OSTEOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE. Dr Christelle BESNARD-CHARVET AMIFORM, 28 septembre 2013

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Jérémie Alain
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1 OSTEOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE Dr Christelle BESNARD-CHARVET AMIFORM, 28 septembre 2013

2 DÉFINITION DE L OSTÉOPOROSE OMS : maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d une fragilité osseuse exagérée et d un risque élevé de fracture Basée sur des mesures par ostéométrie (absorptiométrie biphotonique aux rayons X DXA)

3 LA TECHNIQUE D OSTÉOMÉTRIE Deux faisceaux de rayons X Faible irradiation Quelques minutes Coût : 39,96 euros Mesure la densité du tissu minéralisé Deux sites: hanche, rachis lombaire Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)

4 INTERPRÉTATION Z score : nombre d écarts types entre valeur du sujet et des adultes du même âge T score : nombre d écarts type entre valeur du sujet et valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe Définition ostéométrique Normalité T score -1 Ostéopénie -1 >T score > -2,5 Ostéoporose T score -2,5 Ostéoporose sévère T score -2,5 et plrs fractures

5 POURQUOI DÉPISTER L OSTÉOPOROSE Fractures vertébrales : par an Fractures fémorales : par an Décès de 20 % dans l année suivante, 50 % de séquelles Fractures du poignet : par an 39 % d ostéoporose densitométrique après 50 ans

6 STRUCTURE OSSEUSE Os Os trabéculaire Os cortical Remodelage osseux : phase d activation, de résorption (ostéoclastes), de formation (ostéoblastes) Tout déséquilibre crée une perte osseuse 2) Trame de collagène : résistance, souplesse 3) Minéraux Ph et Ca fixés sur le collagène: rigidité

7 MÉCANISME DE REMODELAGE OSSEUX Cellules souches de la moelle osseuse : MSC (cellules souches mésenchymales) Produisent de ostéoblastes et des adipocytes Mais leur nombre diminue avec l âge d où le déclin des ostéoblastes Les MSC donnent plus d adipocytes que d ostéoblastes

8 OSTÉOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE Rôle des estrogènes : ils inhibent l activité ostéoclastique Perte de 2 % par an en moyenne pendant 10 ans Première csq de la chute hormonale : stimulation des MCS pour former des ostéoblastes, puis accélération des ostéoclastes pour compenser Ménopause = excès de résorption et diminution de formation

9 QUESTIONNEMENTS Est-on certain qu une densité minérale basse reflète le risque de fractures? Ex : Japon Comment mesurer une densité chez une femme non ménopausée? Z score

10 INDICATIONS DE L OSTEOMETRIE Recommandations HAS du 21 juin 2006 Pas recommandée en l absence de facteurs de risque Proposée et remboursée : 1) Dans la population générale - En cas de signe d ostéoporose (fracture vertébrale ou périphérique sans traumatisme majeur) - En cas de pathologie ou traitement d inducteur d ostéoporose Corticothérapie systémique 3 mois ATCD hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie, ostéogénèse imparfaite, hypogonadisme prolongé chirurgical ou médicamenteux

11 INDICATIONS DE L OSTEOMETRIE 2) Chez la femme ménopausée (y compris si THM à doses inférieures à celles recommandées pour la protection osseuse) ATCD fracture col fémoral sans traumatisme majeur chez parent 1er degré IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ans Prise de corticoïdes 3 mois à dose > 7,5 mg jour de prednisone

12 INDICATIONS DE L OSTEOMETRIE 2ème ostéométrie - en cas d arrêt du traitement anti-ostéoporotique - si pas de tt après une première ostéométrie montrant une valeur normale ou ostéopénie : 3 à 5 ans après en fonction de nouveaux facteurs de risque Par contre la mesure de la DMO par ostéodensitométrie n est utile à ce jour ni pour suivre l efficacité du tt antiostéoporotique, ni pour apprécier son observance

13 OUTIL FRAX Développé par l OMS Associe DMO aux facteurs de risque clinique Donne une probabilité de fracture sur 10 ans

14 OUTIL FRAX

17 BILAN AVANT TRAITEMENT Pas de recommandations Chercher une ostéoporose secondaire : - Myélome, métastases - Hyperparathyroïdie primitive 3 % des femmes ménopausées : hyperca, hypoph, hypercalciurie, Vit D normale et augmentation PTH - Ostéomalacie HypoCa, hypoph, hypocalciurie, chute vit D

18 BILAN BIOLOGIQUE POSSIBLE NF Electrophorèse des protéines CRP Calcémie, Phosphatémie, Créatininémie et Clearance 25 OH D3 Calciurie, Créatininurie sur 24 h

19 PRISE EN CHARGE DE L OSTÉOPOROSE 1) Conseils hygiéno-diététiques 2) Traitements allopathiques 3) Place des Médicaments homéopathiques

