Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation Sémiologie élémentaire

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1 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire 02/10/2015 NAVARRE Noémie L3 CR : MAROZAVA Eugénie Appareil Locomoteur C.Chagnaud 14 pages Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation Sémiologie élémentaire Plan A. Sémiologie analytique I. Interligne articulaire II. Os sous-chondral III. Zone marginale IV. Enthese V. Capsule articulaire B. Sémiologie synthétique I. Arthrose II. Arthrite A. Sémiologie analytique I. Interligne articulaire II. Os sous-chondral III. Zone marginale IV. Enthèse V. Capsule articulaire B. Sémiologie synthétique I. Arthrose II. Arthrite 1/14

2 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire A. Sémiologie analytique Les structures anatomiques qui sont impliquees dans une articulation sont : Les os articules les uns avec les autres par differents moyens Les epiphyses recouvertes de cartilage hyalin Les fibrocartilages (menisques, disques, labrum...) Le liquide articulaire de tres faible volume a l'etat physiologique La membrane synoviale recouverte par la capsule La capsule qui peut être renforcée par des ligaments Les enthèses qui sont des zones d'insertion de la capsule dans l'os (insertions aussi possible sur des ligaments et tendons) Les parties molles peri-articulaires reposent sur des structures musculaires ou de la graisse. Sur le plan radiographique: on ne fait pas la distinction entre le cartilage, le fibro-cartilage, le liquide articulaire, la membrane synoviale ou la capsule qui se comportent comme de l'eau vis à vis des rayons X donc il y aura une plage de tonalité hydrique. Les parties molles, si elles sont représentées par de la graisse, vont apparaître sous la forme d'une plage de tonalité graisseuse qui est donc intermédiaire entre la tonalité hydrique et la tonalité aérique. I. Interligne articulaire C'est le reflet de l'epaisseur des cartilages. Elle peut subir de nombreuses alterations : a. Pincement de l'interligne C'est la diminution de l'epaisseur des cartilages. On peut avoir des anomalies cartilagineuses peu profondes et peu étendues avec un interligne qui paraît normal car il suffit qu'il y ait encore des zones de contact avec une distance normale pour que l'interligne soit conservé. Ce n'est pas parce que l'interligne articulaire est normale que le cartilage est normal mais si l'interligne est pincé alors le cartilage sera altéré. 2/14

3 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire Arthrose du genou modérée à gauche avec un pincement de l'interligne fémoro-tibiale interne. Le compartiment externe, lui, est normal. Arthrose beaucoup plus évoluée sur la radio de droite, situation os sur os, il n'y a plus de cartilage mais des abrasions osseuses. Pincement des deux interlignes articulaires. L'interligne articulaire coxo-femoral gauche est normal par contre il y a un pincement de l'interligne articulaire droit donc il y a forcément une lésion cartilagineuse à cet endroit. b. Élargissement de l'interligne C'est une situation beaucoup plus rare. Plusieurs situations presentent ce phenomene : L'acromegalie : secretion inappropriee d'hormone de croissance chez un sujet adulte (liee a un adenome de la glande hypophyse qui va secreter de l'hormone de croissance) qui provoque un epaississement des cartilages et donc un epaississement de l'interligne articulaire. Un corps «etranger» (ou plutôt un corps produit dans l'articulation donc un corps libéré) peut s'interposer entre les cartilages et va les eloigner l'un de l'autre. Un epanchement articulaire tres abondant peut entraîner un elargissement de l'interligne articulaire. Cela va repousser une surface articulaire par rapport à l'autre et ça ne se voit que dans des articulations qui ont des capsules tres laches (jamais sur la hanche chez l'adulte, contrairement a l'epaule). La subluxation : pseudo élargissement de l'interligne articulaire. On voit l'articulation de l'épaule avec à sa partie supérieure un épanchement articulaire extrêmement abondant dans l'épaule ce qui va pousser la tête vers le bas et provoquer un élargissement de l'interligne surtout à sa partie supérieure. 3/14

4 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire c. Disparition de l'interligne C'est une disparition par fusion des pieces osseuses. On a alors une continuité entre les deux surfaces articulaires (continuité osseuse). Cela peut se rencontrer dans plusieurs situations : L'ankylose : fusion d'une articulation d'origine pathologique qui est acquise L'arthrodese : fusion volontaire, artificielle (chirurgie) des deux surfaces osseuses La synostose : defaut congenital de segmentation de deux pieces osseuses (par exemple le lunatum et le triquetrum du carpe peuvent former un seul os) C'est une coupe de scanner qui passe par les articulations sacroiliaques: les articulations n'existent plus: il y a une continuité entre l'os iliaque-sacrum-os iliaque. C'est la conséquence à long terme d'un rhumatisme inflammatoire qui est la spondylarthrite ankylosante: l'articulation était très inflammatoire puis il y a eu une destruction de toutes les structures articulaires, et à terme le tissu de remplacement s'est ossifié donnant un os au lieu de trois. d. Calcifications lineaires ou punctiformes de l'interligne articulaire Elles font partie des anomalies de densité. On parle de «chondrocalcinose». Ceci peut se voir dans plusieurs affections, notamment dans : La chondrocalcinose articulaire L'hemochromatose : maladie hepatique (surcharge en fer) L'ochronose : maladie métabolique avec troubles enzymatiques (=manifestations ostéo-articulaires de l'alcaptonurie) 4/14

