La TEP et L IRM dans le suivi de la chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein et l indication opératoire

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1 La TEP et L IRM dans le suivi de la chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein et l indication opératoire Protocole AOR P Investigateur principal : Pr Jean-Noël TALBOT, Hôpital Tenon Etude bicentrique et multidisciplinaire : - Hôpital Tenon et Hôpital Saint Louis - Services : d Anathomopathologie de Gynécologie Obstétrique de Médecine Nucléaire d Oncologie Médicale de Radiologie

2 Objectif primaire : Evaluer la TEP-FDG, la TEP-FLT et l IRM pour la détection précoce de la réponse clinique et histologique à la chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein localement avancé nécessite la fin de l étude Objectifs cliniques secondaires : Bilan d extension initial et final du cancer après chimiothérapie évalué en TEP-FDG et en TEP-FLT et ses conséquences sur la prise en charge des patientes résultats préliminaires présentés au : - Congrès Américain de Médecine Nucléaire, Toronto, Juin Congrès Français de Médecine Nucléaire, Marseille, Novembre San Antonio Breast Symposium, Décembre 2005 Objectifs Techniques : Déterminer les choix techniques optimaux en TEP nécessite la fin de l étude Objectif réglementaire: Favoriser l AMM de la FLT-(18F) si l utilité de ce traceur est concluante nécessite la fin de l étude

3 Schéma de l étude Doxorubicine-Cyclophosphamide Docétaxel Diagnostic FDG FLT IRM FDG FLT IRM FDG FLT IRM FDG FLT IRM FDG FLT IRM Chirurgie - 1ère Inclusion : Novembre Nombre de patientes inclues : 19 (Tenon)

4 Bilan initial Dans les cancers du sein localement avancés, si une chimiothérapie néoadjuvante est décidée, l évaluation chirurgicale de l extension axillaire n est pas réalisée avant le traitement médical. Dans cette situation clinique, les performances de la TEP-FDG pour effectuer le bilan d extension deviennent intéressantes Nous avons comparé la TEP-FDG à la TEP-FLT pour la détectabilité des tumeurs primitives et de l extension tumorale

5 Patientes 11 patientes avec un cancer du sein localement avancé (>3cm) Age moyen : 49 ans [extrêmes : 32-75] Tumeurs non inflammatoires 8 carcinomes canalaires invasifs (CCI) 3 carcinomes lobulaires invasifs (CLI) Ki 67 compris entre 10 et 50% Adénopathies axillaires palpables chez 4 patientes Décision d une chimiothérapie néoadjuvante

6 Méthodes Injection de 5 MBq/kg de FDG-(18F) ou de FLT-(18F) Acquisition TEP/TDM en décubitus sur l ensemble du tronc et en procubitus centrée sur les seins et les creux axillaires Temps d acquisition : - 3 min/pas en décubitus - 4 min/pas en procubitus Interprétation: - visuelle, - calcul du SUV max - rapport S/B

7 3D TEP-FDG 3D TEP-FLT

8 Sagittale CCI (30mm), SBRIII, Ki 67 = 30% Sagittale TDM Sagittale TEP-FDG TEP-FDG/TDM SUV = 3,1 Fusion

9 Sagittale CCI (30mm), SBRIII, Ki 67 = 30% Sagittale TDM Sagittale TEP-FDG TEP-FLT/TDM SUV = 2,8 Fusion

10 Résultats Toutes les tumeurs mammaires ont été visualisées avec le FDG et la FLT SUV (FDG) > SUV (FLT) sauf dans 1 cas correspondant à un CLI avec un KI 67 de 40% SUV (FDG) = 3,5 SUV (FLT) = 4,3

11 SUV (FDG) et SUV (FLT) de la tumeur primitive Tumeur mammaire SUV max moyenne extrêmes médiane CCI n = 8 CLI FDG 5,1 3,1 8,2 5,3 FLT 3,1 1,5 4,8 3,1 FDG 5,0 3,5 5,8 5,7 n = 3 FLT 3,4 2,7 4,3 3,0 Total FDG 5,1 3,1 8,2 5,7 n = 11 FLT 3,1 1,5 4,8 3,0

12 Au moins un foyer d hyperfixation axillaire du FDG et de la FLT était visualisé chez les patientes avec une adénopathie palpable. Des foyers axillaires étaient visibles avec le FDG et la FLT chez 4 autres patientes. Le foyer d hyperfixation axillaire était difficilement visible lorsque le rapport S/B < 1,5 : - 3 cas en FDG - 1 cas en FLT Dans 3 cas, l adénopathie axillaire hyperfixante a d abord été identifiée sur les images TEP-FLT puis secondairement lors de la relecture des images TEP-FDG Inversement dans 1 cas

13 SUV (FDG), SUV (FLT) et S/B des foyers axillaires ganglions moyenne extrêmes médiane Grand axe (mm) SUV max S/B FDG 1,9 0,7 3,6 1,5 FLT 1,6 0,6 2,6 1,4 FDG 2,8 1,2 5,5 2,4 FLT 2,2 1,1 3,5 1,8

14 CLI, SBR II, Ki = 30%, T3N1M0 (stade clinique) : 3 foyers axillaires TDM 8 x 7 mm FDG-TEP FLT-TEP 15 x 9 mm SUV = 1,3 S/B = 1,5 SUV = 1,3 S/B = 1,7 8 x 7 mm SUV = 3,0 S/B = 3,2 SUV = 1,3 S/B = 2,0 SUV = 2,0 S/B = 1,8 SUV = 1,4 S/B = 1,7

15 TEP-FLT : SUV = 1,1 S/B = 2,1 ganglion : 12 x 5 mm TEP-FDG : SUV = 0,7 S/B = 1,4 CCI, SBRII, Ki 67 = 30% T2N0M0 (stade clinique)