20 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES VITAMINE D Rôles de la vitamine D - Augmente l absorption intestinale du calcium - Permet la minéralisation de la matrice osseuse Sources de vit D Soleil+++ (15 minutes d exposition par jour entre 12 et 15 h) 10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande Dosages : 25 OH D3 Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20 Comment traiter : vit D3 dose charge? Ex : Uvedose UI 2 doses tous les 15 jours Ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j

21 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES CALCIUM Rôle du Calcium : Se fixe dans le collagène Absorption intestinale (vit D) Apports recommandés : 1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée Pas uniquement dans les laitages Pas de relation nette entre consommation calcique et diminution du risque de fracture

22 TABLEAU APPORTS CALCIQUES HORS LAITAGES

23 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES ARRET DU TABAC ACTIVITE PHYSIQUE PREVENTION DES CHUTES : attention aux antidépresseurs, somnifères, aménagement de l environnement

24 2) TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES Traitements hormonaux de la ménopause Serms Biphosphonates Ranélate de strontium

25 TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MÉNOPAUSE En début de ménopause Prévention de l ostéoporose Gain osseux de 3 à 5 % Mais à quelle dose? 2 mg en protection osseuse

26 LES SERMS Raloxifène (Optruma, Evista ) Diminue la résorption osseuse Gain densitométrique faible Prévention des fractures du rachis Effets secondaires : BDC CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale, cancer hormono-dépendant

27 LES BIPHOSPHONATES Inhibiteurs de la résorption osseuse Rôle sur la minéralisation osseuse A prendre à distance des repas, dans un verre d eau, sans se coucher (toxicité digestive directe) CI : ins rénale, maladie de l œsophage, position debout impossible Alendronare : Fosamax 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance (+vitd) Risédronate : Actonel 5/j ou Actonel 35/sm Ibandronate : Bonviva 150mg/mois

28 LES BIPHOSPHONATES : OUI, MAIS Les «mais» Étude FDA (Mai 2012) Whitaker M., Guo J., Benson G. - Biphosphonates for osteoporosis : where do we go from here? N. Engl. J. Med Mai 31; 366(22): essais cliniques : Après 6 ans : 8 à 8,8 % des patients ayant pris un placebo ont eu des fractures 9,3 à 10,6 % dans le groupe traité!

29 LES BIPHOSPHONATES Les «mais» Effets secondaires Prescrire : le guide 2013 : éviter les effets secondaires par interactions médicamenteuses Troubles digestifs : douleurs abdominales, tr du transit, dysphagie, oesophagite, ulcères gastriques, stomatites Douleurs ostéomusculaires Uvéites Ostéonécrose des mâchoires Fractures atypiques de l extrémité proximale du fémur

30 RANÉLATE DE STRONTIUM (PROTELOS ) Stimule la formation osseuse Diminue la résorption Interprétation DMO difficile Prévention de certaines fractures vertébrales Un sachet de 2 g en une prise par jour

31 RANÉLATE DE STRONTIUM : Les mais OUI MAIS Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères CI : ATCD thrombo-emboliques veineux Prévenir le patient des signes cliniques d hypersensibilité sévère Déremboursement

32 TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES Recommandations HAS (juillet 2006) En cas de fracture et d ostéoporose avérée: Biphosphonates, Raloxifène, Ranélate de Strontium 4 ans AMM et remboursement

33 CAS PARTICULIER DE L OSTÉOPÉNIE THM semble le plus approprié (confirmé par l étude WHI) Biphosphonates et Serms : pas d études suffisantes ; recul trop faible pour être certain de l innocuité, coût

34 3) PLACE DES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES Ne font pas partie des recommandations Peuvent être prescrits - dans l ostéopénie - en cas de CI ou de non tolérance à un autre traitement - si souhait de la patiente après information éclairée

35 PARATHYROÏDINUM PTH : hypercalcémiante, favorise la résorption osseuse En homéo pourrait réguler: Parathyroïdinum 9 à 30 CH : une dose globules par semaine

36 LES AUTRES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES Calcarea phosphorica Minces, longilignes, squelette fin, fractures col fémoral et tassements vertébraux Calcarea Carbonica Os massifs, fracture vertébrale possible Calcarea Fluorica Squelette dyssymétrique Silicea : perte de masse osseuse

37 LES AUTRES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES Phosphorus : sujet fragile, percussion sur les vertèbres douloureuse Ostéocynésine 2 à 4 par jour En cas de fracture - Symphytum officinale - Arnica Montana

38 PROPOSITIONS DE TRAITEMENTS SILICEA 15 CH une dose globules semaine 1 CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH une dose globules semaine 2 CALCAREA FLUORICA 15 CH une dose globules semaine 3 CALCAREA CARBONICA 15 CH une dose globules semaine 4 ou RIEN Ou OSTEOCYNESINE 2 par jour PARATHYROIDINUM 30 CH une dose globules par semaine

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