CAT DEVANT UNE GROSSE BOURSE CHRONIQUE. Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V- Rabat
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- Marie-Noëlle Duquette
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1 CAT DEVANT UNE GROSSE BOURSE CHRONIQUE S. Akjouj,, S. Semlali,, A. El Kharras,, T. Amil,, A. Hanine,, M. Benameur,, M. Mahi S. Chaouir. Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V- Rabat
2 INTRODUCTION Les grosses bourses chroniques (GBC) se définissent par leur tableau clinique commun: augmentation progressive du volume d'une bourse pauvreté des signes fonctionnels (pesanteurs scrotales) Elles regroupent essentiellement: les hydrocèles, les tumeurs scrotales et plus rarement les tumeurs des annexes et les pseudo-tumeurs.
3 L examen du contenu scrotal constitue l étape indispensable et souvent suffisant de l exploration d une grosse bourse chronique. Toutefois, en cas d hésitation diagnostique, l échographie des bourses est la technique d imagerie de chois. Les autres techniques d imagerie, notamment la TDM, ont un intérêt très limité.
4 Moyens d explorationd
5 I-Echographie: Utilisation d une d sonde linéaire de haute fréquence 7,5 ou 10 Mhz. Examen bilatéral comparatif Réglage de la courbe de gain sur la bourse présum sumée e saine Coupes dans tous les plans de l espace. l Etude par un Doppler pulsé et couleur. L'examen est souvent complété par une analyse du pelvis : vessie, prostate et vésicules v séminaless
6 II- Les autres techniques: La TDM n a a quasiment plus d intd intérêt: mauvaise différenciation des tissus; acquisition directe exclusive de coupes transversales enfin et surtout irradiation des gonades. Il s est imposé toutefois, comme l examen de référence dans l exploration de l extension lymphatique
7 L IRM est une technique tout à fait séduisante, elle permet: des coupes multi-planaires et comparatives ; son excellente différenciation tissulaire, son innocuité et l'excellente tolérance de l'examen. réservée à des cas ponctuels pour les quelles l échographie n est n pas parvenue à un diagnostic précis
8 Pathologie tumorale
9 A-les tumeurs testiculaires Représentent 1 à 3 % des tumeurs malignes de l'homme. C'est le cancer le plus fréquent de l'homme jeune entre 20 et 35 ans. On distingue les tumeurs germinales, les plus fréquents (90( %), et les tumeurs non germinales. Facteur favorisant: La cryptorchidie Atrophie testiculaire ++ Dysgénésies sies gonadiques Traumatisme testiculaire Autres facteurs étiologiques: ethnique, hormonal
10 Diagnostic repose sur: clinique: Palpation bilatérale et comparative Masse testiculaire dure, lisse, indolore, non rénitente Épididyme normalement perçu biologie (Marqueurs): HCG foeto-prot protéine antigène ne carcino-embryonnaire (ACE) imagerie: : Rôle= Confirmer la localisation intra-testiculaire testiculaire de la tumeur (échographie++) Bilan d extension: d locale, ganglionnaire (écho,( TDM ± IRM) Surveillance: testicule controlatéral, ral, ganglions, foie, thorax, os. histologie: (orchidectomie)
11 les tumeurs testiculaires Classification OMS Simplifiée Tumeurs germinales simples Tumeurs germinales complexes Tumeurs non germinales Séminome Carcinome embryonnaire Choriocarcinome Tératome Polyembryome T à cellules de leydig T à cellules de Sertoli 40% 15% 1% 14% rare 40 % 4-6% Autres Lymphomes, métastases 1-3%
12 4-Les tumeurs mixtes Térato-carcinome +++ Deux ou plusieurs contingents tumoraux L aspect échographique en découled Pronostic détermind terminé par la composante tumorale la plus maligne
13 5-Les autres tumeurs donnent rarement une grosse bourse Tumeurs à cellules de Leydig Tumeurs à cellules de Sertoli
14 C-tumeurs secondaires 1-Lymphome 50 ans, SIDA Atteinte bilatérale diffuse Atteinte nodulaire Respecte l él épididyme Forme diffuse
15 b-tumeurs germinales non séminomateuses 1-Carcinome embryonnaire: % ans, enfant (tumeur vitelline) Marqueurs tumoraux élevés: FP, HCG, ACE Très s agressif, faible survie Volumineuse tumeur hétérogh rogène: zones échogènes et zones kystiques
16 2-Choriocarcinome: Rare, rapidement métastatiquem Aspects très s variés 3-Tératome: Tératomes immatures: bon pronostic, Tératomes matures: tumeur bénigne. Il peut, en effet, entraîner des métastases avec composante immature.
