TRANSFUSION Indications aux Urgences. Dr Aurélie AVONDO Centre Régional Universitaire des Urgences CHU Dijon

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1 TRANSFUSION Indications aux Urgences Dr Aurélie AVONDO Centre Régional Universitaire des Urgences CHU Dijon

2 Aucun conflit d intérêt

3 Objectifs Description des produits Règlementaire Les seuils Les complications Les études Les recommandations Questions non résolues

4 Quels produits? Produits sanguins labiles CGR CP Plasmas thérapeutiques Produits sanguins stables (MDS) Fractions coagulantes Facteurs produits par génie génétique Ig humaines Albumine Colle biologique à base de fibrinogène

5 Caractéristiques communes Unité adulte (CGR déleucocytés en solution SAG-M) Ht: 50% - 70% Contenu hb: 40g Volume: 284 +/- 28 ml Contenu en leucocytes: < 1 million/cgr Taux d hémolyse: < 0,8% Durée conservation: 42 jours à +2 C-+6 C Transfusion < 6 heures Unité pédiatrique Ht, contenu hb, taux d hémolyse: identiques au CGR d origine Volume minimal: 50ml Durée conservation: 42 jours Enfants poids < 10 kg

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7 TRAITEMENT Solution conservation Inactivation pathogènes TRANSFORMATION Perte contenu hb Temps de préparation++ - Irradiation - Déplasmatisation - Cryoconservation - Unité pédiatrique - Réduction de volume - Sang reconstitué QUALIFICATION Spécificité complémentaire Contenu et péremption identiques - Phénotype RH-KEL 1 - Phénotype étendu - Compatibilisé - CMV négatif

8 TRANSFORMATIONS CGR irradiés Exposition source de rayonnements ionisants À utiliser rapidement Indiqués dans déf immunitaires graves, en prévention de la réaction «greffon-hôte» CGR déplasmatisés Réduction maximale de la quantité de protéines plasmatiques ( 0,5 g) Préparation au moins 2h, que certains EFS. Conservation 24h à 10j Indiqués si atcd réactions allergiques graves (grade C) ou de sévérité inf (AE) CGR cryoconservés Conservation longue durée des CGR Indiqués si groupe sanguin rare ou si Ac anti érythrocytaires Préparation pédiatrique Enfants de moins de 10 kg. Réduction de volume Sang reconstitué Périnatalité

9 QUALIFICATIONS CGR

10 CGR phénotypé ou phénotypé élargi CGR dont les Ag Rh et Kell (RH et KEL-1) ou autres Ag sont compatibles avec ceux du receveur Indiqués chez les patients déjà immunisés (RAI+), sexe féminin (naissance à fin période procréatrice), hémoglobinopathies, transfusions itératives, groupe sanguin rare CGR compatibilisés Epreuve directe de compatibilité au labo entre receveur et CGR Validité identique au RAI Obligatoire si RAI positive ou atcd RAI positive Recommandé dans drépanocytose CGR CMV négatif Non recommandées depuis 2015 (reco HAS/ANSM)

11 Objectifs Description des produits Règlementaire Les seuils Les complications Les études Les recommandations Questions non résolues

12 3 Urgences transfusionnelles CGR Urgence Vitale Immédiate Autorisation de transfusion sans délai ni groupage ni RAI CGR: O- Plasma:AB Urgence Vitale < 30 minutes 1 seule détermination ABO D et Rhésus Ne pas attendre résultats RAI Faire 2eme détermination avant pose poche Urgence Relative : 2-3h 2 à 3 heures Procédure «normale»

13 Nombre de CGR à transfuser N CGR dépend de: Quantité Hb dans chaque CGR Volume sanguin total (VSTml) Concentration initiale en Hb (g/dl) Concentration finale en Hb désirée (g/dl) N CGR = (VST/100) (Hbd-Hbi)/QHb

14 Règles des 5 de Gilcher Femme Normale: 70 ml/kg Maigre: 65 ml/kg Obèse: 60 ml/kg Athlétique: 75 ml/kg Homme Enfant de plus de 1 an Nrs de moins de 1 an Nouveau-né VST femme + 5 ml/kg Identique femme adulte normale: 70 ml/kg ml/kg ml/kg Adulte: 1 CGR augmente de 1g/dl Hb Enfant: 4 ml CGR /kg de poids

