L IVG AUJOURD HUI: LE POINT

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1 L IVG AUJOURD HUI: LE POINT Dr S.FRANTZ-BLANCPAIN Service Pr C. Hocké CHU de BORDEAUX DIU Gynécologie-Obstétrique

2 INTRODUCTION IVG / an et naissances/ an Taux IVG reste stable malgré diversité de la contraception Acte médical particulier Rôle médecin est capital lors de la prise en charge de la femme ou du couple en demande IVG ( vécu en dépend) L IVG médicamenteuse est autorisée en France depuis Autorisation IVG médicamenteuse en ville depuis la loi 2001 mais application fin 2004 Augmentation croissante des IVG médicamenteuses Ŕ en 2002 : 35 % des IVG Ŕ en 2008 : 46 % DREES, 2006:numéro 522

3 L IVG EN 2001 EN FRANCE 13,8 IVG pour 1000 femmes de ans 5,1 % IVG chez les mineures Ŕ 9,1 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 21,4 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 26,1 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 21,3 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 18 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 13,1 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 5,4 IVG pour 1000 F entre ans Ŕ 0,6 IVG pour 1000 F entre ans

4 BILAN EN AQUITAINE Région d Aquitaine: 6 e rang en IVG / an sur 31 établissements 4,7 % du nombre total des IVG en France 13,1 IVG pour 1000 femmes (entre 15 et 49 ans ) Gironde: 4548 IVG sur 11 établissements 13,4 IVG pour 1000 femmes (entre 15 et 49 ans ) 31 conventions signées en 2008 avec 6 établissements Ŕ 10 % généralistes Ŕ 24 conventions sur CHU Bordeaux Ŕ 2993 IVG en ville de 2005 à 2008

5 L IVG EN 2009 EN EUROPE IVG illégal en Irlande, Malte et Pologne Terme de 24 semaine en Grande Bretagne Terme de 18 semaines en Suède Terme de 10 semaines en Slovénie Terme de 12 semaines pour les autres dont la France

6 LA LOI ET LES DROITS Légale depuis 1975 Permet à toute F enceinte et à elle seule de demander une IVG Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG 2 consultations médicales obligatoires avant l IVG séparées d un délai de 7 jours

7 Loi du 4 juillet 2001 Peut être pratiquée jusqu à 7 SA pour la méthode médicamenteuse et 14 SA pour la chirurgie Etrangères disposent des mêmes droits Consentement parental non obligatoire pour les mineures Consultation d entretien non obligatoire sauf pour les mineures

8 LIEU IVG peut être pratiquée Établissement public: 87,7 % des hôpitaux publics pratiquent une IVG 70 % des actes sont réalisées par le secteur public Établissement privé sans quota Hors établissement pour les IVG médicamenteux jusqu à 7 SA

9 COUT Prise en charge à 80 % par la sécurité sociale : - Coût RU : 257,91 euros (établissements privés:299,30 euros) - Coût chirurgie sous AG :286,06 (311,62) - Coût chirurgie sous AL : 228,46 (254,02) IVG en ville : forfait de 191,74 euros non revalorisé depuis 2004 et Remboursement à 70 % Ŕ 4 consultations à 25 euros Ŕ Boîte de 3 cp Mifépristone à 76,37 euros Ŕ Boîte de 2 cp Misoprostol à 15,37 euros

10 TECHNIQUE IVG Voie médicamenteuse jusqu à 7 SA à l hôpital ou au cabinet médical Voie médicamenteuse jusqu à 9 SA à l hôpital Voie chirurgicale jusqu à 14 SA

11 METHODE MEDICAMENTEUSE Protocole existe depuis 1992 associant une anti-progestérone et une prostaglandine Méthode choisie en France par 34 % des femmes En 2006, EMEA a émis des recommandations dans le cadre de l IVG médicamenteuse: Confirme le protocole existant pour les IVG médicamenteuses : 600 mg de Mifépristone µg Misoprostol par voie orale pour les IVG < 49 jours Met en garde contre l utilisation du misoprostol vaginal Possibilité de réaliser des IVG médicamenteuses < 63 jours sauf en ville avec 200 mg de Mifépristone et 1 mg de Géméprost Levée de la CI pour les femmes de plus de 35 ans et fumeuses Autorise l utilisation AINS Contrôle post-ivg tardif entre 14 et 21 jours si échographie Décembre 2007: ouverture au CP mais l application de la loi est subordonnée au bon vouloir du Conseil général ( Paris, Haut de Seine, Seine St-Denis)

