Sédation et analgésie chez l enfant

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1 Sédation et analgésie chez l enfant Dr Eric VANTALON Département d Anesthésie Réanimation Chirurgicale SAMU de Paris Hôpital Necker - Enfants Malades

2 INTRODUCTION Prise de conscience générale de la douleur de l enfant Restriction d AMM, nombre restreint de produits Pharmacocinétique modifiée, posologie adaptée, TITRATION

3 EVALUATION Pré-requis indispensable Evaluer l existence d une douleur et apprécier son intensité Evaluer l efficacité d un traitement antalgique Echelles adaptées à l âge de l enfant Aucun score n a été validé en pré-hospitalier

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5 Echelle NFCS 5

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7 Echelle OPS Objective Pain Scale (Score de 0 à 10, seuil de traitement 3) élaborée et validée pour mesurer la douleur post-opératoire du petit enfant de 8 mois à 13ans utilisable dès 2 mois PLEURS 0 : Absents 1 : Présents mais enfant consolable 2 : présents et enfant inconsolable MOUVEMENTS 0 : enfant éveillé et calme ou endormi 1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse 2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal COMPORTEMENT 0 : enfant éveillé et calme ou endormi 1 : contracté, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux tentatives de réconfort 2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés, accroché aux bras de ses parents ou d un soignant EXPRESSION VERBALE OU CORPORELLE 0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique 1 : se plaint d une douleur faible, inconfort global, ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps 2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main, ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés, et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger VARIATION DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE PAR RAPPORT A LA VALEUR PRE-OPERATOIRE 0 : augmentation de moins de 10% 1 : augmentation de 10 à 20% 2 : augmentation de plus de 20% SCORE GLOBAL Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS : Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1988, 69 : A 770. Traduction Pédiadol

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9 PHARMACOCINETIQUE Nouveau-né : - Faibles capacités de liaison protéique Fraction libre plus élevée - Immaturité des fonctions enzymatiques des voies métaboliques - Réduction de la clairance, allongement de la ½ vie d élimination Allongement de la durée d action de la plupart des médicaments Diminuer la dose et espacer les prises Risque d accumulation si réinjections Nourrisson : - Modifications des secteurs hydriques : augmentation relative du secteur extra-cellulaire Augmentation du volume de distribution rapporté au poids - Elévation des capacités d élimination des produits Augmenter les doses de la plupart des médicaments Grand enfant = adulte sain

10 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR La douleur de l enfant est généralement sous-traitée Il n existe pas de contre-indication au traitement antalgique chez l enfant Indications : douleur évidente geste douloureux Prescription initiale : selon le niveau de douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur intense Douleur très intense Antalgique de palier 1 Antalgique de palier 1 ou 2 Antalgique de palier 2 ou 3 Antalgique de palier 3, voie d administration rapide Objectif : ramener l intensité de la douleur sous le seuil thérapeutique - permettre un retour aux activités de base de l enfant (bouger, jouer, dormir, parler, manger) Analgésie multimodale : effet d épargne morphinique L évaluation de la douleur et de l efficacité du traitement est indispensable

11 ANTALGIQUES DE NIVEAU 1: PARACETAMOL Métabolisme hépatique Contre-indications: insuffisance hépato-cellulaire déficit en G6PD Nouveau-né, nourrisson de moins de 1 an: 7,5 mg/kg IVL x 4 / j > 1 an 15 mg/kg IVL x 4 / j

12 ANTALGIQUES DE NIVEAU 2: CODEINE Codenfan = Codéine Agoniste des récepteurs morphiniques μ Métabolisme hépatique Contre-indications: insuffisance hépato-cellulaire sévère HTIC Nourrisson, enfant : 0,5-0,75 mg/kg x 4 / j 12

13 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Nubain = nalbuphine - Agoniste partiel récepteurs kappa : jusqu'à une dose seuil puis plafond - Antagoniste des récepteurs μ - Métabolisme hépatique Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg Nourrisson, enfant : 0,2 mg/kg x 4 à 6 /jour IVL sur 15 min IV continue : 1 mg/kg/jour soit 0,05 mg/kg/h Voie rectale : 0,3 à 0,4 mg/kg x 4 à 6 /jour

