Suivi de polypectomies colorectales Étude d une cohorte en région Bretagne

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1 Oncologie (2009) 11: Springer 2009 DOI /s Suivi de polypectomies colorectales Étude d une cohorte en région Bretagne Y. Eon 1,M.Mahe 2,F.Rey 2,C.Peter 3,J.-P.Bader 4 1 Direction régionale des services médicaux de Bretagne (CNAMTS), 256, rue de Chateaugiron, CSS4420, F Rennes cedex, France 2 Syndicat national des médecins spécialistes de l appareil digestif (SYNMAD), 79, rue de Tocqueville, F Paris, France 3 Service médical d Aquitaine, 80, avenue de la Jallère, BP 250, F Bordeaux cedex, France 4 Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE), 155, rue du faubourg Saint-Antoine, F Paris, France Correspondance : jeanpierre.bader@gmail.com Reçu le 5 décembre 2008 ; accepté le14décembre ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Follow-up after endoscopic removal of precancerous lesions: cohort study in Brittany (France) Abstract: The generalization of colorectal cancer prevention campaigns leads inevitably to the multiplication of control colonoscopies, for those patients who have been treated by endoscopic removal of precancerous lesions. Risk of recurrence varies according to the number, size and histology of the lesions, as well as the patient s family history. Academic guidelines recommend an examination at three months, three years, five years or a distant unspecified date. We studied 581 patients who had undergone a polypectomy in Brittany in September 2002, which procedure was performed by one of 86 gastroenterologists from the region. We studied to what extent guidelines had been followed. We were able to analyze 384 case files. Of the seven recommended three months check-ups, five were done on time, two were late. Of 102 recommended three years check-ups, 36 were done between one and three years; 66 were not done. Of 105 recommended five years check-ups, 49 were done between 12 and 61 months; 56 were not done. For the 131 patients requiring a ten-year check-up, 49 were checked at five years, of whom 20 had polyps that were either new or not seen at the previous colonoscopy. We can conclude that guidelines are insufficiently observed, for reasons that are linked either to the patient or to the physician. We can expect the situation to improve as a result of information campaigns, new research on the history of the different types of lesions, which will better inform the guidelines, and greater use of computerized alerts regarding the calendar of check-ups. Keywords: Colorectal cancer Polypectomy Monitoring guidelines after polypectomy Cohort study Résumé : La généralisation des campagnes de dépistage du cancer colorectal conduit nécessairement, pour les patients chez lesquels ont été découvertes et traitées par exérèse endoscopique des lésions précancéreuses, à une multiplication des coloscopies de contrôle. Le risque de récidive est variable suivant le nombre, les dimensions et l histologie des lésions, ainsi que les antécédents familiaux des patients. Des référentiels conçusetdiffusés par des instances académiques proposent, suivant les cas, un contrôle à trois mois, trois ou cinq ans, voire à une échéance plus lointaine et imprécise. Notre propos, dans ce travail, a été d observer une population de 581 patients ayant subi, en septembre 2002, une polypectomie effectuée par l un des 86 gastroentérologues de la région de Bretagne et d observer, depuis lors, comment les référentiels ont été respectés. Voici les résultats de notre étude à partir de 384 dossiers exploitables : 1) sur sept contrôles programmés à trois mois, cinq l ont été en temps voulu et deux l ont été tardivement ; 2) sur 102 contrôles programmés à trois ans, 36 l ont été entre un et trois ans et 66 n ont pas été effectués ; 3) sur 105 contrôles prévus à cinq ans, 49 ont été effectués entre 12 et 61 mois et 56 n ont pas été réalisés ; 4) sur 131 sujets ne nécessitant théoriquement pas de contrôle dans les dix ans, 49 ont subi un contrôle à cinq ans, et, parmi eux, 20 étaient porteurs de polypes nouveaux ou non décelés lors de la coloscopie antérieure. D une façon générale, on peut conclure que les référentiels sont peu respectés, tant du fait des patients que des médecins. On doit encore attendre des progrès,grâce àdegrandes campagnes d information auprès de tous les acteurs concernés, d études plus approfondies sur l évolution de différents types de lésions,deréférentiels mieux documentés et, enfin, de l usage amplifié de logiciels dédiés au suivi des coloscopies et précisant le rythme des contrôles.