5 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire Radiologiquement, les cartilages hyalins incrustes de calcium apparaissent en blanc : ca peut se traduire par un lisere doublant la face sous-chondrale, une fine ponctuation dense. La calcification se retrouve aussi au niveau des fibro-cartilages et des capsules articulaires. II. Os sous-chondral C'est une fine couche d'os cortical qui recouvre l'épiphyse et qui est recouverte par le cartilage hyalin. La plaque cartilagineuse elle-même puis l'os spongieux peuvent être pathologiques. a. Premier type d'anomalie : Condensation sous-chondrale Elle correspond a une «sclerose» ou «osteosclerose» sous-chondrale. Cela traduit generalement une reaction osteogenique a une agression lente de l'articulation, le plus souvent d'origine mecanique. C'est ce qu'on rencontre très généralement dans l'arthrose (on a une condensation c'est-à-dire un épaississement de l'os souschondral et une densification de l'os spongieux sous jacent). Cette articulation sacro-iliaque montre une bande de condensation très épaisse traduisant une maladie inflammatoire : c'est un des signes des sacro iliites et aussi de la spondilarthrite akylosante. b. Deuxieme anomalie : Demineralisation sous-chondrale Elle peut interesser juste la plaque corticale sous-chondrale, mais elle peut aussi s'etendre au-dela, on parlera 5/14

6 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire alors de demineralisation epiphysaire. Il a deux grandes causes : L'hypervascularisation loco-régionale L'immobilisation d'une articulation et sa mise en decharge (a cause de la douleur) : des qu'on arrete d'exercer des contraintes sur les structures osseuses, elles ont tendance a se demineraliser. Déminéralisation en bande des régions épiphysaires de toutes les structures osseuses du carpe et de la base des métacarpiens : Rhumatisme inflammatoire, polyarthrite rhumatoïde (hypervascularisation). c. Troisieme anomalie : Osteolyse focale ou Geodes sous-chondrales Le terme de «géodes» est plutôt réservé à l'arthrose. Mais ce sont des petites lacunes osteolytiques (de tailles variables) au niveau de l'os sous-chondral avec des limites nettes et condensees par un lisere de condensation. Elles ne paraissent pas ouvertes sur la cavite articulaire en cliche radio (mais elles le sont toujours par un tout petit conduit qu'on ne voit pas sur les clichés radiographiques, dans lequel circule le liquide articulaire). En pratique ce sont de fines fissures ouvertes et profondes par lesquelles le liquide articulaire, sous pression, rentre dans l'os et l'erode, formant de petites cavites. Elles sont le signe d'une pathologie arthrosique assez évoluée d.quatrieme anomalie : Érosions sous-chondrales Ce sont des petites zones de déminéralisation mais cette fois-ci elles sont largement ouvertes de facon visible dans l'interligne articulaire. Leurs limites sont tres variees : floues (evolution rapide, processus agressif), nettes et/ou condensees (evolution lente ou en phase de cicatrisation) en fonction de la pathologie et son evolution. 6/14

7 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire Articulation inter-phalangienne : érosion profonde de l'os dans la cavité articulaire. e. Cinquieme anomalie : Decroche cortical de l'os sous-chondral Pseudo élargissement de l'interligne uniquement dans un petit secteur. C'est généralement lié à une fracture, une impaction d'une partie de l'os sous-chondral. Il s'agit d'une fracture d'impaction de la tete humerale. f. Sixieme anomalie : Impaction de l'os sous-chondral, meplat Celle-ci intéresse la totalité de l'os. Elle peux avoir une origine traumatique ou bien artificielle en créant un pseudo élargissement à certains endroits de l'interligne articulaire. Chez ce patient, la hanche droite (a gauche) est normale. De l'autre co te, si on suit le contour de l'os sous-chondral de la tête fémorale, il y a un méplat pathologique. Ceci est lié à une fracture qui a eu lieu sur un os qui était pathologique (un secteur de la tête fémorale est anormalement dense) c'est-à-dire qu'un fragment d'os est mort = ostéo-nécrose aseptique de la tête fémorale. Il n'y a plus de vascularisation ce qui entraîne une perte des propriétés mécaniques. 7/14

