Asthme et grossesse Camille Taillé

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1 Asthme et grossesse Camille Taillé Service de Pneumologie, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.

2 Préambule 1. Un problème fréquent 8% des femmes enceintes rapportent de l asthme augmentation de la prévalence 2. Des questions nombreuses Risque d exacerbation au cours de la grossesse? Effet de l asthme sur la grossesse? Tératogénicité des traitements? Prévention de la transmission àl enfant? 3. Une stratégie globale de prévention et d éducation

3 1. Effet de la grossesse sur l asthme «1/3 s améliore, 1/3 n est pas modifié, 1/3 s aggrave» (Schatz M, JACI, 1988) MAIS 8% du groupe «mieux»a consulté aux urgences 17% du groupe «pareil»a consulté aux urgences = risque de sous estimer le risque d exacerbation de l asthme au cours de la grossesse

4 1. Effet de la grossesse sur l asthme Risque d exacerbation de l asthme au cours de la grossesse? Schatz, JACI, 2003 Exacerbations plus fréquentes entre 24 et 36 semaines Exacerbations souvent liées àun traitement insuffisant Le cours des grossesses successive est souvent identique Risque d exacerbation si fœtus féminin?

5 1. Effet de la grossesse sur l asthme Facteurs pouvant modifier l asthme au cours de la grossesse cortisol libre sérique peut réduire les «triggers» inflammatoires de substances bronchodilatatrices (progestérone) peut diminuer l hyperréactivité bronchique de substances bronchoconstrictrices (prostaglandine F2α) l expression de gènes de cytokines inflammatoires dans le placenta pourrait favoriser le RCIU Les modifications de l immunité cellulaire peuvent modifier la réponse maternelle àl infection et l inflammation de l activité placentaire de la 11βhydroxystéroide déshydrogénase de type 2 est associée à une augmentation du cortisol et un petit poids de naissance. Différences selon le sexe du fœtus Rey et al, BMJ 2007:334:582 5

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7 2.Effet de l asthme sur la grossesse Difficile de différencier l effet du traitement de l asthme de celui de la maladie Complications liées àla sévérité de l asthme Complications plus fréquentes si le contrôle est insuffisant

8 2. Effet de l asthme sur la grossesse Complications associées à la sévérité de l asthme +++ Morbidité fœtale liée à l asthme Morbidité maternelle liée à l asthme Morbidité fœtale liée aux corticoïdes oraux Morbidité maternelle liée aux corticoïdes oraux Morbidité des beta 2+ Morbidité de la théophylline Nbses études convergentes RCIU, petit pds de naissance, Prématurité HTA gravidique, Taux de césarienne, Hg de la délivrance Fentes labiopalatines (exacerbations 1 er trimestre) Malformations 3% HTA gravidique, diabète gestationnel Controverses Placenta praevia, Fausses couches Pré éclampsie Durée de séjour Dépression post partum RCIU, prématurité, troubles du comportement prééclampsie Hémorragie de la délivrance Autisme? Prématurité Pré éclampsie Piette V, Rev Mal Respir, 2009

9 2. Effet de l asthme sur la grossesse Quels mécanismes? Réductions du nombre de : Capillaires fœtaux Villosités périphériques Proportionnelle àla consommation de CSI Rôle de l hypoxie? Rôle du stress oxydant? Rôle de l asthme ou des CSI? Mayhew TM, Placenta, 2008

10 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Une prise en charge àaméliorer Réduction de 23% des prescriptions de CSI au 1 er trimestre (Enriquez R, Am J Obstet Gynecol, 2006) Sous traitement lors des exacerbations : 51 asthmatiques enceintes 500 asthmatiques non enceintes. Sévérité initiale identique Traitement de fond identique 20% d hospitalisation initiale CSO aux urgences Au retour à domicile Exacerbation à J15 Enceinte Non enceinte 44% 66% 38% 64% 35% 23% Cydulka RK, 1999, AJRCCM

11 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Un traitement agressif de l asthme améliore t il le déroulement de la grossesse? Pas de certitude mais des tendances : Pas de morbidité fœtale si prévention des hospitalisations (Greenberger 1988, JAMA 1995) RCIU/HTA corrélés au mauvais contrôle de l asthme (Schatz, 1990) Il faut confier les asthmatiques aux spécialistes! pneumologues généraliste Pré éclampsie 2/4 4/8 Mortalité périnat 0/4 2/4 Prématurité 0/4 3/8 RCIU 0/4 4/8 (Schatz, 1989)