2 96 ONCOLOGIE Mots clés : Cancer colorectal Polypectomies Référentiels de suivi après polypectomies Étude de cohorte Introduction Les dernières statistiques françaises de décès,cellesde2005,confirment que le cancer colorectal (CCR) demeure (pour l ensemble des deux sexes) la deuxième cause de mortalité par cancer, avec décès par an [10] 1. Largement derrière le cancer des poumons et de l appareil respiratoire, responsable de décès par an. Et largement devant le cancer du sein et ses décès,etlecancer de la prostate et ses décès. Entre 1985 et 1999, la progression de la mortalité par CCR a été régulière : décès en 1985 et décès en 1999, elle est très faible depuis, décès en L incidenceannuelledelamaladie a augmenté entre 1995 et 2000, passant de à nouveaux cas ; elle est de nouveaux cas en 2006 [3]. Face à ces statistiques pour le moins préoccupantes, la mise en place du dépistage (le test Hémoccult ) aura été d une extrême lenteur. Dès 1986, un rapport au Congrès mondial de gastroentérologie tenu à Sao Paulo signale les premiers résultats de la grande cohorte britannique de Hardcastle, révélant queles sujets à Hémoccult positif sont deux à trois fois plus souvent porteurs d un CCR à un stade initial et donc plus curables que les sujets non testés. En 1996, un éditorial du Lancet concluant la publication des travaux de ce même auteur et ceux de Kronborg, tout à fait convergents, affirme sans ambiguïté que «les 1 Le nombre de décès par CCR, pour 2006, vient d être publié :il est de décès ; il est donc pratiquement identique, quoiqu un peu inférieur à celui de responsables de Santé publique sont devant une évidence claire : le dépistage par Hémoccult peut réduire la mortalité parccr, killer N2 en Europe et aux États-Unis». En 1998, la conférence de consensus de l Anaes préconisait la réalisation d un Hémoccult chez les personnes à risque moyen. En 1998, une analyse Cochrane sur les campagnes de dépistage conclut à une réduction du risque de décès par CCR de 16 % ; une autre méta-analyse conclut à une réduction de 14 % de ce risque. En 2000, la loi de financement de la Sécuritésociale. En 2001, le plan Kouchner. En 2002, le Plan cancer du Président Chirac et le démarrage du dépistage organisé par Hémoccult dans 22 départements. Et enfin cette année, en 2008, la généralisation du dépistage à l ensemble du territoire national. Avec le dépistage systématique qui se met en place, et connaissant la grande fréquence des polypes dans la population cibléeparledépistage (plus de 25 % dans la population de plus de 6), polypes auxquels se joignent maintenant les lésions planes et déprimées, jusque-là, non décelées ou négligées, les coloscopies totales, avec ou sans exérèse vont se multiplier. Le suivi des patients qui ont bénéficiéd unecoloscopieavecpolypectomie devient un sujet important [1], en raison du nombre de patients concernés et de l existence d un référentiel de la Haute Autorité de santé (HAS) sur ce sujet [4]. Dans ce contexte, il nous est apparu nécessaire de faire un état des lieux sur les pratiques des gastroentérologues dans la surveillance des patients polypectomisés. Méthode 1. Constitution de la cohorte et identification des patients Le choix a porté sur les patients enregistrés dans une région en Bretagne et bénéficiant du régime général de l Assurance Maladie : ayant subi, au cours du mois de septembre 2002, (choix fait en fonction de la conservation des dossiers d archives) une coloscopie totale avec polypectomie (remboursement d un acte coté K100) effectuée par un gastroentérologue exerçant une activité libérale (les données des établissements publics n étant pas utilisables). 2. Envoi d un questionnaire initial détaillé aux gastroentérologues libéraux ayant effectué la coloscopie chez les patients identifiés (cf. plus haut) Suivi d une première relance postale et d une deuxième téléphonique. Ainsi, est constituée une base de données sur les patients polypectomisés portant sur leurs antécédents personnels et familiaux, le motif de l examen et toutes les caractéristiques du ou des polypes (taille, nombre, histologie). 3. Le suivi de la cohorte commence immédiatement par interrogation régulière, tous les trois mois, des bases de remboursement de l Assurance Maladie à la recherche d une nouvelle coloscopie avec ou sans polypectomie identifiée par les codes correspondants de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). 