8 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire III. Zone marginale C'est la zone la plus périphérique de la surface articulaire. Le cartilage s'arrête, on n'a pas encore la capsule donc c'est une zone de l'os qui est au contact de la membrane synoviale : «zone nue» de l'os épiphysaire. Il peut s'y produire des érosions liées à des pathologies de la synoviale : elle va se tuméfier et devenir agressive pour cette zone nue de l'os intra-articulaire. a. Érosion marginale Si il y a un processus agressif très inflammatoire, on assiste à des érosions dont les limites sont floues : érosions marginales (en périphérie, là où il n'y a plus de cartilage mais que du contact avec la membrane synoviale) Si le processus est beaucoup moins agressif ou qu'il ne l'est plus (car guérit) alors on a des érosions aux limites condensées. À droite, au niveau du genou, on voit des encoches très périphériques du plateau tibial (la membrane synoviale, au niveau d'un genou, remonte très haut sur le fémur par contre elle vient s'insérer au ras du plateau sur le tibia) À gauche, les articulations metatarso-phalangiennes sont aussi marginales. b. Osteophytes Ce sont des productions osseuses en marge de la surface articulaire et surviennent au niveau des zones non contraintes de la cavité articulaire. Elles sont particulières à l'arthrose (maladie degenerative du cartilage). De manière paradoxale, au niveau des zones où le cartilage n'est pas soumis à des contraintes, il a tendance à s'épaissir et va s'ossifier à sa phase profonde. Ce sont ces productions osseuses qui radiologiquement vont donner l'aspect d'ostéophytes. 8/14

9 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire Coxarthrose : au niveau de la marge articulaire, il y a une énorme formation osseuse. Au niveau du rachis on voit des osteophytes intersomatiques (dits «becs de perroquet»). IV. Enthese C'est le site le plus périphérique de l'articulation et la zone d'insertion de la capsule. On peut la trouver aussi au niveau des insertions des ligaments et des tendons. a. Érosions de l'enthese Elles surviennent essentiellement dans les maladies inflammatoires (victime principale de la spondylarthrite ankylosante). Elles sont beaucoup plus rares dans des pathologies d'ordre mécanique (et sont encore plus marginales qui les érosions marginales). Un rachis de spondylarthrite ankylosante : le signal en T2 est anormal (trop blanc). Cela correspond à deux zones d'enthèse qui sont : l'insertion de l'annulus du disque sur le plateau à sa périphérie (enthèse horizontale) et une autre (verticale) qui est la zone d'insertion du ligament commun vertical antérieur. La vertèbre L5 est normalement concave vers l'avant mais les érosions ont entamé son tiers inférieur. La spondylarthrite ankylosante associe des phénomènes de condensation et d'érosion. Pour le coude, au niveau de l'olécrane s'insère le tendon tricipital. Ici il y a une érosion de l'enthèse de ce tendon. 9/14

10 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire b. Enthesophytes C'est le phenomene inverse de l'erosion : c'est une production osseuse. On parle de syndesmophytes s'ils sont situes au niveau des entheses capsulaires ou au niveau du rachis : ce sont des ponts osseux complets qui suivent le trajet de la capsule. Alors que les enthesophytes sont des éperons osseux qui naissent de l'enthèse et qui suivent les premiers millimètres du trajet du tendon, de la capsule ou du ligament. Syndesmophytes (a gauche) : pont osseux complet d'enthese a enthese. Enthesophytes (a droite) : enthèse tendineuse où il y a de l'os en plus c'est-à-dire un éperon qui part de l'enthèse et qui colonise les derniers millimètres du tendon. V. Cavite articulaire a. Épanchement articulaire Radiologiquement, on le voit car il va refouler la graisse extrasynoviale mais on ne voit pas la cavite articulaire lorsqu'elle est saine. Chez l'adulte, en radiographie, il n'y a que trois articulations ou cet epanchement se voit correctement (avec des clichés parfaitement de profil): Le genou Le coude La cheville On aura une plage de tonalite hydrique qui refoule une plage de tonalite graisseuse (qui normalement vient au contact des structures osseuses et articulaires). La presence d'un epanchement articulaire chez un patient traumatise est une hemarthrose et qui dit hemarthrose dit fracture articulaire. 10/14

