Cas clinique 5 : M Laroche

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Élisabeth Martin
il y a 6 ans
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1 Cas clinique 5 : M Laroche Mme H., 56 ans, consulte pour des douleurs des mains évoluant depuis 1 an. Cette femme était coiffeuse et a pris sa retraite depuis 1 an et les douleurs la gênent peu depuis qu elle ne travaille plus. Elle n a pas d antécédents notables. Elle décrit un enraidissement matinal de 10 mn et elle souffre un peu de ses doigts en fin de journée après les travaux ménagers. Les douleurs se sont tout de même aggravées depuis 2 ans, date de sa ménopause. Elle est surtout inquiète car sa mère avait des doigts très déformés et sa cousine est suivie pour une polyarthrite. De plus, depuis 3 mois, des sensations de «fourmis» dans les doigts droit la réveillent. Elle a déjà bénéficié de radiographies prescrites par un confrère.

2 Iconographie Cas clinique N 5 : QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

3 Questions cas clinique N 5: 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique? Comment lui expliquez vous qu elle n a sûrement pas une polyarthrite rhumatoïde? 2) À partir de son interrogatoire, comment peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de ses douleurs? 3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l arthrose. 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre l origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable? 5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors cet examen? 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses paresthésies? 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement cette calcémie?

4 Réponses cas clinique N 5 1) Nodules d Héberden typiques à l inspection, pas de caractère inflammatoire aux douleurs pas de gonflements, pas d arthrite et la PR n atteint pas les IPD 2) Caractère familial (arthrose structurale) et contraintes mécaniques exagérées (coiffeuse). 3) Pincement de l interligne, ostéophytose, condensation de l os sous chondral, géodes juxta articulaires 4) Topographie des paresthésies, diminution de la force musculaire : adduction du pouce, amyotrophie thénarienne, signe de Tinel et de Phalen : syndrome du canal carpien 5) EMG : allongement des latences distales sensitives et motrices sur le nerf médian, modification du potentiel obtenu, éventuellement dans les formes évoluées : tracé neurogène sur la loge thénarienne 6) Infiltration par corticoïdes du canal carpien, traitement anti arthrosique : chondroitine sulfate, diacérrhéine, paracétamol à la demande 7) Dosage de l albuminémie et de la créatininémie

6 Cas clinique n 2, arthrose, 20/09/06 Mr D, 45 ans, 1, 75 m, 98 kg, ancien rugbyman, consulte pour des gonalgies droites. Il pratique la randonnée de façon assez intensive. Il y a 6 mois lorsque les douleurs ont débuté, il souffrait surtout sur la partie antérieure de son genou, surtout en descente. Depuis quelques semaines il souffre aussi du compartiment interne, parfois la nuit et son genou a «gonflé». Il a été opéré, de ce genou, à 28 ans après une entorse : ligamentoplastie et meniscectomie interne partielle. Il a ensuite rejoué pendant 2 ans. Il est porteur d un psoriasis du cuir chevelu. Questions : 1) Quel type d arthrose évoquent les premières douleurs décrites? Quels signes cliniques pouvez vous trouver dans ce cas? 2) Qu allez vous effectuer pour différencier une atteinte dégénérative de son genou d une arthrite psoriasique? 3) Cet examen complémentaire élimine un problème inflammatoire. Quel autre examen complémentaire demandez vous de première intention? Rédigez l ordonnance 4) Le radiologue interprète cet examen comme quasi normal, quel autre examen allez vous effectuer? justifiez votre réponse en argumentant sur les mérites respectifs des 2 examens possibles. 5) Conclusion : arthrose débutante : quelles sont les possibilités thérapeutiques? 6) Quel est le moyen clinique simple pour évaluer l impotence fonctionnelle de ce malade et juger de l évolution de sa maladie? 7) Dans le suivi de sa gonarthrose, vous prenez sa TA qui est à 17/10, que proposez vous dans un premier temps?

7 Cas clinique 3 : Ostéoporose : 20/09/06 Mme G, 57 ans, ménopausée il y a 3 ans, sans traitement, consulte car elle a lu dans Paris Match que l ostéodensitométrie était remboursée depuis cet été. Elle souhaite bénéficier de cet examen. Elle souffre de douleurs diffuses qui évoquent une fibromyalgie et pense que c est peut être lié à l ostéoporose. Questions 1) Quelles questions devez-vous lui poser pour justifier le remboursement de la densitométrie? 2) Que lui dites-vous pour ses douleurs? 3) Elle a réalisé l examen et vous le montre : DMO rachis : g/cm2, Z-score : -1, T- score : - 1.8, DMO col fémoral : O.750 g/cm2, Z-score : - 1.8, T-score : Commentez ces résultats. Comment s explique, le plus souvent, la dissociation entre la DMO du rachis et celle du col fémoral? 4) Quels autres examens complémentaires allez-vous effectuer? 5) Pourquoi? 6) Ces examens sont normaux, vous décidez de la traiter. Quelles sont les différentes options thérapeutiques? Résumez succinctement les avantages et les inconvénients de ces divers traitements 7) Comment peut-on suivre l efficacité de ces traitements? 8) En fait cette malade a mal suivi le traitement, 10 ans plus tard, elle est hospitalisée pour d importantes lombalgies, les radiographies montrent deux fractures vertébrales : L1 et L3. Le bilan est toujours en faveur d une ostéoporose bénigne et primitive : Quels moyens thérapeutiques envisage-t-on à court terme pour calmer les douleurs? 9) Quel nouveau traitement peut-on alors lui proposer pour éviter d autres fractures? Quels sont ses avantages, ses inconvénients?

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