La Scintigraphie. Nodule Froid. Commentaires

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1 La Scintigraphie L'exploration du nodule stratigraphique classe Ti-rads 3 est qualifié de froid car non fixant à la scintigraphie. la scintigraphie thyroïdienne est recommandée, en première intention, en cas d hyperthyroïdie biologiquement avérée ou subclinique à la recherche d'un nodule autonomisé. Elle est le seul examen capable d affirmer le caractère fonctionnel du nodule, de préciser si le nodule hyperfonctionnel est partiellement ou complètement extinctif vis à vis du reste du parenchyme. Nodule Froid Commentaires La place de scintigraphie thyroïdienne s est réduite au cours des dernières années car ses performances sont inférieures à celles des évaluations, échographiques et cytologiques pour le diagnostic de malignité. Mais La scintigraphie est cependant la seule technique donnant une image fonctionnelle de la thyroïde et permettant la détection de foyers d autonomisation. Elle conserve donc une indication, notamment dans la recherche des atteintes nodulaires toxiques et prétoxiques. La scintigraphie permet de différencier les nodules hyperfonctionnels (chauds) ou hypofonctionnels (froids) ou indéterminés (isofixants). Les nodules chauds correspondent très rarement à des lésions malignes (il existe des nodules chauds neoplasiques), alors que 3 à 15 % des nodules froids ou indéterminés sont malins. Elle permet de diagnostiquer une autonomisation qui s accompagnera, en général, d une hyperthyroïdie avérée ou subclinique et peut permettre de prioriser les nodules à ponctionner. Dans les régions ou l apport iodé n est pas optimal, la TSH peut rester normale alors que des foyers d autonomie sont

2 présents, en raison du faible taux de prolifération des cellules thyroïdiennes et de synthèse des hormones thyroïdiennes dans une glande déplétée en iode. Les foyers autonomes microscopiques des goitres euthyroïdiens, carencés en iode, qui ont acquis des mutations activatrices du récepteur de TSH, sont à risque d évolution vers l hyperthyroïdie Comment se déroule la scintigraphie Une scintigraphie à l iode 123 explore les 2 premières étapes du métabolisme thyroïdien de l iode : captage et organification. Une scintigraphie au technétium n explore que le captage. Bien que plus coûteuses et plus irradiantes, les scintigraphies à l iode sont préférées à celles au technétium, car elles explorent la réalité du métabolisme de l iodure, substrat normal de la synthèse des hormones thyroïdiennes. La scintigraphie se réalise au moins trois heures après administration (injection IV ou ingestion) d iode 123 (environ 0,1 MBq/kg), à l aide d une gamma-caméra munie d un collimateur sténopé. Le patient est immobile (mais peut respirer et déglutir), en décubitus dorsal, le cou en hyperextension. Le cartilage thyroïde, la fourchette sternale et toute anomalie palpable doivent être localisés sur le cliché par le médecin isotopiste à l aide d une petite source radioactive. Le plus souvent, plusieurs clichés sont réalisés sous diverses incidences ou pour couvrir un champ plus vaste (région sous- maxillaire, partie haute du thorax). L examen dure environ 15 mn. D autres isotopes ou radiopharmaceutiques peuvent être utilisés dans des indications plus restreintes Le technetium 99 : 99mTc. Est capté par la thyroïde de façon analogue à l iode, mais n est pas organifié. Avantages par rapport à l iode 123 : beaucoup moins cher, toujours disponible, réalisation de l image au bout de 20 à 30 mn. Inconvénients : moins spécifique (des nodules cancéreux peuvent ne pas apparaître froids), bruit de fond plus important, visualisation des glandes salivaires et de l estomac et parfois de l œsophage, donc peu utilisable pour rechercher du tissu plongeant ou ectopique. A n utiliser que si l on ne dispose pas d I123 pour le bilan étiologique des dysthyroïdies. En cas de surcharge iodée, le 99Tc ne donne pas de meilleurs résultats que l iode 123. L iode 131 : agressif et donc réservé au traitement et au suivi des cancers thyroïdiens (non médullaires) et au traitement des hyperthyroïdies (adénome

