Parodontologie. Chapitre 6 : Classification et diagnostic des maladies parodontales. Plan : Dr Svoboda

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1 Dr Svoboda Parodontologie Chapitre 6 : Classification et diagnostic des maladies parodontales Plan : I/ Généralités A) Définitions B) Médecine et parodontale C) Facteurs aggravants des maladies parodontales D) Quelques données utiles E) Parodontopathies F) Statistiques II/ Classification des parodontopathies d'après Armitage (1999) A) La classification B) Gingivites inflammatoires d'origine bactérienne C) Caractéristiques des gingivites induites par la plaque bactérienne III/ Maladies gingivales A) Maladies gingivales induites par la plaque 1. Gingivites non-modifiées (associées a la plaque uniquement) 2. Maladies gingivales associées a un facteur systémique 3. Maladies gingivales induites par les médicaments 4. Maladies gingivales modifiées par la malnutrition B) Maladies gingivales non-induites par la plaque 1. D'origine bactérienne spécifique 2. D'origine virale a. infection due au virus de l'herpès b. Autres 3. D'origine fongique 4. D'origine génétique 5. Dues a des troubles systémiques a. Lésions cutaneomuqueuses b. Réactions allergiques 5. Lésions traumatiques (iatrogènes ou accidentelles) 6. réactions a un corps étranger 7. non-spécifiées IV/ Les parodontites A) Différentes parodontites B) Caractéristiques C) Caractérisation de la sévérité d'une parodontite D) Parodontites chroniques E) Parodontites agressives F) Parodontite agressive localisée G) Parodontite agressive généralisée H) Parodontites associées a des maladies systémiques I) Pathologies parodontales nécrotiques J) Abcès du parodonte K) Parodontites associées a des lésions endodontiques V/ Anomalies morpho-génétiques du parodonte 1

2 I/ Généralités A) Définitions Parodontologie : soins des gencives et traitement du "déchaussement dentaire". La gingivite : inflammation de la gencive en réponse a une agression d'origine bactérienne : la plaque dentaire (= le biofilm). Elle ne se voit pas sur une radiographie car on a toujours le même niveau osseux (os normal). La parodontite : inflammation du parodonte avec destruction de l'os (alveolyse) et formation d'une poche parodontale (migration en direction apicale de l'attache épithéliale). Elle se voit à la radio a cause de la perte osseuse. Les bactéries donnant les caries sont différentes de celles donnant des parodontites. B) Médecine et parodontale Parodontites en rapport avec : naissances prématurées (si parodontite non-traitée) : décharges bactériennes dans l'utérus. problèmes cardiaques (risque d'infarctus du myocarde). problèmes cérébraux. diabète. C) Facteurs aggravants des maladies parodontales Le tabac (nicotine : vasoconstricteur et diminution des cellules de défense). Le stress (adrenaline : vasoconstricteur). L'hérédité. L'otite. L'ethnie. D) Quelques données utiles Profondeur normale du sillon ou sulcus = 1 a 3 mm maximum. La poche parodontale a une profondeur supérieure à 3 mm. Utilisation d'une sonde parodontale. La mobilité dentaire est physiologique et due au desmodonte. 2

3 E) Parodontopathies Parodontopathies = gingivites + parodontites. Gingivites : atteinte du parodonte marginal. Parodontites : atteinte du parodonte profond, presence de poches parodontales, alveolyse, perte d'attache. F) Statistiques En France, la gingivite atteinte 80% de la population âgée de 35 a 44 ans. La gingivite ne se transforme pas obligatoirement en parodontite, mais une parodontite débute toujours par une gingivite. En France, 27% des 2000 individus inclus dans une étude (âgés de 35 a 44 ans) ont des poches parodontales de profondeur comprise entre 3 et 5 mm. En France, 20% des 2000 individus inclus dans une étude (âgés de 35 a 44 ans) ont des poches parodontales de profondeur supérieure a 5 mm. II/ Classification des parodontopathies d'après Armitage (1999) A) La classification Maladies gingivales : induites par la plaque. non-induites par la plaque. Parodontites chroniques : localisée. généralisée. Parodontites agressives : localisée. généralisée. Parodontites résultant des maladies systémiques : associée à des désordres hématologiques. associée à des désordres génétiques. non-spécifiée. Maladies parodontales nécrotiques : gingivite ulcero-nécrotique. parodontite ulcero-nécrotique. Abcès parodontal. Lésions endo-parodontales. 3