12 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Corticoïdes inhalés les CSI réduisent de 70% le risque d exacerbation au cours de la grossesse (Wendel PJ, Am J Obstet Gynecol, 1996) Privilégier la béclométasone au 1 er trimestre Budésonide, fluticasone autorisées si mauvais contrôle Ne pas modifier un traitement de fond «qui marche» Blais, JACI, 2009

13 Béta 2 mimétiques inhalés Pas de pb avec terbutaline ou salbutamol Peu de données avec salmétérol et formotérol A poursuivre si l asthme est équilibré Antileucotriènes (montelukast) Innocuité non démontrée au cours de la grossesse Àéviter au 1 er trim (sauf si bénéfice net démontré avant la grossesse) Théophylline Innocuité incertaine. Bénéfice limité. Indications très limitées. Anti IgE 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Autres traitements de l asthme Non recommandé sauf bénéfice évident avant la grossesse NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment 2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115:

14 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Traitement de la rhinite Décongestionnants nasaux Contre indiqués, tératogènes Corticoïdes par voie nasale Préférer la béclométasone AntiH1 Cétirizine (Zyrtec, Xyzall) ou desloratadine autorisés Cromones Nedocromil et cromoglycate autorisés

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16 Viette, Rev Mal Respir, 2009.

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19 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Cas des exacerbations Traitement rapide Monitorage fœtal et maternel Beta 2 mimétiques en nébulisation Bricanyl 5mg à répéter jusqu à amélioration puis 1/3H Pas de forme IV Risque d oedeme pulmonaire hypok+, hypergly, hypomg hyperlactacidemie Ralentissement du travail Corticothérapie systémique Cortancyl 1mg/kg PO Solumédrol 1 mg/kg IVL Àpoursuivre pendant 10 j Sulfate de magnésium 2g IV/15min Oxygène qsp SpO2 >95%, éviter PCO2>40 mmhg Décubitus latéral gauche Hydratation ample, éviter hypotension Envisager l intubation plus rapidement «que d habitude» Rey, BMJ, 2007

20 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Traitements àéviter au cours de l accouchement Béta bloquant, sauf cardiosélectif Prostaglandines (E1 et E2, F2alpha) Indométacine

21 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Quelques règles Adapté à la sévérité de la maladie Si l asthme est équilibré : pas de modification du traitement de fond La grossesse doit être l occasion de revoir le traitement Education, prévention +++ Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace Privilégier les molécules les plus étudiées Arrêt du tabac+++ Traiter le reflux gastro oesophagien Traiter la rhinite ++++ Suivi pneumologique régulier, mesure du VEMS ou du DEP Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée Rey, BMJ, 2007

22 3. Prise en charge de l asthme au cours de la grossesse Explorations Diagnostic différentiel : RGO, rhinite, hyperventilation, dysfonction laryngée, oedème pulmonaire, EP Explorations fonctionnelles VEMS, DEP : peu influencés par la grossesse Métacholine : contre indication Explorations allergologiques Prick tests : contre indication IgE spécifiques à privilégier

23 Peut on prévenir le développement de l asthme/de l atopie chez l enfant? Risque 2 à10 chez l enfant (surtout si petit poids, prématurité, césarienne, tabac, prise de poids insuffisante ou excessive..) Arrêt du tabac +++ Allaitement maternel > 3 mois prévient les sifflements <4 ans Diminue le risque de dermatite atopique chez les enfants à risque d atopie Ne protège pas des allergies alimentaires Régime pendant la grossesse Régime riche en vitamine D, E et zinc, poissons et pommes : minimise le risque de sifflements après 5 ans. Pas d intérêt de l éviction des aliments allergisants Régime d éviction pendant l allaitement efficace sur la dermatite atopique Greer FR, Pediatrics, 2008

24 Tabagisme maternel et santé respiratoire de l enfant Tabagisme associé à une réduction du VEMS chez l enfant (Li, AJRCCM, 2000) Augmente le risque de développer un asthme avant l âge de 3 ans Tabagisme in utero : risque de «BPCO» Tabagisme post natal : augmente la sensibilisation aux aéro et trophallergènes. Effet transgénérationnel

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