12 ANTI-PROGESTERONE Mifépristone ( Mifégyne ou RU 486, cp 200mg) Norstéroïde synthétisé en 1980 et commercialisé depuis 1988 Anti hormone, antagoniste compétitif de la Progestérone, des glucocorticoïdes et des androgènes Pic plasmatique en 20 min et métabolisé en 1 à 2 h

13 Actions: - Effet sur l endomètre : agit sur le site de nidation du blastocyste et augmente la synthèse de prostaglandines - Effet sur le myomètre : contractilité - Effet sur le col : ramollissement et dilatation - Effet lutéolytique: baisse hcg et Progestérone Aucune interaction médicamenteuse Prix: 1 cp à 20 euros

14 PROSTAGLANDINE Misoprostol (Gymiso, CP à 0,2 mg ou Cytotec ) commercialisé depuis 1987 Actions: - stimule le myomètre avec contractions - provoque maturation et dilatation du col Prix: 2 cp à 15,37 euros pour le Gymiso Pic plasmatique maximum à 30 minutes

15 DEROULEMENT DE LA METHODE 1ère visite Demande IVG et choix de la méthode - Déterminer l âge de la Grossesse - Dosage quantitatif hcg ± échographie, groupe sanguin - Vérifier absence de CI - Information de la patiente - Entretien social proposé

16 HCG ET ÉCHOGRAPHIE H C G mu/ml < > > 2500 > 7000 > ÉCHO VAGINALE pas de grossesse oeuf non visible oeuf (1-3mm) visible 1 fois /3 Écho vaginale 100% Voie sus pub Œuf + V O Embryon cœur + HCG > et œuf non visible = Forte suspicion de GEU

17 GROSSESSE INTRA-UTERINE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE OEUF EMBRYONNÉ : Embryon 1-2 mm visible à J 23 5 SA+ 2j Activité cardiaque lente Bts /min TM VÉSICULE OMBILICALE : 2 échos parallèles 4 SA + 5 j Ronde > 5 SA : 3-4 mm, 6 SA : 5 mm EN PRATIQUE : ŒUF > 10 MM doit contenir une V O OEUF > 16 MM doit contenir un EMBRYON CŒUR + EMBRYON > 4 MM => activité cardiaque

18 4 SA 5 SA 5,5 SA 6 SA

19 CRITERES D INCLUSION Aucune Contre-Indication à la méthode: Aménorrhée > à 63 jours Grossesse non confirmée suspicion de GEU Volumineux fibrome utérin DIU en place Désordres psychologiques Anomalie de l hémostase ou ttt anticoagulant en cours CI mifépristone et misoprostol

20 CI Mifégyne : - Insuffisance surrénalienne - Asthme sévère non équilibré - Allergie - Porphyrie - Précautions: I rénale, I hépatique, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité, corticothérapie au long court, éviter l aspirine CI Misoprostol : - Allergie - Précaution d emploi si > 35 ans et > 10 cig/j ou ATCD cardiovasculaire

21 CRITERES D INCLUSION EN VILLE Majeure ou mineure Comprenant les explications et paraissant disposée à respecter les consignes Résidant dans un logement avec toilette et téléphone et à moins d 1 h de l hôpital en voiture Présence d une tierce personne durant les 3ères heures suivant la prise de gymiso 7 SA

22 CRITERES D EXCLUSION EN VILLE Ne comprenant pas le français Vivant seule, domicile > 1 h Fragilité psychologique Hyperménorrhée et / ou dysménorrhée Terme limite Problème médical 7 SA

23 2ème visite Prise de 3 cp de Mifégyne en présence de l équipe médicale, à renouveler si vomissements dans l heure - Contrôle des dispositions légales et des examens demandés - Dosage hcg quantitatif plasmatique

24 3ème visite Prise de 2 cp de Gymiso avec ou sans hospitalisation 36 à 48 h après la prise de la Mifégyne - Surveillance de 3 heures ou à domicile - 2ème dose de misoprostol, redonné entre 2 et 3 h si absence d expulsion, sans augmenter le taux de réussite de façon significative - Gamma globuline si Rhésus négatif - Prescription de sortie de contraception et de dosage hcg ± échographie, à faire dans 10 jours

25 4ème visite consultation post-méthode 15 à 21 j après - Examen clinique - Contrôle échographique si nécessaire - Taux hcg QUANTITATIF - Vérifier la poursuite de la contraception - Aucune différence dans les saignements avec une contraception EP après l IVG ( étude Tang, Human Repro 2002;17(1):99-102)

