IRM Mammaire : Comment Optimiser L interprétation?

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1 IRM Mammaire : Comment Optimiser L interprétation? BORDEAUX 2016 Rim MAHJOUB VILLARD, Béatrice DELARBRE, Aurélie JALAGUIER COUDRAY Service d Imagerie Médicale Institut Paoli Calmettes, Marseille

2 Surveillance Radiologique des patientes mutées BRCA1/2 : IRM Examen le plus performant dans la détection précoce des cancers infiltrants Sensibilité IRM : 91% avec une excellente VPN Sensibilité couple mammo-échographie : 63% Permet de réduire le taux de cancer de l intervalle p/p aux autres modalités d imagerie

3 IRM des patientes à risque : à partir de QUAND? Recommandations européennes : à partir de l'âge de 30 ans à partir de l'âge de 20 ans : TP53 - suivi plus précoce : au cas par cas

4 Modalité de surveillance des patientes mutées BRCA1/2 : COMMENT? IRM +++ : en premier Mammographie : une incidence oblique externe (+ ou clichés agrandis) + ou Echographie mammaire (ciblée post IRM) Dans un délais n excédant pas les deux mois Rythme annuel si bilan ACR1 ou ACR2

5 IRM des patientes à risque : Protocole? Bilatérale Antennes dédiées Seins Séquences : Morphologique : T1, FSE T2 ou STIR Dynamique après injection (sur 5 minutes minimum) Haute résolution Spatiale < 2.5 mm d épaisseur Reconstructions multi-planaires, MIP Compte- Rendu : Lexique et catégories BI-RADS (ACR)

6 VOTRE COMPTE RENDU D IRM MAMMAIRE Votre Densité glandulaire : A,B, C, D Rehaussement glandulaire : grade 1 à 4 Analyse sémiologique sein par sein Conclusion : - ACR - CAT : bilan ciblé, biopsies - Rythme des prochains contrôles Synthèse complète de tout le bilan

7 Rehaussement Glandulaire Matriciel Potentiellement Masquant? J7-J14 rehaussement matriciel d ordre hormonal: progestatifs Diminuer la détection des PDC pathologiques Générer des rehaussements régionaux Souvent zones périphériques de glande Parfois asymétriques À préciser impérativement dans vos CR, DDR ++

8 A quel moment réaliser une IRM mammaire? Patiente réglée : J7-J14 Patiente avec THS : arrêt 6 semaines avant IRM Pas de retard à la prise en charge d un cancer du sein!! Pas de délai après les biopsies Après traitement d un cancer du sein : 6 mois après chirurgie 12 mois après la fin de la radiothérapie

9 Comment raisonner? Lexique BI-RADS 1 Etape = Type de lésion MASSE RNM FOCUS Tumeur occupant l espace dans les trois plans No space-occupying effect Rehaussement non masse de moins de 5 mm

10 Critères Sémiologiques d une Masse Masse : Forme : vpp décroissante : irrégulière, microlobulée, macrolobulée, ronde ou ovale Contours : spiculés, irréguliers, lisses Contenu: annulaire, hétérogène, homogène, cloisons Courbe de Rehaussement : progressif, plateau, lavage

11 Critères Masse Masse et Malignité : Contours irréguliers ou spiculés (VPP de Cancer : 84-91%) Rehaussement : Hétérogène En anneau (VPP de Cancer : 84%) Courbe type III ou wash-out (VPP= 90.4%,) Courbe type II ou en plateau (VPP=60%)

12 Critères Masse Masse et Bénignité : Pas de rehaussement (VPN: 96%) Forme macrolobulée (VPN: 67%) Contours lisses (VPN: 95%)

13 Critères sémiologiques Rehaussement non masse Rehaussement Non Masse : - Distribution : focal, régional, linéaire, canalaire, segmentaire - Caractéristiques internes du RNM : hétérogène, homogène, micronodulaire, microponctué.

14 RNM : quelle VPP? THOMASSIN I, J radiologie 2009

15 Critères Rehaussement non masse Rehaussement Non Masse et Malignité : Orientation CANALAIRE : VPP de cancer : 85% Orientation SEGMENTAIRE : VPP de cancer : 90% HETEROGENE : VPP de cancer : 53% MICRONODULAIRE : VPP de cancer : 60% ASYMETRIQUE

16 Rehaussement Non Masse et bénignité : Focus (VPN: 97%) Sauf chez Femmes à risque!!! Régional (multiples), DIFFUS (VPN 92%) Linéaire (souvent confondu avec canalaire) Symétrique Critères Rehaussement non masse DDR, traitement hormonal

17 RNM Linéaire? Canalaire? ACR 3 chez patiente à risque ACR 4/5

18 Aspects histologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1 De haut grade : 66 à 100% Basal like : canalaire, RH-, HER2- dans 85% De taille importante Sans atteinte axillaire : 63% Carcinome médullaire fréquent :10% CIC : rare, de haut grade +

19 Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM MASSE: Morphologie bénigne : - Ronde ou ovale - Contours bien limités Cinétique de prise de contraste : - Courbe de type III (Lavage) - Prise de contraste en cocarde Haut grade

20 Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM FOCUS: Isolé Zone interdite, 1/3 post Sein traité irradié Apparition récente Échographie ciblée

21 Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM Rehaussment non masse Distribution canalaire/ segmentaire Type micro-nodulaire Clichés mammographiques agrandis et Échographie ciblée

