Item 255 : INSUFFISANCE SURRENALE (de l enfant*)

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1 Item 255 : INSUFFISANCE SURRENALE (de l enfant*) Objectifs pédagogiques : -Diagnostiquer une insuffisance surrénale aiguë et une insuffisance surrénale chronique -Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge Auteurs : Béatrice JOURET et Maithé TAUBER Référent : Pr Maithé TAUBER (tauber.mt@chu-toulouse.fr) Version 2008 Points importants : -chez le nourrisson il s agit le plus souvent de maladies génétiques plus ou moins rares - une déshydratation avec un syndrome de perte de sel doit faire penser à une ISA - il n y a pas que les blocs enzymatiques à évoquer chez le nouveau-né - les hypoplasies surrénaliennes existent aussi et sont génétiques - un conseil génétique précis est indispensable -chez l enfant plus grand ce peut être une adrénoleucodystrophie * Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l enfant et essentiellement les insuffisances surrénales aiguës.

2 Plan 1 CLINIQUE 2 BIOLOGIE 3 ETIOLOGIES 3-1 Nouveau-né : formes génétiques Déficits enzymatiques avec virilisation : Hyperplasie virilisante des surrénales Déficits enzymatiques avec virilisation Hypoplasies congénitales des surrénales Hyperplasie lipoïde des surrénales 3-2 Nouveau-né : formes sporadiques 3-3 Chez l enfant 4 TRAITEMENT PREVENTIF EXPLIQUE AU PARENT 5 TRAITEMENT CURATIF

3 INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE Il s agit d une urgence absolue car le pronostic vital est en jeu et nécessite un traitement spécifique. 1 CLINIQUE -nouveau-né et nourrisson : -dans les 10 à15 jours qui suivent la naissance, chez le nouveau-né on retrouve à postériori des difficultés à grossir, à prendre ses biberons avec des vomissements parfois une diarrhée, une déshydratation et un syndrome de perte de sel, des malaises Les signes de gravité sont : - un collapsus cardio-vasculaire - une détresse cardio-respiratoire - une hypotonie, et une convulsion -grand enfant : mêmes signes que chez l adulte 2 BIOLOGIE - sur le plan hydroélectrolytique - une hyponatrémie avec natriurèse normale ou augmentée : syndrome de perte de sel - une hyperkaliémie avec kaliurèse normale ou diminuée (->ECG) - une acidose hyperkaliémique - la glycémie : - l hypoglycémie est fréquente mais non constante 3 ETIOLOGIES 3-1 Nouveau-né : formes génétiques Déficits enzymatiques avec virilisation : Hyperplasie virilisante des surrénales La synthèse des hormones surrénaliennes avec le positionnement des différents blocs est représentée sur la fig. 1 : déficit en CYT P Hydroxylase : - le plus fréquent des blocs, 1/12000 naissances - dépistage néonatal systématique en France depuis 1996 (dosage 17OH Progestérone) -clinique : formes classiques : néonatales -perte de sel e t mélanodermie -virilisantes pures : virilisation chez la fille (Stade I à IV de Prader) (fig. 2) formes non classiques plus tardives -pseudopubertés précoces

