique et rénal perturbés - Critères de traitement par Vancomycine dans le traitement initial empirique : Suspicion clinique d infection sévère de cathéter (bactériémie, cellulite) Lésion cutanée type folliculite Colonisation par SAMR Hémoculture positive à cocci G+ avant identification Choc, hypotension, syndrome de détresse respiratoire aiguë Suspicion d'infection à Streptocoque viridans (mucite ou stomatite sévère, irradiation, aracytine) 22

23 CAI / Avis Aminosides Validé : CAI CHPA le 30 juin 2016 LES AMINOSIDES STRATEGIE THERAPEUTIQUE RECOMMANDEE AU CHPA : Traitement court de 2-3 jours (toujours 5 jours) En 1 injection par jour de 30 minutes - Activité concentration-dépendante : bactéricidie d'autant plus importante que taux élevés - Vitesse de bactéricidie - Effet post-antibiotique : persistance d'un effet bactéricide à des concentrations < CMI SPECTRE D ACTIVITE ANTIBACTERIENNE : Habituellement sensibles : bacilles à gram - (entérobactéries ), les SAMS, les cocci gram - Inconstamment sensibles : Pseudomonas, Acinetobacter, BLSE Inactifs sur : les anaérobies, les intracellulaires, les staphylocoques méti-résistants, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, les méningocoques, les streptocoques dont pneumocoque, les entérocoques qui présentent un bas niveau de résistance naturelle (utilisation possible chez les streptocoques et entérocoques en association avec une béta-lactamine) INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Dans la majorité des cas, les aminosides sont indiqués seulement en début de traitement et pour une durée de 2-3 jours le plus souvent et toujours 5 jours. - chocs septiques non documentés - traitements probabilistes des infections à risque (nosocomiales tardives, sur corps étranger) - patients à risque (immunodéprimés en sepsis sévère, nouveau-nés, mucoviscidose) ; - certaines infections urinaires - infections documentées ou suspectées à Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Entérobactéries sécrétrices d une céphalosporinase (Serratia Enterobacter. Citrobacter) - certaines infections à entérocoques ou à streptocoques viridans et du groupe B - endocardites infectieuses à coques à Gram positif et à Bartonella spp. (Protocole spécifique) - listérioses et méningites à Listeria monocytogenes. En cas d'infections à cocci +: préférer la gentamicine ou nétilmicine En cas d'infection à Pseudomonas: préférer la tobramycine ou l amikacine En cas d'infections à BGN ou chez le neutropénique: préférer l'amikacine POSOLOGIE : gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour ; nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour ; amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour. MISE EN GARDE ET PRECAUTIONS D EMPLOI : 23

24 La survenue de toxicités rénale et auditive augmentent pour les durées de traitement supérieures à 5-7 jours, même chez le sujet sain et sont majorés chez l insuffisant rénal. Limiter les médicaments néphrotoxiques associés (diurétiques de l anse, amphotéricine B, ciclosporine, cisplatine, etc ) et les injections de produits de contraste iodés. Contre-indications : Grossesse, allaitement, allergie aminosides et sulfites, surdité, myasthénie. DOSAGES des MOLECULES: 1. La concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité (dosage 30 min après la fin de la perfusion). En cas de traitement à 3 jours, aucun dosage n est nécessaire Nécessaire uniquement si la durée de traitement est > 5 jours (dosage à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas d insuffisance rénale. Ce dosage doit être répété 2 fois par semaine et s accompagner d une surveillance de la fonction rénale. Des taux résiduels supérieurs nécessitent d espacer les injections. 2. Le pic plasmatique (Cmax) évalue l efficacité. Conseillé après la 1re injection chez tous les patients sévères, Des pics plasmatiques inférieurs aux objectifs attendus doivent entraîner une augmentation de la posologie de l injection suivante 3. L insuffisance rénale rend absolument nécessaire des adaptations: -La posologie de la première injection est identique à celle du sujet avec une fonction rénale normale, quel que soit le degré d insuffisance rénale -Aucune réinjection n est effectuée tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité. -Si le résultat du dosage du résiduel, généralement réalisé à la 24ème heure, est supérieur au seuil de toxicité, il est nécessaire de le répéter 24 heures plus tard. - Chez les patients en hémodialyse intermittente et en dialyse péritonéale, l injection est traditionnellement réalisée après la séance. S il est décidé de faire plusieurs injections, toutes les réinjections sont faites avec la même posologie que celle de la 1ère injection (sauf si un dosage du pic montre la nécessité d une adaptation de la posologie unitaire). Référence : bon usage des aminosides AFSSAPS