4 B) Gingivites inflammatoires d'origine bactérienne Pas de migration de l'épithelium de jonction en direction apicale. Absence de "vraie" poche parodontale. Pas d'atteinte osseuse. N'affectent que le parodonte superficiel. C) Caractéristiques des gingivites induites par la plaque bactérienne Présence de plaque au niveau de la gencive marginale, la maladie débutant au niveau de la gencive marginale. Modification de la couleur gingivale. Exsudat gingival augmente. Saignement gingival a la stimulation (saignement provoque). Affection réversible si élimination de la plaque bactérienne. Changement de la température sulculaire. Changements histologiques. III/ Maladies gingivales A) Maladies gingivales induites par la plaque 1. Gingivites non-modifiées (associées a la plaque uniquement) sans facteurs aggravants locaux. avec facteurs aggravants locaux. 2. Maladies gingivales associées a un facteur systémique associées au système hormonal : gingivite pubertaire. gingivite menstruelle. maladies gingivales associées à la grossesse : gingivite. granulome pyogenique. gingivite associée au diabète. Gencive et hormones : puberté + respiration buccale. épulis (grossesse) : bourgeonnement, excroissance. gingivite gravidique (grossesse). 4

5 associées a une pathologie hématologique : gingivite associée a une leucémie. autres. 3. Maladies gingivales induites par les médicaments accroissement gingival. gingivites médicamenteuses : gingivites associées a une contraception par voie orale. autres. Gencive et médicaments : phenytoine (anti-epileptique) : hyperplasie gingivale. cyclosporine (medicaments immuno-suppresseurs, anti-rejets). ex : transplantes renaux. 4. Maladies gingivales modifiées par la malnutrition gingivite associée a une carence en acide. autres. B) Maladies gingivales non-induites par la plaque 1. D'origine bactérienne spécifique associées a Neisseria gonorrhea. associées a Treponema pallidium. associées à certaines formes de Streptocoques. autres. 2. D'origine virale a. infection due au virus de l'herpès gingivostomatite herpetique de primo-infection. herpes oral récurrent. infection a varicella-zoster. 5

6 b. Autres Virus herpétiques impliques : caractères généraux : la famille des herpes virus compte plus de 100 espèces. 8 virus infectent uniquement l'homme. trois sous-familles : α herpes virus : HSV-1 (herpes simplex virus 1), HSV-2, VZV (virus zona varicelle). β herpes virus : HCMV (cytomegalovirus humain), HHV-6 (humain herpex virus 6). γ herpes virus : EBV (Epstein Barr virus), HHV-8. Pouvoirs parodontopathogenes des herpes virus : effets cytopathogènes directs. détérioration du système immunitaire. interactions avec les bactéries parodontopathogenes. perturbation de la production des médiateurs de l'inflammation. Gencive et infections spécifiques : ex : herpes. gingivite ulcero-nécrotique : l'une des seules formes douloureuses qui amène a consulter. 3. D'origine fongique candidose gingivale generalisée. erytheme gingival bordant. histoplasme. autres. 4. D'origine génétique fibromatose gingivale héréditaire. autres. 6

7 5. Dues a des troubles systémiques a. Lésions cutaneo-muqueuses lichen plan. pemphigoide. pemphigus vulgaire. erytheme multiforme. lupus erythemateux. induits par un médicament. Gencive et problèmes dermatologiques : ex : lichen plan : souvent chez les personnes âgées, en rapport avec un choc émotionnel. pemphigus. b. Réactions allergiques dues aux matériaux de restauration : mercure. nickel. acrylique. autres. réactions imputables aux : dentifrices. bains de bouches. additifs aux gommes à mâcher. aliments at additifs. autres. 5. Lésions traumatiques (iatrogènes ou accidentelles) chimiques. physiques. thermiques. 6. reactions a un corps etranger 7. non-specifiees 7

8 IV/ Les parodontites A) Différentes parodontites Les parodontites chroniques. Les parodontites agressives. Les parodontites associées à des maladies systemiques. Pathologies parodontales nécrotiques. Abcès du parodonte. Parodontites associées a des lésions endodontiques. Anomalies morpho-génétiques. B) Caractéristiques Migration de l'épithelium de jonction en direction apicale. Présence de "vraie" poche parodontale. Alveolyse. Affectent le parodonte profond. Normal : attache épithéliale et gencive au niveau de la JAC. Perte d'attache : distance entre JAC et fond de la poche. Récession gingivale : gencive en-dessous de la JAC. C) Caractérisation de la sévérité d'une parodontite Qu'elle soit agressive ou chronique, une parodontite sera : légère (ou initiale) : si perte d'attache clinique de 1 a 2 mm. modérée : si perte d'attache clinique de 3 a 4 mm. sévère (ou avancée) : si perte d'attache clinique supérieure a 5 mm. Qu'elle soit agressive ou chronique, une parodontite sera : localisée : si moins de 30% des dents sont atteintes. généralisée : si plus de 30% des dents sont atteintes. D) Parodontites chroniques Localisées ou généralisées. Alveolyse de type généralement horizontale. Présence de plaque dentaire et de tartre. Indépendant de la présence ou non des caries. 8