11 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire Au niveau du coude on voit un epanchement articulaire avec fracture de l'olecrane : 1 est un schema d'un cliche radiographique du coude normal : il y a à la face antérieure de la palette générale, une petite plage triangulaire légèrement concave en avant dont la limite inférieure est tangente au capitulum de l'humérus et qui est de tonalité graisseuse. Cet espace graisseux, quand il y a un épanchement articulaire, va déplisser les récessus articulaires et en gonflant va refouler la graisse extra synoviale et va prendre l'apparence de voile latine (voir image 2). Il existe un deuxieme coussinet graisseux posterieur, situe dans la fossette olecranienne (beaucoup plus profonde). A l'etat physiologique, on ne le voit pas. Lorsqu'il existe un epanchement articulaire abondant, le triangle graisseux anterieur va etre refoule vers le haut par le liquide articulaire, et va devenir apparent sur un cliche de profil. En arriere, de la meme maniere, l'epanchement articulaire va refouler vers le haut et en arriere le petit coussinet graisseux normalement profondement enfoui dans la fossette olecranienne (voir image 3). Ces deux triangles graisseux vont devenir apparents. Sur ces cliches, on peut voir une voile latine en avant et une en arriere (cf diapo sur l'ent :marques jaunes) Au niveau du genou : En avant du fémur il y a de la graisse. Toute la zone sous quadricipitale est occupée par de la graisse. Parmi ces deux genoux, celui qui a l'epanchement articulaire est le genou droit (marque D). Chez ce patient, la situation a changé : il y a cette plage de tonalité hydrique venant de l'interligne. Ici, le genou normal est a gauche et l'epanchement articulaire est a droite. C'est un cliche realise en position debout. Non seulement on a une plage de tonalite hydrique, mais elle est surplombee par une plage de tonalite graisseuse avec un niveau horizontal (un bord) entre les deux. Cette tonalité graisseuse correspond à de la moelle osseuse jaune (80% de graisse). Le patient a saigné de la moelle dans son articulation donc il a forcement une fracture articulaire du genou. C'est une lipohemarthrose. En traumatologie, un épanchement articulaire est le signe d'une fracture articulaire. 11/14

12 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire b. Corps etrangers intra-articulaires Ils ne sont visibles que s'ils sont radio-opaques. Osteochondrome C'est une boule constituee de cartilage qui s'est ossifiee en son centre. Souris d'osteochondrite dissecante C'est un fragment ostéo-cartilagineux qui se retrouve dans l'osteochondrite dissecante (maladie de l'adolescent) où un morceau de cartilage hyalin se détache en partie dans l'articulation. Fracture osteochondrale C'est un fragment osteo-cartilagineux qui est tombe dans l'articulation et on le retrouve dans la cavite articulaire. On a des multitudes de calcifications qui se projettent au niveau de la chambre articulaire. Ce sont des grains cartilagineux qui se sont ossifiés et qui sont libres dans la cavité articulaire. C'est l'osteochondromatose synoviale primitive. c. Anomalies d'axes Des désaxations sont des angulations anormales dans une direction normalement non autorisée par l'anatomie de l'articulation (degré de liberté des articulations). Les articulations interphalangiennes ne fonctionnent qu'en flexion-extension et pas adduction-abduction. 12/14

13 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire d. Perte des rapports articulaires normaux La subluxation : C'est la perte incomplète du contact articulaire c'est-à-dire un pseudo élargissement de la cavité articulaire (cela va s'élargir parce suivant la forme des surfaces osseuses, on va avoir une sorte de distraction d'une pièce osseuse par rapport à l'autre). La luxation : C'est une perte complète du contact articulaire. Par exemple la luxation antérieure de la tête humérale est la plus fréquente. B. Sémiologie synthétique I.Arthrose C'est une maladie dégénérative. Il y a 4 signes radiologiques fondamentaux : Le pincement de l'interligne articulaire par la destruction cartilagineuse (pas forcément homogène) : localisé diffus condensation de l'os sous-chondral géodes sous-chondrales ostéophytose marginale Il peut s'y associer d'autres éléments : +/- épanchement articulaire +/- CEIA (Corps Étrangers de l'interligne Articulaire) = ostéochondromatose synoviale secondaire +/- anomalies d'axes (plutôt la cause que la conséquence de l'arthrose) 13/14

14 APPAREIL LOCOMOTEUR: Radiographies standards Scanner. Bases d'interprétation - Sémiologie élémentaire 1 2 Pour 1 : On y voit un pincement localisé de l'interligne articulaire au pôle supérieur, une condensation sous chondrale, des géodes sous chondrales (2) et une ostéophytose marginale. Pour 2 :Le pincement majeur est localisé sur l'interligne articulaire + condensation + ostéophytes et on ne voit pas les géodes. On n'a pas forcément tous les critères : il y a des formes géodiques ou non... II. Arthrite C'est une maladie inflammatoire. Dans sa forme complète, elle associe : pincement diffus de l'interligne articulaire jamais localisé (car ce sont des enzymes protéolitiques du liquide articulaire qui détruisent le cartilage de manière homogène). déminéralisation sous-chondrale (liée à hyper vascularisation ) érosions marginales (qui sont le signe de l'agressivité de la membrane synoviale sur les zones marginales de l'articulation) On peut aussi avoir des : +/- érosions sous-chondrales +/- épanchement articulaire +/- anomalies d'axes (secondaires à la maladie : elles sont liées à des destructions capsulo-ligmentaires) 14/14