25 BIBLIOGRAPHIE - AFSSAPS SPILF - SFP, recommandations de bonne pratique, «antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant», novembre AFSSAPS, mise au point, «traitement antibiotique de la légionellose chez l adulte», juin AFSSAPS SPILF SPLF, mise au point, «antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte, pneumonie aiguë communautaire, exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive», juillet AFSSAPS 2011 : reco aminosides - SPILF, Infections urinaires communautaires 2014 et nosocomiale SPILF méningite aigue bactériennes communautaires», novembre SFAR, mise au point, «Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant», revue Réanimation, Elsevier Masson, novembre SFMU, «Prise en charge des plaies aux Urgences», décembre SPILF, SFD, «érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge», SFAR «prise en charge des péritonites communautaires», juin ESC : Guidelines for the management of infective endocarditis - Infections DIVLD: GPIC Guidelines IDSA 2012 SITES INTERNET : - Adaptation posologique chez l insuffisant rénal : GPR - Agents tératogènes chez la femme enceinte: - Société de Pathologie Infectieuses de Langue Française : toutes les conférences de consensus en antibiothérapie - Ministère de la santé, antibiotiques : www. plan-antibiotiques.sante.gouv.fr - ANSM (ex-afssaps) : AMM des antibiotiques, surveillance des effets indésirables : 25

26 MODALITES DE RECONSTITUTION ET D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES AU CHPA Le guide complet est disponible à la pharmacie ANTIBIOTIQUES (dénomination + voies d'administration) AMIKLIN 500mg Amikacine Perfusion stricte si > ou = 1g Sinon possible SC, IM, intra-rachidienne Pas d'ivd AUGMENTIN 1g et 2g Amoxicilline/acide clavulaniq Voie IV stricte (IVD lente ou perfusion) Pas D'IM BACTRIM 400mg Cotrimoxazole Perfusion RECONSTITUTION 500mg avec 4mL EPPI La solution reconstituée peut être légèrement jaune 1g et 2g avec 10mL EPPI La solution reconstituée peut être rosée virant au jaune pâle Prêt à l'emploi Ne pas injecter en cas de solution trouble DILUTION - Jusqu'à 500mg : dans 100mL G5% ou NaCl 0,9% - Si > 500mg : dans 250mL G5% ou NaCl 0,9% en 30mn à 60mn - PSE : qsp 48mL NaCl 0,9% - 1g en IVD lente, à reconstituer avec 20mL d EPPI et prélever en 3mn - Perfusion : 1g dans 50mL NaCl 0,9% et 2g dans 100mL en 30mn JAMAIS DE G5% Respecter strictement la concentration finale de 3,2 mg/ml ou 1,6mg/mL en 60 à 90mn 26

27 CIFLOX 200mg et 400mg Ciprofloxacine Perfusion Prêt à l'emploi - Perfusion 200mg en 30mn - Perfusion 400mg en 60mn CLAFORAN 1g et 2g Céfotaxime IM, IVL, perfusion CLAMOXYL 1g et 2g Amoxicilline Voie Iv stricte (IVD lente ou perfusion). Pas D'IM CLAVENTIN 3g Ticarcilline + acide clavulanique IVL, perfusion DALACINE 600mg Clindamycine Perfusion, IM si dose < 600mg JAMAIS EN IVD 1g et 2g avec 10mL EPPI 1g et 2g avec 10mL EPPI La solution peut prendre une légère coloration rosée transitoire qui vire au jaune pâle, ou une faible opalescence 3g avec 13mL EPPI Prêt à l'emploi - 1g et 2g dans 50mL G5% en 20 à 60mn - IVL en 10mn - 1g et 2g dans 100mL NaCl 0,9% en 30 à 60mn - IVL en 3 à 5mn - 3g dans 100mL NaCl 0,9% en 20 à 30mn - IVL en 3 à 5mn - 300mg et 600mg dans 50mL NaCl 0,9% ou G5% - 900mg dans 100mL NaCl 0,9% ou G5% en 20 à 45 mn 27