16 Métastase osseuse lytique d un cancer du sein FDG FLT os pathothologique SUV mx : 3,2 os normal SUV mx : 2 S/B = 1,60 os pathologique SUV mx : 5,8 os normal SUV mx : 6,1 S/B = 0,95

17 Conclusion Bien que l intensité de fixation de la FLT par les lésions soit généralement plus faible que celle du FDG, toutes les lésions mammaires primitives ont été visualisées en TEP/TDM à la FLT. Au niveau axillaire, nous avons même constaté dans certains cas une meilleure visualisation des foyers ganglionnaires avec la FLT qu avec le FDG. L absence de fixation de la FLT par la graisse brune et les muscles activés qui fixent le FDG pourrait faciliter l identification de ganglions pathologiques, même si leur intensité absolue de fixation est plus faible qu avec le FDG.

18 CCI, SBR II, 1 ganglion axillaire palpable non retrouvé en échographie TEP-FDG/TDM TEP-FLT/TDM

19 Evaluation de la chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein cancer du sein CCI 50mm, SBRII, Ki67=30% CCI 40mm, SBRIII, Ki67=50% Her2+ TEP-FDG/TDM n 1 TEP-FDG/TDM n 5 TEP-FDG/TDM n 1 TEP-FDG/TDM n 5 Diminution progressive jusqu à disparition du FDG et de la FLT au sein de la tumeur au cours du traitement Augmentation de la fixation de la FLT à chaque fin de séquence de chimiothérapie : Evaluation après 1 cure de doxorubicine-cyclophosphanine Modification en% du SUV max de la lésion en TEP-FDG 2 : Evaluation après 4 cures de doxorubicine-cyclophosphanine Modification en % du SUV max de la lésion en TEP-FLT 3 : Evaluation après 4 cures de doxorubicine-cyclophosphanine et 1cure de doxetaxel Modification en % de la taille du grand axe de la lésion visible en IRM 4 :Evaluation après 4 cures de doxorubicine-cyclophosphanine et 4cures de doxetaxel et avant chirurgie Histologie post chirurgicale : Reliquat tumoral étendant sur 28mm, réalisant un aspect de CCI sous forme de quelques cellules tumorales isolées dans un stroma fibroinflammatoire Histologie post chirurgicale : CCI de 25 mm

20 Choline-(18F) et cancer de prostate Protocole CH-02 Promoteur : Iason Investigateur principal PrJN Talbot Pr Langsteger Évaluation de la TEP/TDM à la choline-(18f) dans le bilan d extension initial des cancer de prostate au niveau ganglionnaire Comparaison avec la TDM Service de Médecine Nucléaire, Hôpital Tenon

21 Choline-(18F) et cancer de prostate Protocole CH-02 N = 150 inclusions prévues Date 1ère inclusion : novembre è trim 1e trim 2è trim 3è trim 4è trim 1e trim Critères inclusion Critères non inclusion ADK prostate Gleason 7 Curage ganglionnaire Service de Médecine Nucléaire, Hôpital Tenon Hormonothérapie ATCD radiothérapie pelvienne Autre néoplasie active

22 Choline-(18F) et cancer de prostate n = 40 inclusions en 16 mois Pas d inclusion en dehors de Tenon Patients N- > 80% inclusions (70% attendus) Service de Médecine Nucléaire, Hôpital Tenon Demande amendement Gleason 7 ou PSA > 10 ng/ml Récidive biologique 3 concentrations élevées consécutives de PSA TDM + SO < 3 mois SO négative ou douteuse

23 TEP/TDM à la FET dans les tumeurs cérébrales (en particulier) A comparer obligatoirement avec la TEP au FDG car AMM dans la récidive des gliomes (ou la localisation des métastases)

24 FET-(18F): fluoroéthylthyrosine Analogue de la tyrosine transporteur L amino-acide: accumulation dans les cellules cancéreuses FET-(18F) TEP service médecine nucléaire Pr Talbot, hôpital Tenon

25 FET-(18F) et évaluation des tumeurs cérébrales primitives Weckesser et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging Apr;32(4): patients (suspicion de tumeur cérébrale) Résultats Identification des lésions malignes Cinétique de fixation Différencie gliomes bas/haut grades

26 Glioblastome Astrocytome Grade II Weckesser et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging avril 2005 Anévrisme Astrocytome Grade I

27 Association IRM / FET-TEP Pauleit et al.; brain mars Détection de tumeurs primitives IRM seule: Se:96% ; Sp:53% Association IRM / FET-TEP: Sp:94% Intérêt pour le guidage des biopsies diagnostiques

28 Comparaison [C11]MET et [18F]FET Wolfang A. Weber EJNM mai 2000

29 Cas clinique Femme de 54 ans, Evaluation d une récidive thalamique gauche d un glioblastome du chiasma optique traité par chirurgie et radiothérapie externe il y 7 mois FET TEP service médecine nucléaire Pr TALBOT Hôpital TENON

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31 Cas clinique FET TEP service médecine nucléaire Pr TALBOT Hôpital TENON

32 Autre cas clinique FDOPA-(18F) TEP service médecine nucléaire Pr TALBOT Hôpital TENON 2003 Oligo-dendriogliome frontal gauche, pré-rolandique, de grade II, traité par chirurgie d exérèse incomplète il y a 6 ans sans radiothérapie récusée par la patiente. Déséquilibre récent de l épilepsie séquellaire avec discrète prise de Gadolinium périphérique à l IRM. 18-FDG négatif. Bilan pré opératoire.

33 FDG-TEP FET-TEP TEP service médecine nucléaire Pr TALBOT Hôpital TENON 2004 FUSION