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1 Promouvoir la sécurité aérienne dans le Nord Northern Air Transportation Association Ian MacKay Membre, Bureau de la sécurité des transports Le 8 avril 2013

2 Aperçu Une organisation sécuritaire : gouvernance et supervision Liste de surveillance 2012 du BST Impact sans perte de contrôle (CFIT) et système de gestion de la sécurité (SGS) Culture de sécurité Systèmes d'enregistrement des données de vol légers Conclusion 2

3 Statistiquement significatif 91 % des accidents d'avions commerciaux 702/703/ % des pertes de vies dans les accidents d'avions commerciaux 702/703/704 3

4 Une organisation sécuritaire S U P E R V I S I O N Gouvernance Culture de sécurité Système de gestion de la sécurité Procédures d'utilisation normalisées Exploitation 4

5 Le rôle de la gouvernance dans la gestion de la sécurité Actionnaires/ investisseurs/ bailleurs de fonds Membres du Conseil d'administration/ propriétaire Haute direction La sécurité fait elle partie de la décision d'investir? Le Conseil/propriétaire répond il de la sécurité? Y a t il en place un cadre de gouvernance de la sécurité? Y a t il, au Conseil, un comité responsable de la gouvernance de la sécurité? Compétences de sécurité La haute direction répond elle de la sécurité? Compétences de sécurité Rapports sur la sécurité au Conseil/propriétaire Les risques, y compris les risques de sécurité, sont ils bien gérés? Affectation des ressources Établissement des priorités 5

6 Le rôle de la supervision dans la gestion de la sécurité Assureurs Les assureurs prennent ils en considération la sécurité dans la décision d'assurer? Dans quelle mesure les assureurs influent ils sur les mesures de sécurité? Clients Les clients prennent ils en considération la sécurité dans leur choix de fournisseurs de services d'aviation? Les clients surveillent ils de façon continue la gestion de la sécurité assurée par les fournisseurs? Est elle efficace? Enquêtes sur les accidents Les organisations tirent elles des leçons des rapports d'enquête sur les accidents? Quels facteurs incitent une organisation à apporter des changements à la sécurité après un accident? 6

7 Le rôle de la supervision dans la gestion de la sécurité (suite) Organismes de réglementation de la sécurité Nos attentes par rapport à la capacité des organismes de réglementation d'influer sur la sécurité au quotidien sont elles réalistes? Quelle sorte de supervision réglementaire faut il? 7

8 Liste de surveillance du BST Marine Systèmes de gestion de la sécurité Pertes de vie à bord de bateaux de pêche Air Collisions avec le relief et l eau Systèmes de gestion de la sécurité Accidents à l atterrissage et dépassements de pistes Risques de collisions en piste Rail Enregistreurs vidéo et enregistreurs de conversations à bord des trains Respect de la signalisation Collision de trains de voyageurs avec des véhicules 8

9 Recommandation A12-02 du BST «Transports Canada [...] exige que les exploitants canadiens utilisent la technique d'approche stabilisée avec angle de descente constant au cours des approches de non-précision.» Rapport d'enquête A09Q0203 (Exact Air) du BST 9

10 A12-02 (suite) SCDA Descente par paliers Ligne bleue : technique de descente par paliers Ligne bleue Ligne : technique verte : technique de descente d'approche par paliers stabilisée avec angle de descente constant (SCDA) Ligne verte : technique d'approche stabilisée avec angle de descente constant (SCDA) 10

11 SGS dans des enquêtes récentes On reconnaît un danger, on en fait rapport, on planifie l'atténuation des risques... mais un avion d'une autre entreprise a un accident avant que l'on adopte des mesures concrètes (à venir) On considère que le danger que pose une condition existante n'est pas digne d'une analyse SGS (Sunwing A11O0031) On omet de donner aux employés des consignes claires sur ce qu'ils doivent signaler/on a établi des procédures d'utilisation normalisées locales sans évaluation des risques de sécurité (Kelowna Flightcraft A11A0035) 11

12 Culture de sécurité et SGS Rapport d'enquête A10Q0098 (Aéropro) du BST 12

13 Causes et facteurs contributifs (Aéropro) La culture de sécurité déficiente à Aéropro a mené à l'acceptation de pratiques non sécuritaires. TC a pris d'importantes mesures, mais celles-ci n'ont pu garantir l'adhésion aux règlements, ce qui a permis à des pratiques non sécuritaires de persister. Question : un SGS peut-il fonctionner dans une entreprise qui a une culture de sécurité déficiente? 13

14 Systèmes d'enregistrement des données de vol légers 14

15 La différence entre règlement de sécurité et pratique sécuritaire «L écart entre ce qui est légal et ce qui est sécuritaire est déjà important et il s élargira encore. Cette perspective réglementaire estelle viable? Est-elle juste pour les transporteurs aériens qui observent les règles? Est-elle juste pour le public qui n'est pas au fait de la question?» -William Voss, anciennement de la Fondation pour la sécurité aérienne (FSF) 15

16 DES QUESTIONS? 16

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