4. Et par envoi au gastroentérologue, ainsi identifié, d un nouveau questionnaire permettant d ajouter au dossier patient centralisé le motif et les résultats de ce deuxième examen. 5. Ainsi disposons-nous, en 2008, de dossiers patients suivis et enrichis depuis plus de cinq ans et nous permettant d évaluer, à partir des dossiers initiaux de septembre 2002,dequellefaçon le référentiel de l HAS [4], publié en avril 2004, (et comparable aux référentiels internationaux) a été respecté. Ce référentiel concerne la surveillance des polypes, des catégoriesun àcinq de la classification de Vienne. Le référentiel précisele délai qui doit séparer la polypectomie de la coloscopie de contrôle, en fonction du nombre, de la taille, de la

3 Polype Hyperplasique Adénome bas grade et avancé Adénome avancé Nombre supérieur à 3 ATCD familiaux de cancer colorectal Adénome transformé localisation et de la différenciation des polypes ainsi que de la qualité de l exérèse, de la présence ou non d antécédents familiaux (Fig. 1). Résultats Procédure d inclusion et d exclusion des dossiers Taille < 1 cm et nombre <= 5 Taille > 1 cm Nombre > 5 Colon proximal et ATCD familial de polypose hyperplasique Exérèse incomplète Exérèse complète Non Oui Non Oui Non Oui Type 4 exérèse incomplète Type 4 exérèse complète Type 5 Fig. 1. Surveillance coloscopique des sujets polypectomisés, selon la HAS nombre de questionnaires envoyés, fin décembre 2004, à 86 gastroentérologues, correspondant aux patients inscrits et ayant subi, en septembre 2002, une coloscopie avec polypectomie : 581 ; avec un taux de réponse de 80 % pour les médecins et de Pas de surveillance prévue 70 % pour les dossiers, on arrive à 441 dossiers patients ; l exclusion de 34 patients, avec découverte d un cancer lors de l examen initial et de 24 patients pour lesquels aucune polypectomie n a été réalisée à ce moment, conduit à 384 patients ; l analyse de ces 384 dossiers constate qu il s agit : de 186 hommes (48,4 %) et 198 femmes ; d un âge moyen de 58 ans (26 à 89); que 131 d entre eux ont déjà eu une coloscopie avant 2002, le plus souvent (121) déjà accompagnée d une polypectomie. Les résultats de cette coloscopie initiale ont été : nombre de polypes sur 381 dossiers (information manquante dans trois dossiers) : un seul polype : 232 (60 %) ; de 2 à 30 polypes : 149 (dont supérieursà5 polypes : 16) ; taille des polypes, de 1 à 50 mm (Tableau 1) : 86 % inférieurs à 1cm; exérèse complète en une pièce:277: complète en plusieurs pièces : 73 ; incomplète : 22 ; l examen anatomopathologique fait dans 87 % des cas (Tableau 2). Tableau des recommandations théoriques conformes au référentiel En fonction des résultats de la coloscopie initiale, le référentiel HAS recommandait sur les 384 patients 7 coloscopies dans trois mois, 102 dans trois ans, 105 dans et 131 patients sans coloscopie programmée (Tableau 3). Constat des différences entre recommandations et pratiques (Fig. 2) Selon le référentiel : pas de contrôle recommandé pour 131 patients parmi ces 131 patients, 49 ont été contrôlés, à cinq ans, pour surveillance (23 cas) ou pour des symptômes (11 cas), pour surveillance et symptômes (9 cas) et aucun motif n est noté pour un patient. L information est manquante pour cinq patients. parmi ces 49 patients, 20 ont eu une nouvelle polypectomie, 14 avaient un polype, 4 avaient deux polypes, 2 avaient trois et 97 ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

4 98 ONCOLOGIE Tableau 1. Taille des polypes lors de la coloscopie initiale Taille du polype (mm) Nombre Pourcentage 1à , , , , , , , , ,7 11 à ,5 16 à ,2 Plus de ,0 cinq polypes ; la taille des polypes n excédait pas 7 mm ; parmi ces polypes, 14 étaient des adénomes et 4 des dysplasies de bas grade. Les autres données sont manquantes. Selon le référentiel : contrôle à trois mois recommandé pour 7 patients (cancer intramuqueux) 5 patients ont été contrôlés : deux à septmois; 1 patient : à 13mois; 1 patient : à 21mois. Tableau 2. Fréquence des différents types de polypes après examen anatomopathologique Nombre Polype hyperplasique ,7 Adénome de grade non spécifié 37 10,5 Dysplasie de bas grade ,7 Dysplasie de haut grade 19 5,6 Cancer in situ 2 0,6 Suspect d être invasif 0 Cancer intramuqueux 8 2,0 Cancer infiltrant la sous-muqueuse 0 Total 354 Pourcentage Tableau 3. Tableau des recommandations théoriques conformes au référentiel Délai selon les recommandations Nombre Pourcentage Aucun contrôle à prévoir ,1 Trois mois 7 1,8 