ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU 64 Avenur du Professeur René Leriche, BP HAGUENAU JUILLET 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

7 Adresse : 64 AVENUE DU PROFESSEUR RENE LERICHE BP HAGUENAU BAS-RHIN CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Les activités entrant dans le champ de la certification sont sur un seul site. Court séjour (médecine adulte et pédiatrique, chirurgie adulte, obstétrique), CSAPA, SSR, USLD, EHPAD, SSID, laboratoire, imagerie, médecine nucléaire, réanimation, unité de surveillance continue, urgences. Cardiologie interventionnelle (types 1 et 3). Traitement de l'insuffisance rénale chronique par hémodialyse. Médecine d'urgence adulte et pédiatrique. Réanimation adulte. Périnatalité (néonatologie avec soins intensifs et obstétrique). Médecine/Chirurgie/Gynécologie. USLD. Traitement du cancer. PUI. Dépôt de produits sanguins labiles. Chirurgie et anesthésie ambulatoires. Éducation thérapeutique. SSR polyvalent et spécialisé dans les polypathologies des personnes âgées. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Nombreuses conventions signées avec des établissements du territoire, notamment : - les cliniques Saint-François et Sainte-Odile de Haguenau ; CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

8 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement/Fusion.: / - l'epsan de Brumath (santé mentale) ; - le CH de Wissembourg ; - le CH de Bischwiller ; - AURAL-Dialyse ; - le CH de Saverne. Conventions avec des établissements SSR : - UGECAM ; - Ingwiller ; - Liebfrauenthal. Conventions avec des équipes mobiles de soins palliatifs. Conventions extraterritoriales : - CHU de Strasbourg ; - CH de Sarrebourg ; - CH de Sarreguemines ; - Centre Paul-Strauss (CRLCC). Arrêt et fermeture d'activité.: Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Suppression de l'unité neurovasculaire à partir de juillet 2011: recentrage de la filière AVC sur l'unité neurovasculaire commune T1/T2 localisée au CHU de Strasbourg. Chirurgie et anesthésie ambulatoires. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

9 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

10 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

11 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

12 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

13 4.Su vi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

14 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

15 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

16 PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

17 Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle Critère 26.c Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'had. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus. Oui L'Agence de biomédecine du Nord-Est est située à Nancy, le médecin coordonnateur régional est basé au CHU Hautepierre de Strasbourg. Une procédure de transfert d'un patient éligible pour un prélèvement multiorgane (PMO) vers le CHU de Strasbourg existe depuis 2006, avec utilisation d'un livret d'aide pour un prélèvement d'organes et de tissus. Dans les faits, seuls deux prélèvements ont été effectués chacune des trois dernières années sur un potentiel estimé entre dix et quinze par an. Toutefois, la grande majorité des patients susceptibles d être prélevés est adressée par le SAMU 67 vers les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), ce qui justifie le nombre réduit de donneurs potentiels au centre hospitalier. Une convention de recueil des têtes fémorales a été signée en janvier 2008 entre trois chirurgiens orthopédistes de l établissement et une banque de tissus. Depuis janvier 2012, un praticien hospitalier de réanimation, un praticien hospitalier urgentiste et un praticien hospitalier neurologue ont été identifiés comme référents médicaux pour l activité de prélèvement d organes. En juillet 2012, l établissement a CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

18 Oui officiellement demandé son adhésion au Réseau de prélèvement d organes et/ou de tissus d Alsace (PréAl), et a reçu un avis favorable des coordonnateurs du réseau. L'adhésion au réseau est effective depuis le 8 janvier Par ailleurs, l établissement a décidé d organiser l activité de prélèvement de cornées dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire, qui apparaît l échelon le plus adapté à la satisfaction du besoin. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et de tissus à visée thérapeutique, et sont formés, notamment en matière d'information des familles. En grande partie En juin 2012, l établissement a participé à la réunion régionale organisée par l ARS d'alsace et à la Douzième Journée nationale de réflexion sur le don d organes afin d informer et de sensibiliser les soignants, les personnes hospitalisées et les visiteurs. Par ailleurs, le centre hospitalier a organisé une séance d information et de sensibilisation, animée par la coordination hospitalière de prélèvements d organes et de tissus des HUS. Cette séance, prévue à l intention de l ensemble des personnels hospitaliers, a réuni 88 professionnels paramédicaux et administratifs mais pas de médecins. Quelques professionnels paramédicaux ont également participé tant à une formation qu à un séminaire régional. Un article de sensibilisation a été inséré dans le journal interne «Bref Infos Qualité» en mai En matière d information des familles, les professionnels appliquent les recommandations du livret d aide fourni par le réseau PréAl et tracent les informations dispensées dans la rubrique «INFOFAMILLE» du dossier patient. Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques de prélèvement sont mises en œuvre. NA L'établissement n'est pas autorisé à effectuer des prélèvements d'organes. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

19 Les activités relatives au don d'organes et de tissus à visée thérapeutique sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie Dès janvier 2012, un protocole de recensement systématique des patients potentiellement donneurs d organes a été mis en place dans les services de réanimation, au SMUR/SAU et en neurologie. Ce recensement, également exigé dans la Convention du réseau PréAl, s appuie sur la fiche de recensement des comas graves du Réseau Alsace afin que tout patient, potentiellement donneur, hospitalisé au centre hospitalier, soit identifié. L évaluation du dispositif de prélèvements d organes sera effectuée tant en interne qu au niveau régional, sous l égide de l ARS d'alsace et du réseau PréAl, dont la convention constitutive prévoit la mise en place d indicateurs de suivi. En janvier 2012, un indicateur «Nombre d entretiens versus nombre de recueils de consentement obtenus» a été introduit et est suivi semestriellement. Au 30 juin 2012, trois entretiens ont été conduits, suivis d un refus et de deux cas d exclusion en l absence de mort cérébrale confirmée après transfert réalisé aux HUS. CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

20 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET

21 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 04/10/2011 au 07/10/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi SEPTEMBRE 2012 Certification sans recommandation / / 6 26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique) Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / / JUILLET