Le système de santé français à l épreuve de la transition épidémiologique

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1 Le système de santé français à l épreuve de la transition épidémiologique Dr Alain Colvez Directeur de recherche à l INSERM Expert scientifique auprès de la CNSA Référent scientifique pour les «centres de prévention» de la CNAMTS (CES) Vincennes le 1er décembre 2012

2 Un étrange symptôme : la profusion récente des «Plans» de santé Plan Autisme (le n 3) Plan Alzheimer et maladies apparentées (le n 3) Plan Cancer Plan Obésité PNNS - nutrition Plan psychiatrie Plan greffe Plan Solidarité Grand-age Plan VIH/Sida IST Qualité de vie des personnes Plan AVC Broncho-pneumopathie chronique Plan d actions Maladies rares Plan Douleur Plan Soins Palliatifs Plan Hépatites B et C Plan Handicap rares Plan Activité physique et sportive Plan Violence et Santé Plan Hôpital 2012

3 D autres symptômes de crise de notre système de santé La montée des coûts, le déficit de la protection sociale La croissance continue des recours aux médecins (particulièrement pers âgées) La saturation des urgences hospitalières La «raréfaction» (?) relative des médecins La surmortalité de la canicule

4 Mais qu est-ce qui déstabilise notre système de santé? C est la faute des patients qui abusent des consultations médicales et des médicaments C est la faute des médecins qui ne pensent qu à gagner de l argent C est la faute des compagnies pharmaceutiques qui poussent les médecins à prescrire toujours plus de médicaments C est la faute de la société qui ne veut plus «entourer» ses anciens C est la faute du «vieillissement de la population»

5 Définition du vieillissement (ou sénescence) Un processus lié au temps Un processus délétère Un processus irréversible Un processus universel Remarque : Le vieillissement de la population ne répond pas à la définition d un vieillissement

6 Réflexion sur l âge de la vieillesse A quel âge est-on vieux? A l âge administratif de la retraite? 65 ans -> 60 ans -> 62 ans -> 67 ans? A la cessation d activité? 56,5 ans? 58 ans? Quand il ne reste plus qu un petit nombre d années à vivre? Combien? 10 ans? 12 ans? 15 ans? p.

7 Depuis un siècle, l'extraordinaire évolution des perspectives de vie aux âges mûrs. p.

8 Dans le domaine de la santé nous devons faire face à deux transitions La transition démographique Changement de la structure d âge La transition épidémiologique (Omran 1971) D un régime de maladies aigues vers La prédominance (montée) des états chroniques et des états «chroniques handicapants» A tous les âges

9 L effectif de la population âgée est connu 50 ans à l avance!

10 La Transition épidémiologique (Omran 1970) Baisse des maladies aigües (en particulier infectieuses) Montée relative a) des états chroniques et b) des états chroniques handicapants

11 Les trois scénarios de l évolution de la santé de la population 1- La pandémie des états chroniques invalidants (Kramer) 2- La compression de la morbidité (Fries) 3- L équilibre entre mortalité et incapacité (Manton)

12 Les quatre secteurs d activité du système de santé (quatre logiques différentes) Secteur 1 : La prévention Secteur 2 : Diagnostic et soins aux affections incidentes Secteur 3 : Suivi et contrôle des affections chroniques stabilisées (non handicapantes) Secteur 4 : Suivi, contrôle, et compensation des Etats chroniques handicapants stabilisés (ou lentement évolutifs)

13 Secteur de la prise en compte des maladies incidentes (états aigus) Logique : Signe - diagnostic - traitement

14 Le secteur maladies incidentes «diagnostic - curatif» Base de l action médicale actuelle Schéma issu du «triomphe» de l action sur les maladies infectieuses au point d être le seul qualifié de secteur santé «sanitaire» Secteur très performant mais qui impose, de fait, son modèle à tous les autres domaines Mais qui en contrepartie doit apporter des financements à tous les autres Avec dès que l on sort de ce schéma un rendement très mauvais

15 Secteur de la prévention Logique populationnelle fondée sur la notion de probabilité (=risque)

16 La prévention et ses concepts Repose sur la notion de «probabilité» et ne peut être instruit qu en terme populationnel Dans une population définie, Une action volontariste, pour agir sur La probabilité (= le risque) de connaître un événement de santé péjoratif affectant la durée ou la qualité de vie.