Trois ans ,6 Cinq ans ,3 Calcul impossible 39 10,2 Total % 80% 60% 40% 20% Délai recommandé : 0% Délai 0 mois 36 mois 60 mois Pourcentage réalisé : 100 % 65 % 47 % 37 % Fig. 2. Représentation graphique des délais observés en fonction des délais recommandés par la HAS Selon le référentiel : contrôle à trois ans recommandé pour 102 patients parmices102patients,36ont été contrôlés dans le délai de trois ans dont 22 avant deux ans. parmi ces 36 patients, 30 ont été contrôlés dans le cadre de la surveillance, 1 pour hémorragie digestive, 5 pour douleurs, 1 pour anémie, 4 pour troubles fonctionnels ; découverte de nouveaux polypes et exérèse dans 20 cas ; pas de cancer invasif. parmi ces 102 patients pour lesquels un contrôle à trois ans était recommandé, 66 n ont pas étécontrôlés. Les raisons de la programmation à troisansétaient les suivantes : plus de trois polypes avec des adénomes de bas grade : 30 cas ; polypedeplusde10mmet adénome de haut grade : 8 cas ; antécédent de CCR familial et adénome de bas grade : 27 cas ; plus de trois polypes et adénome de haut grade : 1 cas. Selon le référentiel : contrôle à cinq ans recommandé pour 105 patients parmices105patients,49ont été contrôlés de 12 à 61 mois, un quart dans les trois premières années ;

5 99 parmi ces 49 patients, 33 ont été contrôlés dans le cadre de la surveillance, 5 pour symptômes, 8 pour surveillance et symptômes, 3 dossiers ne sont pas précisés ; découverte de polypes dans 16 cas ; pas decancer, mais une dysplasie de haut grade et six dysplasies de bas grade ; parmi les 105 patients pour lesquels un contrôle àcinqans était recommandé, 56 n ont pas été contrôlés. Les raisons de la programmation à trois ans étaient les suivantes : 34 patients présentaient un adénome de bas grade, sans adénome avancé ; 6 patients présentaient des polypes d une taille supérieure à 1cm; 1 patient avait des polypes dans le côlon droit avec des antécédents de polypose familiale. Discussion Il ressort de cette étude que le référentiel de la Haute Autorité de santé est imparfaitement appliqué à la population bretonne. Soit que les contrôles des polypectomies sont effectués trop tôt, soit qu ils le sont trop tard pour un nombre non négligeable de patients. Les risques encourus ne sont pas les mêmes. Nous passerons sur les risques de la coloscopie pour nous centrer sur les risques encourus par les patients qui ne sont pas contrôlés dans les délaisrequisparleréférentiel de la HAS. Le lien entre le nombre de polypes découverts lors de la coloscopie et le risque de cancer est bien documenté dans la littérature [2,6,9,11,13,14]. À partir de 3 polypes, les auteurs recommandent, comme les références de la HAS, un contrôleàtrois ans. Dans notre étude, 82 patients (21,4 %) présentaient au moins trois polypes et auraient dû avoir un contrôle à trois ans, parmi lesquels 56 (68 %) n ont pas été revus dans le délai de trois ans. Pour eux, le risque de récidive d adénome avancé passe de 1,3 à 9,1 %, selon la littérature, et le risque de cancer est augmenté. L existence d antécédents familiaux de CCR est un facteur de risque bien identifié par plusieurs études [6,7,12], mais il varie beaucoup en fonction du nombre des parents malades, de leur âge au moment de la maladie et du degré de parenté. Dans notre étude, 84 patients avaient des antécédents familiaux dont 37 justifiaient, d après le référentiel, un contrôle à trois ans, et dont 9 d entre eux seulement ont subi ce contrôle dans les délais recommandés. La taille des polypes joue un rôle dans le risque de récidive. Selon la littérature, le risque augmente avec la taille du polype, pour être majoré de 32 % quand le polype mesure entre 5 et 20 mm [2,6,8,9]. Dans notre étude, 48 patients (12,5 %) ont au moins un polype dont la taille est supérieure à 1 cm. Parmi eux, quatre devaient être contrôlés à trois mois, ils l ont été dans les sept mois, 27 devaient l être à trois ans, 16 l ont été, huit à cinq ans, deux l ont été, et pour les autres, le contrôle n était pas à prévoir ou incalculable. Les explications à ces discordances, entre les délais théoriques calculés selon des recommandations de la HAS et les délais observés, sont multiples, certaines attribuables aux patients qui ne suivent pas toujours les prescriptions des médecins, d autres aux praticiens qui fixent des rendezvous tardifs à leurs patients et qui n ont pas mis en œuvre de mesures de suivi des patients (lettres de rappel par exemple). Ces