4 -tardives ± cryptiques - biologie : l élévation de la 17OH Progestérone est pathognomonique. Les androgènes plasmatiques sont élevés. -dans les formes néonatales le test au synacthène est inutile et dangereux. - biologie moléculaire : elle est indispensable car elle confirme et précise Du gène CYT P hydroxylase, permet une bonne corrélation génotypephénotype, et sert de base pour le conseil génétique et en particulier permet de discuter de la nécessité d un diagnostic anténatal -déficit en CYT P hydroxylase - rare 5 % des blocs surrénaliens - clinique : l HTA est un très bon signe d orientation, virilisation des filles, mélanodermie - biologie : élévation du 11 désoxycortisol ou composé S (effet minéralocorticoïde) et des androgènes -ce diagnostic est fait plus tardivement du fait de l absence de déshydratation et c est souvent devant une pseudopuberté précoce que les dosages hormonaux sont demandés -déficit en CYT P450 3 βol deshydrogénase -rare, 1 à 5% des blocs surrénaliens, -clinique : ambiguïté sexuelle, perte de sel,mélanodermie -biologie : élévation de la DHEA Déficits enzymatiques avec virilisation -Ils sont beaucoup plus rares (20-22 desmolase, hypoaldostéronismes primitifs) Hypoplasies congénitales des surrénales - mutation du gène DAX-1 - rarissime, lié à l X : ne touche que les garçons, - clinique : perte de sel, mélanodermie, hypogonadisme devient patent à l age adulte -génétique :mutation gène DAX-1 (Dosage sensitive sex reversal et Adrenal hypoplasia congenital) lié à l X. - mutations du gène SF1 - chez l homme phénotype féminin - génétique : mutation du gène SF-1 (Steroidogenic Factor 1) SF1 : famille des récepteurs nucléaires orphelins, régulateur des enzymes de la stéroïdogénèse et de la protéine StAR -résistances à l ACTH

5 3-1-4 Hyperplasie lipoïde des surrénales - rarissime - génétique : mutation du gène StAR Steroidogenic Acute Regulatory protein protéine intervenant dans le transport du cholestérol dans la mitochondrie avant transformation en Pregnenolone 3-2 Nouveau-né : formes sporadiques -après hypercorticisme maternel -hémorragie surrénalienne néonatale 3-3 Chez l enfant - adrénoleucodystrophie -lié à l X, 1/15000 garçons, -entraîne une démyelinisation progressive du SNC et une insuffisance surrénalienne périphérique souvent révélatrice -clinique : Insuffisance surrénalienne, troubles neurologiques progressifs-> décès -traitement : la greffe de moelle osseuse ralentit l évolution neurologique -biologie : maladie péroxysomale, déficit de la β-oxydation des acides gras à très longue chaîne qui sont augmentés dans le sang et accumulés dans le SNC et les surrénales - syndrome des 3 A (Addison, Alacrymie, Achalasie du cardia) -clinique : Triade des 3 A et anomalies neurologiques, dysautonomie et retard mental possibles : 4 ème A -génétique : gène sur le Chromosome 12, protéine aladine - insuffisance surrénale auto-immune -souvent associée à d autres pathologies auto-immunes regroupées en (Syndromes Polyglandulaire type 1 et 2) -tuberculose surrénalienne à ne pas oublier, recrudescence de cette maladie à l heure actuelle 4 TRAITEMENT PREVENTIF EXPLIQUE AU PARENT Carte d insuffisant surrénalien : «accompagne» le patient en permanence, inscription de l étiologie et du traitement habituel Stress ou épisode infectieux : doubler ou tripler Hydrocortisone PO pendant quelques jours

6 Qu est-ce qu un stress? C est une situation inhabituelle au cours de laquelle le corps doit augmenter son niveau de fonctionnement. Il peut s agir : - d un examen scolaire - d un choc émotif - d une maladie -intervention chirurgicale - d une fièvre - d un séjour dans les pays chauds - lutte contre le froid : ski, par exemple Cette situation doit rester : - ponctuelle - de courte durée Pourquoi doit-on adapter l HYDROCORTISONE lors d un stress? - Un individu sain augmente sa production de cortisol lors d un stress - Quand on est traité par HYDROCORTISONE, les surrénales ne peuvent pas augmenter leur production. Il faut donc augmenter la dose d HYDROCORTISONE de 2 à 3 fois dès le début du stress, pendant une courte durée (4 à 8 jours) et redescendre en 2 à 3 jours jusqu à la dose habituelle. Si c est une maladie grave, ou lors d une intervention chirurgicale, il faudra en discuter avec le médecin endocrinologue pédiatre pour prévenir tout problème. 5 TRAITEMENT CURATIF -Le principe est le même que chez l adulte : réhydratation et supplémentations hormonales Figure 1 synthèse des hormones stéroides

7 Figure 2 Stades de Prader : Masculinisation d un fœtus féminin