Proposition de contrat de prestation des soins et services de santé

Transcription

1 MUTUELLE DE SANTE DITE DAMA DE TCHAOUDJO S/C ONG ADESCO BP 322 Sokodé- Togo Tél : Proposition de contrat de prestation des soins et services de santé entre La mutuelle de santé «DITE-DAMA» de la Préfecture de Tchaoudjo et Le Centre Hospitalier Régional de Sokodé (CHR-S).

2 Chapitre 1 : Préambule La mutuelle de santé DITE-DAMA est une mutuelle communautaire et autogérée à but non lucratif des populations rurales de la préfecture de Tchaoudjo. C est une association qui mène en faveur de ses membres et de leurs familles une action de prévoyance, d entraide et de solidarité en vue d assurer les risques financiers liés aux dépenses de santé. Pour une bonne gestion de la prise en charge des soins de santé des bénéficiaires de la mutuelle, un cadre de collaboration clairement défini à travers une convention entre la mutuelle et les formations sanitaires est nécessaire. Cette convention a pour objectif de régir l ensemble des modalités techniques et financières entre la mutuelle de santé DITE-DAMA et le CHR de Sokodé. Cette convention pourra être au besoin complétée par des avenants entre la mutuelle et les formations sanitaires concernant par exemple la mise en œuvre d actions communes en matière de santé et au bénéfice des populations. Chapitre 2 : Parties contractantes, Objet et durée du contrat. Article 1 : Parties contractantes Le présent contrat engage : la mutuelle de santé DITE-DAMA de la Préfecture de Tchaoudjo sise à Tchalo S/C ADESCO B.P 322 Sokodé, Togo représentée par Monsieur OURO-ALAKPAYI Essofa, Président du Conseil d Administration et le CHR de Sokodé, BP 187 Sokodé, Togo, représentée par Monsieur KABRAÏTEMA BENIMBE Directeur du CHR. Article 2 : Objet du contrat Ce contrat a pour objectif de régir les relations de collaboration entre les parties concernées à l occasion de la délivrance des soins et services qui sont pris en charge par la mutuelle de santé DITE-DAMA au niveau du CHR de Sokodé au profit de ses bénéficiaires.

3 Article 3 : Durée du contrat. La durée du contrat est de 1 an renouvelable. Après une période de 4 mois, ce premier contrat pourra être révisé ou reconduit de façon tacite. Chapitre 3 : Engagements des parties contractantes Section 1 : Engagements de la mutuelle. Article 4: Mise à disposition des outils de gestion à l usage des prestataires. La mutuelle s engage à mettre à disposition des services concernés du CHR de Sokodé les supports de gestion et documents indispensables à la prise en charge des mutualistes ci-dessous pour les 3 premiers exercices. Les facturiers Un stock d ordonnanciers à souches. La liste actualisée des bénéficiaires La liste des USP conventionnées du District de Tchaoudjo Pour la liste actualisée des bénéficiaires, elle sera mise à disposition du CHR- Sokodé au début de chaque exercice. Article 5 : Remboursement des factures La Mutuelle s engage à rembourser les factures émises par le CHR qui seront arrêtées les 25 de chaque mois dans un délai maximal de 10 jours après la réception de la facture par le gérant. L argent remboursé est versé par le gérant de la mutuelle au niveau du service de recouvrement du CHR de Sokodé contre un reçu de payement. SECTION 2: Engagements du CHR Article 6 : Prestations délivrées aux mutualistes. Les prestataires s engagent à ne pas avoir de pratiques discriminatoires envers les membres de la mutuelle. Les membres de la mutuelle seront traités de la même façon que les autres malades.