retards aux contrôles font courir aux patients une majoration du risque documentée par la littérature. Une raison fondamentale réside, selon nous, dans la perception insuffisante, voire inexacte qu a le grand public de ce cancer, de sa fréquence, de sa gravité si on est passif et de sa grande curabilité si on le dépiste précocement. Toutes les enquêtes d opinion faites depuis des décennies aboutissent aux mêmes conclusions : l opinion générale vis-à-vis de ce cancer est à la fois ambiguë et ambivalente, il est inquiétant et l on évoque souvent, à son sujet, la sombre hypothèse de l anus artificiel, tout en ignorant son chiffre élevédemortalité. On ignore le plus souvent le bénéfice potentiel de son dépistage précoce avant tout symptôme, tout en redoutant la coloscopie avec son environnement de purgatifs et d anesthésie générale, pourtant devenue d une sécurité excellente. Cette opinion publique, globalement mal informée et réticente, freine les initiatives des médecins, spécialement des généralistes dans le respect des recommandations de ce dépistage. Quant aux autorités sanitaires, elles ne se sont réveillées que récemment, comme d ailleurs, dans la plupart des domaines de prévention. Qu on se souvienne des morts annuels de la route, il y a seulement quelques années. Quant aux mesures à promouvoir pour progresser dans ce domaine, elles sont connues de longue date! C est la systématisation de tous les indicateurs et instruments de mesure portant sur le CCR et, en particulier, sur son épidémiologie, son incidence, sa mortalité, sur les banques de données des dossiers patients répertoriant tous les examens et interventions, sur l évaluation des pratiques et du respect de tous les référentiels 2. C est aussi la mise en place d un vaste réseau d information de tous les acteurs, patients et professionnels, sur tout ce qu on attend d eux et, enfin, de tout un système d incitations positives et, si nécessaire, négatives sur les mêmes acteurs visant la qualité optimale des soins. 2 Le SYNMAD a fait éditer deux logiciels de suivi des endoscopies permettant une évaluation des pratiques. ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

6 100 ONCOLOGIE Déclaration de conflit d intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d intérêt. Références 1. Amonkar M, Hunt T, Zhou Z, Jin X (2005) Surveillance patterns and polyp recurrence following diagnosis and excision of colorectal polyps in a medicare population. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14(2): Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al. (2002) New occurrence and recurrence of neoplasms within 5-years of a screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 97(6): HAS (2008) Guide des affections longue durée, cancer colorectal 4. HAS, service des recommandations professionnelles (2004) Endoscopies digestives basses, indications en dehors du dépistage en population 5. Heresbach D, Manfredi S, D halluin PN, et al. (2006) Review in depth and metaanalysis of controlled trials on colorectal cancer screening by faecal occult blood test. Eur J Gastroenterol Hepatol 18: Le Bodic L, Cerbelaud C, Bouchand S et al. (2003) Follow-up of a cohort of colorectal adenomas treated in 1991 and Search for parapeters related to recurrence. Gastroenterol Clin Biol 27: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH et al. (2000) Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 343(3): Martinez ME, Sampliner R, Marshall JR, et al. (2001) Adenoma characteristics as risk factors for recurrence of advanced adenomas. Gastroenterology 120(5): Noshirwani KC, van Stolk RU, Rybicki LA, Beck GJ (2000) Adenoma size and number are predictive of adenoma recurrence: implications for surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 51(4): Réseau français des registres du cancer, Institut national de la santé etdela recherche médicale, institut de Veille Sanitaire (2003) Évolution de l incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, et al. (2005) Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 129(1): Winaver SJ, Zauber AG, Gerdes H, et al. (1996) Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 334(2): Winaver SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. (1993) Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. NEJM 329(27): Winaver SJ, Zauber AG, O Brien MJ, et al. (1993) Randomised comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. NEJM 328(13): 901-6