14 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Morphine métabolisme hépatique Nouveau-né : diminution de la clairance : augmentation ½ vie d élimination risques d accumulation et de dépression respiratoire À partir de 1 mois : voies métabolique matures Nourrisson : Augmentation du volume de distribution et de la clairance 14

15 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Titration Morphine IV Nouveau-né Dose de charge 50 µg/kg en 5 min puis 15 µg/kg toutes les 10 min Nourrisson et enfant Dose de charge 0,1 mg/kg IVD maxi 5 mg puis 25 µg/kg toutes les 5 à 10 min Relais : morphine IV continue ; morphine per os ; Nalbuphine IV

16 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Titration Morphine Per os À partir de 6 mois Morphine à libération immédiate Dose de charge 0,5 mg/kg maxi 20 mg Puis 0,2 mg/kg toutes les trente minutes Jusqu à obtention d une analgésie satisfaisante Sirop élixir de Morphine 1 mg /ml Actiskénan 5, 10, 20 mg gélules Sévrédol 10, 20 mg cp

17 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Morphine Après une titration : Voie orale à libération immédiate : - Délai d action 30 minutes - Chlorhydrate de morphine AMM à partir de 6 mois 0,2 mg/kg /4h - Petit nourrisson 0,1 mg/kg /4h et surveillance accrue Voie IV - AMM dès la naissance - Perfusion continue Nouveau-né 5 à 10 µg/kg/h Nourrisson 10 à 20 µg/kg/h Enfant 10 à 40 µg/kg/h

18 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINE Pas de voie IM ni S/C chez l enfant Dose per os = 3 x dose IV Dose Narcan = 5 µg/kg PCA à partir de 6-7 ans Effets indésirables : - Dose-dépendants - Indépendants de la voie d administration - Antagonisables par la naloxone (Narcan) Surveillance d un traitement morphinique - Efficacité : score de douleur - Sédation : score - Dépression respiratoire : FR La SpO2 n apporte pas de sécurité supplémentaire Pas de contre-indication Non-indications : - Migraines - Douleurs neuropathiques - Douleurs soulagées par un antalgique de niveau inférieur - Douleurs psychogènes

19 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Sufentanil Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines Le plus puissant dans l arsenal thérapeutique actuel Très liposoluble et fortement lié aux protéines Effets : 5 à 10 fois plus puissant que le fentanyl Très bonne tolérance hémodynamique Moindre accumulation que le fentanyl Dose de charge 0,2 à 0,5 µg/kg IVD Perfusion continue 0,1 à 0,5 µg/kg/h

20 ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES Fentanyl Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines Métabolisme hépatique Très liposoluble Effets : Puissance analgésique = 100 x celle de la morphine Délai d action 1 min - Durée d action 30 à 45 min Accumulation et redistribution à partir des compartiments de stockage Risque de dépression respiratoire prolongé Rigidité glottique et thoracique Bradycardie et hypotension artérielle transitoires Dose de charge IVD 1 à 3 µg/kg Réinjection 1 µg/kg En continu 2 à 5 µg/kg/h

21 SEDATION Sédation légère Sédation modérée Sédation profonde continuum (anxiolyse) (sédation/analgésie) (anesthésie générale) perte des réflexes de protection Monitorage et surveillance comme pour une AG Pour l intubation trachéale, une séquence rapide est recommandée sauf en cas d arrêt cardiaque, d instabilité hémodynamique majeure et persistante, ou d intubation difficile prévisible

22 Score de Ramsay (profondeur de la sédation) R0 R1 R2 R3 R4 R5 R6 Éveillé et orienté Agité, anxieux Coopératif (réaction à la parole, VA tolérée) Sédation (forte réaction à la douleur, répond aux ordres) Sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou au bruit intense) Narcose (réponse très faible aux stimulations) Coma profond

23 HYPNOTIQUES Propofol (Diprivan) Effet rapide et de courte durée sauf nouveau-né (métabolisme hépatique) Effets : - Sédation dose dépendante - pas d action antalgique - Dépression respiratoire Fortes doses : apnée - Chute pression artérielle et index cardiaque 10 à 25% - Faibles doses : mouvements involontaires - Douleur au site d injection AMM à partir de 1 mois Contre-indiqué pour l entretien de la sédation au long cours chez l enfant < 15 ans Induction : IVD - Nouveau-né 3 mg/kg - Nourrisson 5 mg/kg - Enfant 7 à 10 mg/kg - Adulte 3 mg/kg Sédation d un patient intubé-ventilé : 10 à 15 mg/kg/h Intubation sans curare possible

