PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (PTH)

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1 Dr Alain CAZENAVE Chirurgien orthopédiste traumatologie sportive 52 rue du Dr calot BERCK/mer FRANCE tel: (0) PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (PTH) L articulation de la hanche unit le bassin (os iliaque) à l extrémité supérieure du fémur (os de la cuisse). SACRUM OS ILIAQUE La partie articulaire du bassin est une cavité hémisphérique qui porte le nom de cotyle. L extrémité supérieure du fémur présente une tête, grossièrement sphérique, articulée avec le cotyle et reliée au reste du fémur par une zone fragilisée chez les personnes âgées du fait de la raréfaction osseuse, le col du fémur. Deux tubérosités appelées Trochanters servent de points d attache des tendons des muscles de la hanche. COTYLE PUBIS Petit TROCHANTER TÊTE COL Grand TROCHANTER Du fait de son excentration par rapport au centre de gravité du corps, l articulation de la hanche supporte à chaque pas et lorsque le sujet monte un escalier des charges considérables qui vont jusqu à 4 fois le poids du corps. FÉMUR L usure des cartilages survient chez de nombreuses personnes ; elle résulte de plusieurs causes dont les principales sont : -la coxarthrose : l arthrose de hanche peut être la conséquence de séquelles de fracture articulaire, d une malformation congénitale ( dysplasie, luxation). -la polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire -l ostéonécrose qui siège le plus souvent sur la tête du fémur Lorsque la douleur, l instabilité, l impotence s aggravent, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de géner la simple station debout, la montée d escaliers ou la marche, il faut envisager l heure de la chirurgie et de la mise en place d une prothèse de hanche. coxarthrose

2 LA PROTHESE TOTALE DE HANCHE Elle remplace à la fois l extrémité supérieure du fémur et le cotyle. Des centaines de modèles différents de prothèses totales de hanche ont été conçus et utilisés depuis les années Prothèse fémorale et cotyle prothétique existent en de nombreuses tailles ce qui permet de les adapter à la morphologie de chaque individu. Dans quelques cas exceptionnels de malformation congénitale, la prothèse peut être réalisée sur mesure, après détermination par scanner des dimensions nécessaires. La queue est fixée dans le fémur. Elle comporte parfois une collerette qui vient s'appuyer sur la coupe osseuse du fémur. Le col est conique. Dans certaines prothèses il est amovible, ce qui permet de faire varier sa direction et sa longueur. La tête sphérique est amovible. Elle se fixe sur le col. Elle existe en plusieurs tailles d'enfoncement sur le col ce qui permet de régler la tension musculaire et la longueur du membre. et en plusieurs diamètres ( ). Depuis une vingtaine d'années les alliages de titane sont volontiers utilisés. Ces alliages sont particulièrement intéressants pour les prothèses sans ciment en raison de leur élasticité plus proche de l'élasticité de l'os ANCRAGE OSSEUX PAR CIMENT C'est l'introduction par J. CHARNLEY du méthacrylate de méthyle comme ciment qui a permis le développement des prothèses totales de hanche. Le ciment est introduit à l'état pâteux et se solidifie en une dizaine de minutes. Les prothèses ont une surface lisse. L'expérience montre qu'une douzaine d'années après la mise en place de la prothèse cimentée, le nombre de défaillances de la fixation, c'est à dire de descellements, augmente assez rapidement surtout au cotyle. SANS CIMENT - États de surface tels que microbilles ou fibres métalliques permettent la repousse directe de l'os dans la prothèse. - revêtement de surface ostéoconducteur: l Hydroxyapatite. Le principe est simple : On projette par une torche à plasma une fine couche d'hydroxyapatite (150 microns en moyenne) sur la surface des prothèses. L'os identifie l'hydroxyapatite comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. Avec un recul de plus de 15 ans les revêtements ostéoconducteurs apparaissent comme le meilleur procédé de fixation aussi bien au niveau du fémur qu'au niveau du cotyle. queue cimentée-sans ciment fibres metalliques repousse osseuse entre microbilles