3 toxique ou maladie de Basedow). Le balayage à l iode 131 fait partie du protocole de surveillance des cancers après thyroïdectomie totale. Ces trois isotopes sont disponibles dans la quasi totalité des centres de médecine nucléaire. Contre-indication : Outre la grossesse, la seule contrindication (relative) de la scintigraphie thyroïdienne (classique) est la surcharge iodée récente (amiodarone et médicaments iodés, produits de contraste iodés) qui entraîne une très faible fixation de l isotope par la glande. L allergie à l iode n est PAS une contrindication de la scintigraphie à l iode 123, la quantité pondérale d iode administrée étant négligeable. Scintigraphie Maladie de basedow Hypersécrétion autonome focale (nodule autonome) toxique Hypersécrétion autonomes multifocales et diffuses Hyperthyroïdie iatrogène Thyroïdite de de quervain Hyperfixation homogène et diffuse une hyperfixation localisée avec extinction du parenchyme restant. une fixation hétérogène où coexistent des zones hyper- et hypofonctionnelles. Fixation faible ou nulle Adénome toxique : nodule chaud extinctif, dont le centre est souvent froid, correspondant à une nécrose Goitre multinodulaire : plusieurs zones chaudes extinctives ;

4 Classification scintigraphique des grandes variétés d hyperthyroïdie En physiologie, la diminution de la TSH entraîne un effondrement parallèle du captage de l iode. Lorsque la fixation (123I) est élevée alors que la TSH est basse (fixation inadaptée), il peut s agir d une maladie de Basedow (A) due à un auto-anticorps stimulant le récepteur de la TSH (activation diffuse et intense) ou d une mutation auto-activatrice du même récepteur (B), caractérisant l hypersécrétion autonome (contraste focal, diffus ou mixte dans ce cas). Dans les atteintes lésionnelles ou iatrogènes (hormones thyroïdiennes et agonistes), la fixation est basse de façon adaptée à la diminution de la TSH et à l atteinte tissulaire éventuelle (thyroïdites). Scintigraphie à l iode 123 l IODE 123 est actuellement l isotope de référence. La scintigraphie de l hyperthyroïdie doit être réalisée avec l 123I (10 MBq), qui permet seul une quantification informative de l image. C est un examen très faiblement irradiant, très reproductible et considéré par beaucoup comme le test de référence pour le typage des hyperthyroïdies. il est bien moins agressif que l iode 131, ce qui

5 permet l administration d activités plus fortes et donc une meilleure visualisation des détails. Le captage de l iode dépend du taux de la TSH et de l intégrité du parenchyme glandulaire. En présence d une TSH nulle, la fixation physiologique est < 2 %. Dans le domaine des valeurs basses (< 0,6 mu/l), on montre qu en moyenne 0,1 mu/l de TSH crée 1 à 2 % de fixation physiologique 1 Hyperfixation homogène et diffuse dans la maladie de basedow Scintigraphie typique d une maladie de Basedow montrant un goitre (volume > 20 ml) de contraste diffus et homogène avec une hyperfixation intense inadaptée à la TSH (43,5 % à 120 en 123I La scintigraphie (à l iode 123) de la maladie de Basedow montre souvent un goitre et constamment une activation diffuse des vésicules par les TSI. La fixation précoce est très élevée, en moyenne de 30 % à 120 (123I). Le contraste est homogène dans les formes hyperplasiques simples mais hétérogène une fois sur deux, signant une atteinte mixte par intrication à une maladie de Hashimoto

6 Scintigraphie d une variété mixte maladie de Basedow-Hashimoto montrant un contraste diffus mais hétérogène (plages de thyroïdite) et une hyperfixation modérée, mais inadaptée. Variété mixte maladie de Basedow-maladie de Haschimoto (notez la forte asymétrie du contraste interlobaire) avec nodule isthmique hypocontrasté Maladie de Basedow faiblement active (fixation inadaptée mais modérément élevée) associée à un nodule autonome médiolobaire droit (en hypercontraste) : syndrome de Marine Lenhart

7 2 Scintigraphie des hypersécrétions autonomes Nodule toxique gauche avec TSH normale Nodule thyroïdien apical gauche hypercontrasté (chaud) à TSH normale (1,87mU/L) Même patient après administration courte de lt3 effondrant la TSH à 0,03 mu/l : seul le nodule demeure visible, prouvant la nature autonome ou non freinable de l hypersécrétion

8 Petit goitre avec deux nodules autonomes faiblement sécrétant, expliquant un taux de TSH normal en dépit de leur taille (apex droit : 15 mm, base gauche : 28 mm) Petit goitre multinodulaire avec une fixation modérée mais inadaptée à la TSH faisant suspecter une hypersécrétion. Même patient après prescription de lt3 montrant la persistance d une fixation inadaptée (TSH : 0,02 mu/l) : hypersécrétion autonome essentiellement diffuse et focale droite (nodule de 10 mm) avec nodule «froid» gauche (cytologie requise).