22 Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM

23 Aspects histologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA2 Luminal B RH+ Souvent de grade 2 Pour le reste, ils diffèrent peu des K sporadiques : CIC, Carcinome médullaire et grade 3 Lobulaire dans 6% des cas

24 IRM NORMALE : comment gérer? Patiente indemne, < 30 ans : pas de mammo, pas d écho Patiente indemne, > 30 ans : mammo une incidence oblique externe de chaque sein, pas de tomosynthèse, pas d écho Patiente ATCD cancer : mammo 2 incidences, pas de tomo, écho : aires ggl axill sus et sous clav Échographie: Facultative Prochain bilan IRM et séno dans 1 an

25 IRM ANORMALE : comment gérer? Masse ACR3 : Retourner au bilan standard : Echo ciblée post-irm ++ et clichés agrandis Si cible retrouvée : microbiopsie échoguidée ( BRCA1, p53) et pose de clip systématique : Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Écho ciblée - : intégrer dans votre décision l'âge de la patiente, ATCD (sein traité ), ménopause, période de cycle, localisation.. - ne pas proposer systématiquement de macrobiopsie sous IRM

26 Echo ciblée post-irm : Quelques règles! Localisation par rapport à la glande : 3 régions : Graisse sous cutanée Glande Graisse rétro-glandulaire

27

28 Muscle pectoral Park, Radiographics, 2013

29 Clichés agrandis

30 Pose de clips

31 IRM ANORMALE : comment gérer? Masse ACR 4/5: Echo ciblée post-irm ++ Si cible retrouvée : microbiopsie échoguidée et pose de clip systématique : Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Écho ciblée - : macrobiopsie sous IRM ++++

32 IRM ANORMALE : comment gérer? RNM ACR3 : Echo ciblée post-irm Clichés agrandis face et profil : microcal ++ Si Bilan ciblé positif : microbiopsie échoguidée ou macro sous stéréotaxie avec pose de clips systématique: Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Si bilan ciblé - : intégrer dans votre décision l'âge de la patiente, ATCD (sein traité ), ménopause, période de cycle, localisation.. - ne pas proposer systématiquement de macrobiopsie sous IRM - Contrôle IRM rapproché à 4 mois, si évolution péjorative: Macrobiopsie sous IRM

33 IRM ANORMALE : comment gérer? Rehaussement glandulaire matriciel masquant: - Si 1 ère 2 ème semaine du cycle : Bilan standard : mammo et surtout échographie ++++ ACR3 Contrôle IRM rapproché à 4mois puis 8mois puis annuel - Si au delà de 2 ème partie du cycle: Nouvelle IRM en début du cycle suivant si possible ACR3

34 Patientes mutées, à très haut risque, ATCD HODJKIN PATIENTES MUTEES, A TRES HAUT RISQUE ANTECEDENT Maladie Hodgkin IRM IRM Mammaire MAMMAIRE < 30 ANS INDEMNES IRM > 30 ANS ATCD cancer TTT conservateur ATCD mastectomie bilatérale (même si reconstruction par lambeau) IRM IRM normale (ACR 1/ACR 2) IRM anormale ACR 3 ACR4/5 IRM anormale Masse, RNM IRM normale (ACR 1/ACR 2) Pas de mammo Pas d écho IRM à 1 an Rehaussement non masse Mammo 1 incidence OE + clichés agrandis F+P centrés + Echo ciblée Masse Mammo 1 incidence oblique externe + Echo ciblée biopsie IRM normale (ACR 1/2) mammo bilatérale 1 incidence oblique externe Mammo 2 incidences F + oblique externe (pas de tomo) + clichés agrandis F+P centrés sur l anomalie + Echo ciblée Mammo 2 incidences F + oblique externe (pas de tomo) Pas de surveillance en Imagerie si anomalie clinique écho Si bilan ciblé négatif : IRM à 4 mois Si bilan ciblé positif : biopsie

35 Conclusion Se méfier des images faussement rassurantes surtout chez les BRCA1 IRM en premier!! RNM : analyse multiplanaire + Échographie de second look : +++ Toujours conclure le bilan sénologique avec une synthèse et une CAT Schéma précis si bilan ciblé : gain de temps Accès aux prélèvements sous guidage IRM incontournable +++

36 Cas clinique 1 32 ans Mutée BRCA2 Bilan de surveillance annuelle

37 Cas clinique 1 IRM : IRM 2016 IRM 2016 IRM 2016 IRM 2015

38 Cas clinique 1 Échographie ciblée Microbiopsie échoguidée Carcinome canalaire infiltrant grade II

39 Cas clinique 2 32 ans À haut risque Atcd mastectomie droite en 2009 Bilan de surveillance annuelle

40 Cas clinique 2 Ganglion intra-mammaire

41 Cas clinique 2

42 Cas clinique 2 Échographie ciblée Microbiopsie échoguidée Carcinome (canalaire) infiltrant sans élément de spécificité de grade II

43 Cas clinique 3 49 ans Mutée BRCA1 ATCD TEC du sein gauche Bilan de surveillance annuelle

44 Cas clinique 3

45 Cas clinique 3

46 Cas Clinique 3

47 IRM : RNM CANALAIRE Cas clinique 4

48 Cas clinique 4 Macrobiopsie sous IRM Macrobiopsie sous IRM : CIC de haut grade

49 Cas clinique 5 59 ans À haut risque Bilan de surveillance annuelle

50 Cas clinique Microbiopsie sous échographie : CCI Triple négatif