17 Les actions de prévention Générales visant à abaisser le risque d événement péjoratif par des modifications : Ciblées de l environnement (physique, social, économique) du comportement des individus, Sur des Populations particulières (âge, sexe, situation sociale) Sur une entité de santé spécifique Maladies (ex : grippe, cancer colorectal, ) Syndromes gériatriques spécifiques (ex : chute, dénutrition, incontinence urinaire, ) Pratiques péjoratives (ex : consommation excessive de médicaments)

18 Ne pas négliger la technicité de la prévention Risque de perdre son argent Instruction préalable d un programme de prévention Choisir les entités à prévenir ayant des conséquences importantes Prendre en considération l efficacité et la faisabilité des mesures préventives Cibler la population à risque Connaissance des facteurs de risque ; instrument de ciblage Prévoir une chaîne d intervention et évaluer le résultat

19 Secteur de l équilibration et suivi des maladies chroniques - durables mais non handicapantes - Logique «d abord par problème»

20 Logique «d approche par problème» POMR (Weeds-1968) Problem Oriented Medical Record Dossier (et approche) médicale structurée par problèmes SOAP S : Subjectif (ce que la personne ressent) O : Objectif (ce que le professionnel constate) A : Analyse et Evaluation (Assessment) de la situation P : Plan d action

21 L équilibration et le suivi des maladies chroniques La recherche étiologique est terminée Maladie sans conséquence sur la vie quotidienne, mais qui est équilibrée par un traitement au long cours, Logique d approche par forfait, difficile dans le cadre du paiement à l acte, bien plus de la moitié de l activité libérale inflation majeure mauvaises performances Rejoint les démarches de «disease management» mais avec une généralisation par la notion de problème.

22 Secteur des maladies et états chroniques handicapants stabilisés ou lentement évolutifs Logique de la «compensation» du handicap : - Evaluation multidimensionnelle - Plan d intervention multiprofessionnel - Suivi

23 La prise en charge des états chroniques handicapants (invalidants) impose de penser différemment prendre en compte le fait que certains états de santé ne guérissent pas mais sont stabilisés et que le handicap (= désavantage) qu ils entraînent peut être compensé élargir la définition de la santé au delà de la seule notion de maladie

24 De nouvelles entités de santé pour la transition épidémiologique Les Déficiences Les Incapacités fonctionnelles Handicap = désavantage dans la vie quotidienne (Perte des rôles) consécutif à une déficience ou à une incapacité Objectif poursuivi = Réduire le handicap Quel que soit l âge Quelle qu en soit l origine

25 Le handicap = une situation évolutive La déficience est en général stabilisée (ou lentement évolutive) Le handicap est variable en fonction des conditions environnementales (favorables ou défavorables) L objectif est de minimiser le handicap= désavantage même si la déficience est irréversible Telle est la problématique des états chroniques handicapants durables ou lentement évolutifs

26 Les moyens de la compensation 1- Correction de la déficience 2- Limitation de l incapacité 3- Abaissement des barrières environnementales (ville et habitat) 4- Aides humaines (informelles et formelles) Réduire le handicap (relève de la solidarité) Différent de la compensation financière d un préjudice (réparation)

27 Notion d évaluation multidimensionnelle 1- Déficiences et pathologies chroniques 2- Incapacités fonctionnelles Activités élémentaires de la Vie Quotidienne, Activités instrumentales, Mobilité physique 2- Environnement physique habitat, escaliers, confort, accessibilité 3- Environnement social support familial, support professionnel

28 De nouveaux indicateurs pour apprécier la santé de la population L'espérance de vie : nombre moyen d années qu on peut «espérer» vivre quand on a atteint un certain âge. L espérance de vie sans incapacité : nombre moyen d années qu on peut espérer vivre avant de connaître une incapacité fonctionnelle durable.

29 Conclusion : Les Enjeux actuels 1- Notre système de santé tel qu il a été structuré, en 1945, n est plus adapté au nouveau «panorama» de la santé de la population 2- La France est (trop) lente à intégrer la transition épidémiologique dans la structure de son système de santé 3- Difficulté à «défragmenter» son système de santé (ou au moins coordonner ses composantes)

30 Les problèmes à résoudre 1- «Défragmenter» les financements 2- Prendre acte de l inadaptation du paiement à l acte pour trois secteurs sur les quatre : La prévention Les maladies chroniques à surveiller et à contrôler Les états chroniques handicapants 4- Lever l obstacle représenté par la séparation des secteurs sanitaire et médico-social 5- La création des ARS peut être un atout 6- La CNSA un bon modèle pour le secteur des états chroniques handicapants Compléter ses modalités de travail Eliminer le seuil de 60 ans entre «handicap» et «dépendance»