9 Goitre multinodulaire toxique composé d au moins 8 nodules autonomes (autonomie multifocale); notez la fixation modérée (13,8 %) mais inadaptée à la TSH [C1] : hypersécrétion autonome diffuse (TSI < 0) et focale droite sur thyroïde de volume normal ; le nodule autonome a une échostructure mixte [C2] et une vascularisation périphérique (type 2). [D1] : goitre hétéronodulaire toxique; notez que les deux formations nodulaires principales sont hypocontrastées : l hyperthyroïdie vient surtout du parenchyme extranodulaire

10 [E1]: hyperthyroïdie (TSI < 0) à échographie normale, sans hypervascularisation. [E2] : hyperthyroïdie autonome diffuse en scintigraphie ; l image pourrait être celle d une MB mais la fixation est modérée (13,6 %, inadaptée Scintigraphie blanche Elle correspond à 3 causes possibles: thyroïdite subaiguë de De Quervain (associée à une douleur et une vitesse de sédimentation élevée),hyperthyroïdie induite par l iode (confirmée par l interrogatoire et une iodurie élevée),thyrotoxicose factice par prise plus ou moins clandestine d hormones thyroïdiennes (révélée par le contexte, l interrogatoire et une thyroglobuline abaissée). Indications de la scintigraphie 1 la scintigraphie thyroïdienne est recommandée, en première intention, en cas d hyperthyroïdie biologiquement avérée ou sub-clinique. La scintigraphie thyroïdienne est d un apport irremplaçable pour le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies et indispensable à la prise en charge thérapeutique. Mais il est parfois possible de s en passer : une hyperthyroïdie survenant chez une personne jeune, associée à des signes d ophtalmopathie basedowienne, un aspect échographique et d écho-doppler caractéristiques et une élévation significative des anticorps anti-récepteur de la TSH est toujours une maladie de Basedow. Dans ce cas, la scintigraphie n apporte rien, ni au diagnostic ni à la stratégie thérapeutique. Dans les autres cas, la scintigraphie est la clé du

11 diagnostic étiologique, montrant des aspects caractéristiques pour chaque pathologie (v. figure) : maladie de Basedow, fixation élevée et homogène adénome toxique, nodule chaud extinctif dont le centre est souvent froid, correspondant à une nécrose goitre multinodulaire toxique, plusieurs zones chaudes extinctives goitre multinodulaire basedowifié, fixation élevée hétérogène avec des zones plus chaudes et parfois des zones froides (mais le parenchyme est bien visible en dehors de nodules) Si scintigraphie blanche, 3 causes possibles: thyroïdite subaiguë de De Quervain (associée à une douleur et une vitesse de sédimentation élevée), hyperthyroïdie induite par l iode (confirmée par l interrogatoire et une iodurie élevée), thyrotoxicose factice par prise plus ou moins clandestine d hormones thyroïdiennes (révélée par le contexte, l interrogatoire et une thyroglobuline abaissée). 2 la scintigraphie thyroïdienne peut être utile en deuxième intention dans les goitres multinodulaires (nodules > 10 mm), quel que soit le taux de TSH, lorsque les conditions anatomiques (développement sub-sternal prédominant) ne permettent pas une analyse précise de l ensemble de la glande en échographie, ou que les nodules identifiés en échographie ne sont pas accessibles à la cytoponction 3 elle peut se discuter au cas par cas dans les situations suivantes où l identification du caractère hyperfixant d un nodule aura un impact sur la prise en charge : lorsqu il existe une contre-indication à la ponction (altération de l hémostase), lorsqu un geste chirurgical est envisagé en raison d une cytologie ininterprétable sur plusieurs prélèvements successifs, ou de classe intermédiaire (lésion vésiculaire de signification indéterminée), ou en cas d augmentation régulière de volume d un nodule à cytologie négative, lorsque la vascularisation en écho-doppler est suggestive d un nodule fonctionnel, lorsque la TSH est régulièrement proche de la limite inférieure de la normale, pour éliminer un adénome ou une thyroıde multinodulaire pré-toxique. 4 En général, la scintigraphie thyroïdienne n a aucun intérêt pour le diagnostic positif, les indications thérapeutiques ou la surveillance des hypothyroïdies. 5 La scintigraphie est pratiquement abandonnée pour l exploration et la surveillance des nodules thyroïdiens, au bénéfice de l échographie et de la ponction cytologique