3 Le cotyle prothétique sans ciment peut être fixé par des vis complémentaires, ou par simple encastrement en force. Ce cotyle est actuellement très largement utilisé. Avec un recul de 15 ans il donne de meilleurs résultats que tous les cotyles cimentés. LES COUPLES DE FROTTEMENT Le couple de frottement est assuré le plus souvent par une tête en alliage chrome-cobalt sur un cotyle en polyéthylène. Le polyéthylène s use lors du frottement répété de la tête et libère des microparticules à l origine d une destruction osseuse conduisant au descellement des implants. D autres couples de frottement ont été proposés pour réduire cette usure: - le couple céramique/ polyéthylène : le degré d usure est amélioré par rapport au couple précédent mais on a décrit des ruptures de tête même sans choc - le couple céramique/céramique : c est certainement le plus parfait sur le plan de l usure et des conditions physiques de frottement. Il a cependant l inconvénient de ne pas encaisser les chocs et de pouvoir se briser même sans choc. - le couple métal/métal : il ne produit pas plus de débris que le couple céramique mais le relargage d ions métalliques dans tout l organisme doit rendre son utilisation prudente. céramique/céramique metal/pe metal/metal céramique/pe L'expérience a montré que les grosses têtes provoquent une usure et un descellement plus rapide du cotyle en polyéthylène. Elles ont été abandonnées. Les petites têtes semblent se luxer plus facilement, bien que les statistiques à ce sujet soient discordantes.le diamètre de 28 mm semble à l'heure actuelle le plus utilisé car il réalise un bon compromis entre usure et risque de luxation. Par contre l utilisation de tête métalliques de gros diamètres dans les couples de frottement Métal/métal ne semble pas poser de problème d usure et diminuer le risque de luxation postopératoire. DÉROULEMENT de la PRISE en CHARGE de L OPÉRÉ La mise en place d'une prothèse de hanche est actuellement un acte courant, bien codifié, qui dure en moyenne entre une heure et deux heures suivant les difficultés rencontrées. Dans la majorité des cas, il n est pas nécessaire de transfuser. S il faut prévoir la nécessité d'une transfusion,il faudra en préciser les modalités avec le médecin anesthésiste. AVANT L'INTERVENTION un bilan complet est indispensable. Il est très important de traiter d'abord tout foyer infectieux à distance, ou une infection locale ancienne ou larvée (dentaire, sinusites, infection urinaire etc.). En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection. Nous vous remettrons donc des ordonnances pour effectuer environ un mois avant l intervention : une visite dentaire, un bilan cardiologique et pulmonaire, un bilan biologique sanguin et urinaire, ou tout autre examen spécialisé si vous êtes porteur d une pathologie particulière. Ce bilan permettra également de faire le point sur les facteurs de risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires. Les principaux sont : - le diabéte - l algodystrophie - l épilepsie - la maladie de Parkinson - un traitement corticoïde ou immunodepresseur - - l obésité ( poids supérieur de 20% à la normale ) - des antécédents de thrombose veineuse

4 L OPÉRATION schéma des coupes osseuses prothèse en place L incision et la voie d abord sont actuellement moins importantes qu il y a quelques années en raison de l évolution du materiel et des connaissances : c est ce que l on appelle les techniques mini-invasives ( MIS ). Elle permet ainsi une récupération plus rapide de la fonction de la hanche opérée, une diminution de la douleur et de la perte sanguine. Les suites opératoires sont donc plus simples et la durée de séjour plus courte à l hopital et en centre de rééducation. L'HOSPITALISATION Le jour de l'hospitalisation, le personnel procédera au rasage du membre, une préparation de la peau du membre opéré après une douche antiseptique. Après l opération vous serez surveillé en salle de réveil d anesthésie, puis reconduit dans votre chambre (ou dans une chambre de surveillance ). Après le premier lever le lendemain de l opération, la marche est reprise progressivement à partir du deuxième ou troisième jour, avec l'aide de deux cannes anglaises qui seront abandonnées progressivement. L hospitalisation dure en moyenne une dizaine de jours dans le service de chirurgie, suivie d'un séjour facultatif d'environ 1 semaine en service de rééducation. Vous devrez suivre un traitement anticoagulant et porter des bas de contention pendant une quarantaine de jours pour prévenir le risque de phlébite. Les activités quotidiennes, la conduite et le travail peuvent en général être repris 2 à 3 mois après l'intervention. RÉSULTATS ET COMPLICATIONS Les résultats sont en général excellents. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Vous pourrez reprendre des activités normales ( marches, vélo, jardinage, etc ) ; il est cependant déconseillé de faire des activités physiques pouvant entrainer des chocs répétés ou violents risquant de faciliter un descellement ou une usure précoce. L'opéré doit conserver au moins une canne tant qu'il a tendance à boiter. S'il ne respecte pas cette précaution il s'expose à des complications comme des lombalgies ou une névralgie sciatique. Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du premier et la fin du deuxième mois après l'opération.