4 Article 7 : Acceptation du principe de tiers-payant. Le CHR de Sokodé s engage à accepter le principe du tiers-payant pour les soins couverts par la mutuelle. Si un bénéficiaire de la mutuelle se présente au CHR-S, deux situations sont possibles : S il se présente pour des soins de santé couverts par la mutuelle à savoir, césarienne, paludisme grave chez les enfants, le prestataire le prend en charge suivant le principe du tiers payant et sur la base des proportions qui sont remboursées par la mutuelle. Si le motif de sa venue concerne les services non couverts par la mutuelle, le bénéficiaire doit payer lui-même les tarifs demandés, au même titre que les autres malades. Article 8 : Conditions de prise en charge d un mutualiste au CHR Les prestations couvertes par la mutuelle au niveau du CHR-S ne sont remboursées que lorsque le bénéficiaire est évacué ou référé d une USP qui a une convention de prise en charge avec la mutuelle. L USP établi dans ce cas une fiche d évacuation ou une fiche de référence et de contre référence qu il remet au bénéficiaire. Cette fiche portera la mention «patient mutualiste». Si le prestataire accepte de délivrer des soins non couverts par la mutuelle ou des soins couverts mais qui ne relèvent d une évacuation ou d une référence venant d une USP conventionnée à un membre suivant le principe du tiers payant, la responsabilité de l hôpital est engagée et il ne pourra pas obtenir le remboursement des soins par la mutuelle. Article 9 : Délai d émission et circuit des factures. Le CHR-S s engage à arrêter les factures au 25 de chaque mois et de les apprêter dans les 3 jours qui suivent. Le gérant de la mutuelle est chargé de les récupérer au CHR-S chaque 28 du mois. Article 10 : Acceptation des modalités de prise en charge Les prestataires s engagent à respecter les modalités suivantes de prise en charge des soins de santé pour les membres : a) Contrôle préalable : Le prestataire doit s assurer très rapidement que le mutualiste admis est effectivement bénéficiaire et qu il rempli les conditions de pris en charge par la mutuelle au niveau de l hôpital. Pour cela il doit consulter la liste annuelle des bénéficiaires et des USP conventionnées, vérifier que le bénéficiaire dispose de son carnet de membre

5 dans le quel se trouve sa photo et qu il est muni de la fiche d évacuation ou de référence. L hôpital ne peut prendre en charge un membre selon le principe de tierspayant que lorsque celui-ci se présente avec sa carte de membre et sa fiche d évacuation ou de référence venant d une USP conventionnée Par conséquent, l acceptation d un membre qui ne figurerait pas sur la liste est considérée comme n étant pas autorisée par la mutuelle et les frais encourus ne seront pas remboursés, la seule responsabilité du prestataire étant engagée.. b) Elaboration de la fiche de prise en charge : Reçu pour le bénéficiaire Après le contrôle préalable, le prestataire rend la carte de membre au mutualiste. Après consultation, il remplit l ordonnancier à souche en notifiant les actes, leurs coûts, les médicaments et consommables prescrits et leurs coûts. Le total des différents coûts sera indiqué également. La souche de couleur blanche sera remise au mutualiste, qui la transmettra à la mutuelle. La fiche d évacuation ou de référence sera gardée par le CHR-S. Le prestataire rempli la fiche de contre référence qu il donne au bénéficiaire qui la ramènera à l USP. c) Encaissement des montants non pris en charge par la Mutuelle : Le montant à la charge du bénéficiaire est fixé comme suit : Pour les cas de césarienne, les prescriptions en pré et post opératoire sont à la charge du bénéficiaire jusqu à la sortie du patient. Le bénéficiaire ne paye rien pour le kit opératoire et les frais d hospitalisation. Pour les cas de paludisme grave avec ou sans transfusion chez les enfants, le mutualiste paye 40% des coûts des prescriptions de prise en charge Le CHR-S est tenu d encaisser auprès du bénéficiaire le coût des soins qu il aurait pu consommer et qui ne sont pas couverts. Au cas où le mutualiste éprouve des difficultés à payer son ticket modérateur, les deux parties contractantes se retrouvent pour trouver une solution consensuelle. Soins couverts par la mutuelle Les soins couverts par la mutuelle au niveau du CHR-S sont :