15 Objectifs Description des produits Règlementaire Les seuils Les complications Les études Les recommandations Questions non résolues

16 Vignette clinique Mr T., homme 77 ans ATCD: HTA traitée et contrôlée par Esidrex Dyslipidémie traitée Adressé pour anémie à 8,1 lors d un examen biologique systématique A son arrivée: Pâleur, légère dyspnée d effort Pas d autres plaintes PA = 140/80, FC= 82, SpO 2 = 96% AA, FR= 18

17 Pourquoi transfuser Mr T? Faut-il transfuser? Quelle stratégie transfusionnelle? En pratique

18 Faut-il transfuser? Quelle stratégie transfusionnelle? En pratique

19 Pourquoi transfuser? TaO 2 dépend de: Débit cardiaque (FC x VES) (L/min) Taux d hémoglobine (g/dl) Contenu artériel en O 2 (Vol/100ml) Saturation en O 2 TaO 2 = Transport en O 2 = Qc x CaO 2 = Qc x SaO 2 x Hb x 1,39

20 Selon origine de l anémie/situation clinique Selon la cinétique du saignement Quels objectifs : correction de la volémie Comorbidités sous-jacentes Quels risques? Selon la «tolérance clinique»: Signes d insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, tachycardie, hypota et dyspnée (HAS 2002)

21 Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Carson JL and al. Lancet 1996; 348: Severity of anaemia and operative mortality and morbidity. Carson JL and al. Lancet (1988)

22 Pourquoi transfuser? Quelle stratégie transfusionnelle? En pratique

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24 Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic revue of the litterature. Marik PE. Crit Care Med 2008 Vol.36, No. 9

25 Complications liées aux CGR

26 Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction. Chatterjee S and al. Arch Intern Med.2012

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28 Pourquoi transfuser? Faut-il transfuser? En pratique

29 Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogenic red blood transfusion. Carson JL and al. Cochrane database Syst Rev.

30 CG transfusés Hb>7 g/dl Hb>10 gdl 2.6 ± ± 5.3 p<0.01 Hebert, NEJM 1999

31 Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL and al. N Engl J Med ;26

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33 Trens in red blood cell transfusion and 30-mortality among hospitalized patients. Roubinian NH and al. Transfusion Etude rétrospective, multicentrique, américaine De : transfusion diminuée de 14 à 10,8% chez des patients hospitalisés Taux de patients transfusés entre 8-9 passé de 50,8% à 19,3% Mortalité à 30j inchangée Extrapolable à nos patients des Urgences??!!

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35 Objectifs Description des produits Règlementaire Indications Les seuils Les complications Les études Les recommandations Questions non résolues

36 Pourquoi transfuser? Faut-il transfuser? Quelle stratégie transfusionnelle?

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39 Patient traumatisé Seuil: 7 g/dl Objectif: 7-9 g/dl Sauf: Transfusion massive TCG Mauvaise tolérance clinique

40 Hémorragies digestives Seuil: 7 g/dl Limiter transfusion CP si patient stable: Saignement actif Plaq < PFC: Fib < 1 g/l TP > 1,5X et patient sous AVK Facteur rviia si et seulement si échec des autres thérapeutiques National Institute for Health and Clinical Excellence (2012)

41 Cas particulier : sujet > 80 ans Transfusion lente surtout 15 première minutes Ne prescrire qu un seul CGR à la fois Pas de diurétique systématique (Cochrane 2015, HAS 2015)

42 Seuil: 7 g/dl Patients hospitalisés Stables hémodynamiquement Y compris réa Seuil: 8 g/dl Chir orthopédique ou cardiaque Atcd CV Absence de recommandations IDM Hémopathie sévère Transfusions chroniques

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44 Objectifs Description des produits Règlementaire Les seuils Les complications Les études Les recommandations Questions non résolues

45 Le «mieux»: traiter un patient et non des chiffres Tendance à transfusion restrictive +++ Questions non résolues et peu d études en Urgences

46 Qui transfuse? Mr T,, homme 77 ans ATCD: HTA traitée et contrôlée par Esidrex Dyslipidémie traitée Adressé pour anémie à 8,1 lors d un examen biologique systématique A son arrivée: Pâleur, légère dyspnée d effort Pas d autres plaintes PA = 140/80, FC= 82, SpO 2 = 96% AA, FR= 18