5 La durée de vie moyenne d'une prothèse cimentées de hanche varie de 15 à 25 ans. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses sans ciment de la nouvelle génération avec hydroxyapatite puisqu'elles n'ont que 15 ans de recul pour les plus anciennes. Mais l'examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu'elles dureront probablement plus longtemps. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques. Cette liste n est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes. Des complications générales sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates: -phlébites, embolies pulmonaire, décompensation d une maladie déja présente La fréquence de ces complications a beaucoup diminué du fait de la haute technicité des méthodes d anesthésie, de chirurgie, de rééducation et des traitements médicamenteux postopératoires. L'infection est une complication redoutable. Elle nécessite une ou plusieurs nouvelles opérations de nettoyage de la prothèse. Son remplacement ne pourra se faire qu après un bilan permettant d avoir la certitude d avoir éliminer le germe infectant ; cela peut prendre de 2 à 6 mois. Une longue antibiothérapie adaptée au germe est nécessaire. La fracture ou fissure du fémur ou du cotyle peut survenir lors de l impaction des implants. Cet incident est en général sans conséquence sur le résultat de la prothèse, mais il faudra ralentir la rééducation, retarder l appui complet et poursuivre la marche avec cannes plus longtemps. La rupture des implants: par défaillance de fabrication (fracture de tête, ou de queue fémorale) est très rare mais oblige à une réintervention. Les complications nerveuses à type de paralysie sciatique ou crurale sont exceptionnelles (<1%). La modification de longueur du membre opéré, est une plainte fréquente dans les suites opératoires. Elle correspond le plus souvent à une bascule du bassin par déséquilibre musculaire. La rééducation et au besoion une talonnette dans la chaussure opposée fera disparaître les troubles en quelques mois. Le descellement, c'est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation, menace l'évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit font leur apparition. Le taux de descellement varie avec le type de prothèse, les équipes chirurgicales et les séries statistiques. Les douleurs : la très grande majorité des opérés oublie complètement la hanche opérée et n'a plus aucune douleur. Certains ressentent quelques douleurs intermittentes plus ou moins gênantes et difficiles à expliquer. Ces douleurs sont le plus souvent dues à des problèmes vertébraux avec douleurs irradiées vers la hanche et la cuisse. La luxation, c'est à dire le déboîtement de la tête de la prothèse hors du cotyle prothétique, survient essentiellement dans les trois mois suivant l'opération du fait de la faiblesse musculaire. Sa fréquence varie autour de 2% en moyenne. Elle nécessite une nouvelle anesthésie pour remettre en place la prothèse et parfois une nouvelle opération pour changer la prothèse en cas de récidive Des butées vissées sont également parfois employées. Des cotyles avec rebord anti-luxation sont parfois utilisés pour diminuer le risque de luxation. Elles ne suffisent pas à les éliminer complètement. rebord anti-luxation butée vissée

6 L implantation de la prothèse avec une assistance chirurgicale par ordinateur pourrait améliorer la technique de pose de la prothèse et réduire le taux de luxations. Cette technique permet de planifier l opération avant d opérer et de controler la pose du cotyle pendant l opération en suivant l écran de l ordinateur tout en conservant le contrôle total du déroulement de l implantation de la prothèse. PRÉCAUTIONS Pratiquement toutes les occupations peuvent être reprises après mise en place d'une prothèse de hanche. Un certain nombre de précautions sont cependant indispensables et les conseils suivant peuvent être donnés aux porteurs de prothèses : - Evitez de vous asseoir sur un siège bas car des forces très élevées s'exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Ces forces auront tendance à luxer la prothèse. Aidez vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège. - Lorsque vous sortez d'un véhicule joignez vos genoux et pivotez sur vos fesses pour sortir les deux membres inférieurs ensemble. Faites de même pour entrer. - Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au dessus de votre baignoire. - Tout porteur d'une prothèse de hanche doit impérativement surveiller son état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d'infection passagère et de geste tel qu'une extraction dentaire une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d'éviter la propagation d un germe à l'articulation prothésée. - Ne vous laissez pas faire d'injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d'infection est toujours possible. - Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue (évitez les échographies de la région sauf nécessité absolue) SURVEILLANCE Une prothèse de hanche doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L'apparition progressive d'un descellement ou une usure ne sont visibles qu à la radio au début; il ne faut pas attendre que de gros dégâts osseux difficiles à réparer apparaissent, et vous faire réopérer plus tard dans des conditions difficiles. Un contrôle radiologique à 1 an, 3 ans, 5 ans, 7ans et 10 ans paraît une sage précaution.