28 ERYTHROCINE 1g Erythromycine Perfusion Jamais en IVD 1g avec 20mL EPPI - 500mg dans 100mL NaCl 0,9% en 60mn - >500mg dans 250mL NaCl 0,9% en 60mn FLAGYL Métronidazole FORTUM 1g et 2g Ceftazidime IM, IVL, perfusion GENTALLINE 10, 40, 80, 160mg Gentamicine Perfusion, IM OFLOCET 200mg Ofloxacine Perfusion IV Pas d'ivd ou d'im Prêt à l'emploi 1g et 2g avec 10mL EPPI Prêt à l'emploi Prêt à l'emploi Prêt à l'emploi Perfusion IV en 30 à 60mn - 1g et 2g dans 50mL NaCl 0,9% (possible dans G5%) en 20mn - IVL en 3 à 5mn Respecter une concentration finale < ou = à 1mg/mL dans NaCl 0,9% en 30mn Prêt à l'emploi Perfusion IV en 30mn 28

29 ORBENINE / BRISTOPEN 1g Cloxacilline / Oxacilline Perfusion, IM 1g avec 5mL EPPI - 1g dans 50mL NaCl 0,9% en 60mn - 2g dans 100mL NaCl 0,9% en 60mn RIFADINE 600mg Rifampicine Perfusion IVD contre-indiquée 600 mg avec 10mL EPPI Respecter une concentration finale < 6mg/mL. En général dans 250mL G5% (NaCl 0,9% possible si diabète) en 90mn ROCEPHINE 1g et 2g Ceftriaxone IM, IVD, perfusion 1g avec 9,6mL EPPI 2g avec 10mL EPPI Solution reconstituée jaune pâle à jaune ambré - 1g et 2g dans 50mL NaCl 0,9 % en 15 à 30mn - IVL en 3 à 5mn ROVAMYCINE 1,5 MUI Spiramycine 1,5 MUI avec 4 ml EPPI Dans 100 à 250mL Nacl 0,9% débit 100mL/h Perfusion IV uniquement TAVANIC 500mg Lévofloxacine Perfusion Prêt à l'emploi Prêt à l'emploi Perfusion 500mg >1h 29

30 TAZOCILLINE 4g Pipéracilline + Tazobactam 4g avec 20mL EPPI 4g dans 100mL NaCl 0,9% en 15 à 30mn perfusion TIENAM 500mg Imipénem + Cilastatine Perfusion 500mg avec 20mL EPPI La dissolution nécessite une agitation vigoureuse. La coloration de la suspension va de blanc à légèrement coloré Respecter strictement une concentration finale de 5mg/mL en 30 à 60mn - 500mg dans 100mL NaCl 0,9% - 1g dans 200mL NaCl 0,9% VANCOMYCINE 500mg Perfusion IV VIBRAVEINEUSE 100mg Doxycycline Perfusion IV 500mg avec 10mL EPPI - Perfusion : dans 250mL NaCl 0,9% >1h - SE : compléter à 48mL NaCl 0,9% Prêt à l'emploi Ne pas administrer si brunissement de la solution Perfusion dans 250 à 500mL Nacl 0,9% ou G5% en 60mn Protection de la lumière pendant l'administration ZOVIRAX 500mg Aciclovir Perfusion IV 500mg avec 10mL EPPI Ne pas administrer en cas de trouble ou de cristallisation Respecter une concentration finale maximale de 5mg/mL - jusqu'à 500mg dans 100Ml NaCl 0,9% >1h - > 500mg dans 250mL NaCl 0,9% >1h 30

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32 SOMMAIRE - Infections ORL. p. 2 - Infections respiratoires. p. 3 - Légionellose. p. 4 - Mal perforant plantaire p. 5 - Infections urinaires. p. 6 - Traitement des infections sur dispositifs intraveineux de longue durée (DIVLD) p Endocardite.. p Méningite bactérienne. p Infections cutanées. p Traitement antibiotique des fractures ouvertes. p Infections intra-abdominales p Neutropénies fébriles p Aminosides p Bibliographie p Modalités de reconstitution et d utilisation des antibiotiques injectables au CHPA. p