17 4-Les tumeurs mixtes Térato-carcinome +++ Deux ou plusieurs contingents tumoraux L aspect échographique en découled Pronostic détermind terminé par la composante tumorale la plus maligne
18 5-Les autres tumeurs donnent rarement une grosse bourse Tumeurs à cellules de Leydig Tumeurs à cellules de Sertoli
19 C-tumeurs secondaires 1-Lymphome 50 ans, SIDA Atteinte bilatérale diffuse Atteinte nodulaire Respecte l él épididyme Forme diffuse
20 D-Tumeurs extra-testiculaires testiculaires Excessivement rares Généralement bénignes, b sauf pour le rhabdomyosarcome du cordon qui touche l enfant et le très s jeune adulte ETG: masse solide extra testiculaire Testis
21 Les autres tumeurs sont bénignes: b Tumeurs adéno noïdes: la plus fréquente des tumeurs extra testiculaires ( 3O%), queue épididyme, ETG : élargissement hypo échogene de l épididyme Pseudotumeurs fibreuse: rares Siègent
22 T1 T2 Kyste épidermoïde paratesticulaire
23 E- bilan d extension: d Extension locale modérée: épididyme, cordon (péjoratif) Enveloppes, scrotum (exceptionnelle) => échographie Lymphatique +++ : écho-tdm Métastases : poumon
24 Pathologie inflammatoire chronique
25 Regroupent essentiellement les hydrocèles avec pachy-vaginalite et constitue la cause principale de GBC chez le sujet âgé. Sont consécutives cutives à des causes diverses: inflammation des élément de voisinage, chirurgie pelvienne.. La pachy-vaginalite correspondent à épaississement de la vaginale
26 A-Hydrocèle: Correspond à un épanchement liquidien entre les deux feuillets de la vaginale. Survient chez l'homme âgé Représente la principale cause des grosses bourses chroniques. A l ETG: structure transsonique qui entoure le testicule sur tout son pourtour sauf au niveau de l'attache épididymaire postérieure. Taille variable, mais en règle r volumineuse. Elle peut être: purement anéchog chogène, cloisonnée e ou encore ponctuée e de fins échos (cristaux de cholestérol). Elle est bilatérale dans 10 % des cas. L'échographie recherchera les signes associés: s: nodule épididymaire calcifié, pachyvaginalite,, tumeur sous jacente.
27 Hydrocèle de grande abondance
28 Hydrocèle libre Hydrocèle cloisonnée
29 B-Pachy-vaginalite: Pachy-vaginalite à germe banal Tuberculose
30 C-Epididymite chronique et granulomateuse: L épididymite chronique, stade final de l épididymite aigue non guérie, se signale par des douleurs scrotales chroniques évoluant au long cours, avec ATCD d infection d aigue. Dans l él épididymite tuberculeuse, l abcl abcès s est moins douloureux que l abcl abcès à pyogènes à une histoire plus longue.
31 Sur le plan d imagerie, d l ETG l et le Doppler sont généralement g peu spécifiques: l épididymite est hétérogh rogène et hyper échogène,, associée e souvent à une hydrocèle cloisonnée e et un épaississement des enveloppes. C est l histoire l clinique et les données biologiques qui orientent le diagnostic.
32 Pachy-vaginalite Tuberculose: nodule testiculaire
33 Les formations kystiques des bourses
34 Fréquentes toujours bénignesb Deux étiologies principales: congénitale nitale ou infectieuse ETG: contenu strictement ultrasonore, renforcement postérieur, image à l emporte pièce Elles regroupent: Kyste épidymaire et para-epididymaire epididymaire: -formés à partir de vestiges embryonnaires ou secondaires à une inflammation -ils incluent les classiques spermatocèles qui contiennent les spermatozoïdes Kystes du cordon Kystes testiculaires: rares, rarement responsable d une grosse bourse
35 Kyste épididymaire
36 Varicocèle
37 Clinique: C est une dilatation des veines du plexus pampiniforme résultant d un d reflux veineux par incompétence valvulaire des veines spermatiques. Elle s observe s chez 40 % des sujets infertiles. Elle est plus fréquente à gauche. Occasionnellement, la varice est due à une compression de la veine rénale r par des ADP retro péritonéales ou à une oblitération par un thrombus tumoral. A terme, la varicocèle s accompagne s d une d atrophie testiculaire.
38 Imagerie: L ETG montre des veines dilatées sous forme de structures tubulaires anéchog chogéne,, tortueuse, sinueuses le long du cordon spermatique. Doppler: En position couchée, le signal couleur est généralement absent. Lors du passage en position debout, le signal apparaît souvent spontanément. Parfois le reflux n apparan apparaît t que lors de la manœuvre da Valsalva. Lors du reflux, l analyse l spectrale montre un signal inversé,, continu, plat ou légèrement l modulé, qui dure plus que 2 secondes.
39 Varicocèle
40 Hernie inguino-scrotale
41 C est une hernie des structures digestives en intra scrotale. Le diagnostic est clinique. En cas de doute l ETG l résout r le problème.
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