9 Localisées : legère. moderée. sevère. Generalisées : legère. moderée. sevère. E) Parodontites agressives Localisées ou généralisées. Alveolyse horizontale avec présence de lésions verticales. Plaque dentaire et tartre peu abondants. Généralement peu ou pas de caries. Présence de saignement ou de suppuration. Pas d'atteinte de l'état général. Débutent souvent chez des sujets jeunes. Prévalence entre 4 et 7% de la population selon l'anaes en Trois caractéristiques : pas d'atteinte de l'état général. rapidité de la perte d'attache et de la destruction osseuse. aspect familial (plusieurs cas au sein d'une même famille). 9

10 Cinq caractéristiques présentes mais pas systématiques : sévérité de la destruction parodontale malgré une petite quantité de plaque dentaire et de tartre. taux élèves d'aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) et/ou de Porphyromonas gingivalis (Pg). diminution du chimiotactisme des leucocytes. présentation d'un phénotype particulier des macrophages dit "hyper répondeur" avec une production élevée de PGE2 et d'il-1b en réponse aux endotoxines bactériennes. possibilité d'un arrêt spontané de la perte d'attache et de la destruction osseuse. F) Parodontite agressive localisée Alveolyse de type généralement horizontale et verticale (angulaire). Age de survenue autour de la puberté. Forte réponse anticorps sériques aux agents infectieux. Localisation au niveau des premières molaires et des incisives avec perte d'attache sur au moins deux dents permanentes, dont une première molaire et n'atteignant pas plus de deux dents autres que les incisives et premières molaires. PAL = ex parodontite aigue juvénile. Présence de la bactérie Aa qui envahit les tissus. G) Parodontite agressive généralisée Alveolyse de type généralement horizontale et verticale (angulaire). Age de survenue en général avant 30 ans mais les patients peuvent être plus âgés. Faible réponse anticorps sériques aux agents infectieux. Existence de phases de destruction prononcées. Perte d'attache généralisée touchant au moins trois dents permanentes autres que les incisives et les premières molaires. PAG = ex parodontite a progression rapide. Présence en quantité importante de Pg, Eikenella corrodens, Tannerella forsythia et des especes Selenomonas. 10

11 H) Parodontites associées a des maladies systemiques Associées à une maladie hématologique : neutropenie acquise. leucemie. autres. Associées à une maladie génétique : neutropénie cyclique familiale. syndrome de Down. syndrome des leucocytes paresseux. syndrome de Papillon-Lefevre. syndrome de Chediak-Higashi. histiocytose. pathologie du stockage du glycogene. granulocytose infantile genetique. syndrome de Cohen. syndrome d'ehlers-danlos (types IV et VIII). hypophosphatasie. autres. Non-spécifiées autrement. I) Pathologies parodontales nécrotiques Gencive lisse, brillante, qui fait mal. Pointe de la papille qui se nécrose. Gingivite ulcero-necrotique : ulcération des papilles inter-dentaires avec nécrose. pseudo-membranes blanchâtres. Halitose. associees au stress, tabac. Parodontite ulcero-necrotique (PUN). J) Abcès du parodonte Abcès gingival : plus superficiel, gencive marginale. Abcès parodontal : en rapport avec poche parodontale. Abcès peri-coronaire : en rapport avec l'apparition des dents de sagesse. 11

12 K) Parodontites associées à des lésions endodontiques Lésions endo-parodontales. V/ Anomalies morpho-génétiques du parodonte Facteurs localises modifiant ou prédisposant a des maladies parodontales : morphologie dentaire. restauration et prothèses dentaires. fractures radiculaires. résorptions cervicales et expositions cémentaire (résorption de l'intérieur de la dent). Anomalies muco-gingivales et état des zones dentées : récessions gingivales des tissus mous : surfaces vestibulaire et linguale. papilles. manque de gencive kératinisée. diminution de la profondeur du vestibule. insertion des freins insuffisante. couleur anormale. Trauma occlusal : trauma occlusal primaire. trauma occlusal secondaire. 12