26 VERIFICATION DE L EXPULSION ECHOGRAPHIE Ŕ Ŕ Ŕ Applicable si une échographie a montré un sac gestationnel avant le traitement. Cavité reste souvent épaissie lors de la visite de contrôle, même en cas d expulsion, donc de succès de la méthode. Opérateur dépendant. HCG Ŕ Seule méthode utilisable dans les grossesses très précoces. Ŕ Chute du taux plasmatique très fiable. (valeur prédictive + > 99%) Ŕ baisse hcg >80-90 % dans tous les cas de succés. Ŕ En cas de mauvaise décroissance échographie ou suivi du taux hcg

27 Mesure de l épaisseur de l endomètre après une IVG médicamenteuse Bryna Harwood :Serum beta-human chorionic gonadotropin levels and endometrial thickness after medical abortion. Contraception 2001

28 RÉTENTION POST ABORTUM

29 RESULTATS RU Taux succès: 92,5 à 98,7 % Taux échecs: 1,3 à 7,5 % - G évolutive : 0 à 1,5 % - G arrêtée ou rétention : 1,3 à 4,6 % - Curetage hémostatique : 0 à 1,4 % Mortalité: quasi nulle Endométrites: 0,09 à 0,5 % Boghina, gynéco obstétrique 2002;52: Peyron, New England J of medicine 1993;328(21):

30 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS Grossesse évolutive : IVG chirurgicale Mifégyne et Grossesse: 7 anomalies différentes sur 71 G poursuivies et Sur naissances : malformations fœtales dont aucunes dues au RU Risque négligeable mais échographie indispensable Gymiso et Grossesse: Syndrome de Möbius Risque augmenté et non négligeable Grossesse arrêtée ou retention partielle : - Aspiration chirurgicale ou ttt médical - surveillance pendant 1 mois Hémorragie : selon état hémodynamique: traitement médical ou chirurgicale

31 EFFETS SECONDAIRES APRES IVG MEDICAMENTEUSE Douleurs: 50 à 90 % des cas - Traitées par Dafalgan codéiné, Codoliprane, Lamaline, Propofan ou Ibuprofène - Augmentation de la douleur en fonction de l âge gestationnel (Westhoff, Contraception 2000 :225-9) - Aucune étude préventive et peu d études sur la prise en charge des douleurs Effets secondaires du misoprostol: - Fièvre, malaises, céphalées, vertiges, frissons - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées - 2 infarctus / sans décès en Grande Bretagne avec la voie vaginale

32 CONCLUSIONS AVANTAGES DU RU / Chirurgie Pratique précoce Supprime les risques liés à l anesthésie et à la chirurgie (perforation dans 0,9%) Diminue les risques d infection et de séquelles tubaires (0,09-0,5 % vs 0,1-4,7%) Préserve le col et la cavité utérine Efficacité équivalente à la chirurgie si aménorrhée à 49 j Efficacité identique entre 7 et 9 SA

33 EVOLUTION DES IVG EN VILLE IVG pratiquées 518 conventions sur 130 établissements 20 % établissements ont signé une convention ( 654) IVG pratiquées 750 conventions sur 160 établissements, 7 % des IVG IVG 9 % des IVG 20 % des IVG médicamenteuses conventions 60 % gynécologues 209 établissements impliqués

34 ETAT DES LIEUX EN PRATIQUE Inégalité sur le territoire Environ 1/3 des conventions sont concentrées en Ile de France (331) 3 régions (Ile de France, PACA et Haute-Normandie) représentent 50 % des signatures. Le nombre de conventions signées en moyenne nationale est de 5,55 pour 1000 séjours dans les établissements de santé 25 % des régions sont < 3 conventions pour 1000 séjours 50 % des régions sont < 5 conventions pour 1000 séjours Rapport Assemblée nationale 4 Octobre 2008, N 1206 Circulaire DGS du 6 octobre 2009

35 IVG EN VILLE Les raisons d échec divergent-elles selon le lieu? Taux d'échecs parmi les IVG médicamenteuses à l'hôpital (n=43/914) Taux d'échecs parmi les IVG médicamenteuses en ville (n=175/3239) p= Hémorragie 0,7% 0,4% >0,05 Rétention Partielle 1,9% 0,9% 0,018 Rétention Totale Grossesse Arrêtée 1,8% 2,1% >0,05 Grossesse Evolutive 0,4% 2,0% 0,0012 TOTAL 4,6 % 5,4 % 0,35