6 Le paludisme grave avec ou sans transfusion chez les enfants à raison de 60% du coût de la prise en charge comprenant les médicaments, la poche de sang et accessoires de la transfusion, le bilan pré-transfusionnel d urgence ( Goutte épaisse, numération blanche, taux d hémoglobine, groupage sanguin). Les césariennes à 100% du coût du kit et des frais d hospitalisation. Article 11: Facturation mensuelle. Le prestataire s engage à élaborer la facture mensuelle qui comporte tous les soins dispensés aux membres de la mutuelle au cours du mois. Il est utile de mentionner que les factures sont détaillées et reprennent notamment les informations suivantes pour chaque cas pris en charge : - Le numéro de carte. - Le numéro de code de chaque mutualiste, - Le nom de la mutuelle, - Le nom du bénéficiaire, - Le type de prestation (paludisme grave chez les enfants, césarienne), - Le montant à rembourser par la mutuelle, - Le montant remboursé par le bénéficiaire. Les factures doivent être arrêtées les 25 de chaque mois et être apprêtées dans les 3 jours qui suivent. Article 12 : Mise à disposition des informations nécessaires pour le suivi des prestations et des facturations. Le prestataire est tenu de faciliter le suivi et l évaluation du fonctionnement du système mutualiste. Pour ce faire il mettra à disposition du médecin conseil des mutuelles, du gérant, des organes de la mutuelle (Conseil d administration, Comité de contrôle), des ONG partenaires (ADESCO, LOUVAIN Développement, PLAN TOGO) les informations nécessaires au suivi, y compris celles concernant les non mutualistes. Article 13 : Suivi du médecin conseil L hôpital autorise le médecin conseil à rencontrer le personnel impliqué dans le système mutualiste pour les activités de suivi. Des supervisions conjointes sur les activités du CHR-S relatives aux mutuelles seront organisées selon une périodicité définie de commun accord entre l équipe cadre de l hôpital et le médecin conseil. Les prestataires sont tenus de fournir au médecin conseil dans le cadre de son suivi, un certain nombre d information mensuelle et annuelle dont la liste détaillée est reprise en annexe.

7 SECTION 3 : Dispositions communes Article 14 : Promotion et sensibilisation Les deux parties s'engagent à entreprendre ensemble des campagnes d'information de la population cible, sur le contenu du présent contrat dans les activités quotidiennes et si nécessaire, selon un programme qui sera défini de commun accord. Les deux parties s engagent à promouvoir le système mutualiste dans le cadre de leurs activités quotidiennes. Article 15 : Echanges périodiques entre gérant et prestataires. Le gérant au cours de ses tournées mensuelles de collecte des factures au CHR-S échange avec les prestataires sur la collaboration de travail établie. Il rendra compte au conseil d administration de la mutuelle. Article 16 : Participation aux réunions de suivi Les deux parties s engagent à participer aux réunions périodiques de suivi dans un cadre de concertation réunissant : - Les mutualistes - Les prestataires de soins (USP, CHR-S) - Les comités de gestion - L équipe cadre de district - L équipe cadre régionale - Les promoteurs (LOUVAIN Développement, PLAN TOGO, ADESCO). Ces réunions qui se tiendront une fois par trimestre permettront d échanger : - sur l évolution du système mutualiste. - sur la collaboration établie entre les différents partenaires. - sur la qualité des soins - sur d éventuels problèmes qui se posent et de rechercher les solutions adéquates. Au besoin une des parties peut convoquer la tenue d une réunion extraordinaire. SECTION 4 : Dispositions particulières Article 17 : Révision du contrat Ce contrat sera révisé annuellement. Pour la première année, une adaptation de ce contrat pourra être envisagée après 4 mois minimum d activité sur proposition d une des parties et à partir

8 des enseignements tirés du mode de fonctionnement de l activité de la mutuelle. Article 18 : Procédure de règlement des litiges Au cas où l'une des parties se sentirait lésée du fait du non-respect des clauses par l'autre partie, elle s'engage à suivre la procédure suivante: Prendre contact directement avec le responsable de la structure accusée pour tenter un redressement rapide de l'entorse au contrat; En cas de non-correction de la faute dans un délai raisonnable (au moins 1 mois), adresser une lettre de protestation à l'organe de gestion de la structure accusée (avec copie à la Direction Régionale de la Santé) S'il n'y a pas d'amélioration, saisir la DRS par écrit, pour une médiation active. Article 19 : Institution de compétence pour un règlement définitif des Litiges Si après toutes ces tentatives de règlement, aucune solution n est trouvée, le tribunal de Sokodé est compétent pour régler le litige. Article 20 : Consentement des deux parties sur le contenu du contrat Les deux parties déclarent être en accord avec l'ensemble des dispositions du présent contrat qui prend effet pour compter du 1 er septembre 2008 et s engagent à le respecter dans sa globalité. En conséquence, elles y apposent leurs signatures pour servir et valoir ce que de droit. Contrat signé le :....à Sokodé. Pour le CHR de Sokodé, le Directeur Nom, prénoms et signature Pour la Mutuelle DITE-DAMA, le Président du Conseil D administration Nom, prénoms et signature