36 IVG de 7 9 SA Hospitalisation de 3 heures en moyenne Utilisation possible du cytotec Réalisation des IVG 7-9 SA mais PEU REPANDUE car Ŕ douleurs plus importantes avec géméprost qu avec misoprostol vaginal. (Svendsen et al. 2005) Ŕ En France, le misoprostol par voie vaginale n a pas l autorisation dans les IVG médicamenteuses (risques infectieux) Ŕ Protocole utilisé dans des centres: 200 ou 600 mg de mifepristone et 800 µg misoprostol par voie buccale avec traitement antalgique +++

37 IVG 7-9 SA Taux d échec est identique en ville et à l hôpital Taux identique selon le terme? L intensité de la douleur et les saignements ne sont pas plus importants pour les patientes qui sont à un terme plus avancé Nombre Taux de perdues de vues % Taux de réussite % 7 SA ,3 7-9 SA 90 3,2 96,6

38 METHODE CHIRURGICALE LA LOI ET LES DROITS Même que les IVG médicamenteuses TERME 14 SA ( BIP 30 mm) Délai raccourci à 2 jours si 12 SA Consultation anesthésique obligatoire

39 PROCEDURE Antalgie per ou post-opératoire ( paracétamol ou ibuprofène) Anesthésie 1) Locale: infiltration de lidocaïne par bloc paracervical ou bloc intracervical Ŕ Avantages: simple, geste rapide et ambulatoire, diminution de la morbidité ( hémorragie et perforation) et mortalité comparativement à l AG Ŕ Incidents: malaise vagal 2) Générale: hospitalisation de jour de 8 h

40 PROCEDURE Dilatation cervicale: Ŕ Préparation médicamenteuse par Misoprostol ou Mifépristone Ŕ Dilatation instrumentale Aspiration Antibiothérapie systématique par Doxycycline 200 mg per os 2 heures avant l intervention

41 PROCEDURE Délai raccourci à 2 jours si 12 SA Technique chirurgicale est identique quelque soit le terme de l IVG Ŕ Hospitalisation de jour Ŕ Anesthésie générale de 15 min maximum ou locale Ŕ Dilatation cervicale par 1 cp mifépristone 48 h avant et/ou 2 cp de misoprostol per os 3 heures avant l intervention Ŕ Aspiration du contenu utérin avec extraction possible des débris avec pince pour > 12 SA IVG ou IMG > 12 SA: non 1 demande IMG sur 1400 échographie de 12 SA

42 COMPLICATIONS CHIRURGIE Plus de douleur et de saignement post-op si > 12 SA (Échographie de contrôle post-opératoire obligatoire) Mortalité: 0,6 à 1,2 / IVG < 13 sa Anesthésie, exceptionnelle ( 0,4/ ) 4 fois plus que l Anesthésie locale Lésions cervico-isthmiques: déchirure col, fausse route, béance

43 COMPLICATIONS CHIRURGIE Perforation utérine: 1/1000 Hématométrie en post-opératoire ( 30 à 45 min) Hémorragie utérine pendant et dans l heure: atonie, plaie col Rétention trophoblastique (0,75 %) Infection (0,1 à 4,7 %) Séquelles psychoaffectives Retentissement sur la fertilité, difficile à apprécier

44 MISE EN PLACE D UNE CONTRACEPTION POST-IVG POURQUOI? Ŕ L ovulation peut survenir dans le cycle suivant l IVG. Ŕ La majorité des femmes ovulent dans les 36 jours ( en moyenne 22 j) et même dès le 10ème jour Ŕ Après IVG, 80 % ovulent dans le 1er mois Ŕ En post-partum: 13 % ovulent dans les 43 jours et 30 % dans les 90 jours Ŕ Les rapports sont possibles dès le 10 ème jour post-ivg Mittal, Contraception 2006,74:56-60

45 QUELLE CONTRACEPTION POST-IVG? En l absence de contre-indications, toutes les méthodes contraceptives peuvent être utilisées sans restriction après IVG DIU ou SIU: Ŕ L insertion d un DIU immédiatement après une IVG est à la fois efficace et sûre Ŕ Le taux d expulsion est plus élevé que lors d une pose différée mais cet inconvénient potentiel est contrebalancé par les avantages A 1 an: taux d expulsion varie entre 1,8 % et 12,6 % Contraception hormonale: pilule, patch, anneau, implant Préservatifs, spermicides.

46 CONCLUSION Taux IVG stable, Pourquoi? Amélioration de la prise en charge pour la réalisation des IVG en ville Pas de conséquence pour SA Pb de prise en charge et/ou refus de centres pour la réalisation IVG >12 SA