24 HYPNOTIQUES Thiopental (Nesdonal) nouveau-né : plus sensible : captation cérébrale rapide fraction libre augmentée métabolisme réduit Métabolisme hépatique (fraction microsomiale) Effets (pharmacodynamie) : - pas d action antalgique - Dépression hémodynamique : dépresseur myocardique - Accumulation rapide en cas de perfusion continue ou de doses répétées Induction : - Nouveau-né 3 à 5 mg/kg (Dilué à 1%) - Nourrisson 8 à 10 mg/kg - Enfant 6 à 8 mg/kg (Dilué à 2,5%) - Adulte jeune 5 mg/kg

25 HYPNOTIQUES Kétamine (Kétalar) ½ vie plus courte chez l enfant, plus longue chez nouveau-né (métabolisme hépatique) Effets (pharmacodynamie) : Analgésie, anesthésie dissociative narcose dose dépendante Bronchodilatation Patient choqué hypersalivation et hypersecrétion bronchique Fonctions respiratoire et hémodynamique conservées Apnées chez prématuré et nouveau-né Réflexes pharyngo-laryngés conservés Élévation de la PIC - nystagmus sédation (patient non intubé) : 0,2 à 0,3 mg/kg IV Induction : IVD Nouveau-né Nourrisson Enfant Adulte 1,5 mg/kg 4 mg/kg 2 mg/kg 1,5 mg/kg Sédation d un patient intubé-ventilé : 2 à 3 mg/kg/h + atropine + BZD + BZD si enfant si > 5 > ans 5 ans IM : 5 à 10 mg/kg IR : 10 mg/kg

26 HYPNOTIQUES Etomidate (Hypnomydate) clairance plasmatique plus élevée chez l enfant : réveil plus rapide Effets (pharmacodynamie) : Patient choqué Sédation - pas d action antalgique effets hémodynamiques très modérés Douleurs au site d injection 30% Myoclonies lors de l injection +/- au réveil 10% AMM à partir de 2 ans Induction : 0,3 à 0,4 mg/kg IVD Durée d action 5 à 15 min pas d utilisation continue (insuffisance surrénalienne aiguë)

27 HYPNOTIQUES Midazolam (Hypnovel) BZD : ½ vie relativement courte sauf nouveau-né Variabilité inter-individuelle titration Métabolisme hépatique (fraction microsomiale) Effets : Sédation dose dépendante - pas d action antalgique Dépression respiratoire, faibles effets hémodynamiques Anxiolyse, amnésie, anti-convulsivant Réaction paradoxale aux BZD possible : agitation nxiolyse (prémédication) : voie orale 0,5 mg/kg (max 10 mg) agit en ~ 20 min voie rectale résorption aléatoire 0,3 à 0,5 mg/kg Induction : 0,1 à 0,4 mg/kg IVD rarement utilisé Délai d action 1 à 6 min Sédation d un patient intubé-ventilé : 0,06 à 0,1 mg/kg/h Antagonisable par le flumazénil (0,020 mg/kg)

28 CURARES Dépolarisant : suxaméthonium (Célocurine) Posologie doublée chez le nourrisson (volume de distribution augmenté) Contre-indications : - Hyperkaliémie - Antécédents d hyperthermie maligne (personnels ou familiaux) - Allergie connue - Myopathie, myasthénie - Plaie du globe oculaire - Dénervation étendue datant de plusieurs heures - Brûlé grave au-delà de 24 heures - Crush syndrome Effets secondaires : bradycardie sinusale fréquente ( atropine préalable) Fasciculations exceptionnelles avant 4 ans Indication : intubation en séquence rapide (sujet à l estomac plein) Induction : injection unique Pas de réinjection immédiate - nourrisson - enfant 2 mg/kg 1 mg/kg

29 Modalités de sédation/analgésie pour une intubation et une sédation d un malade à intuber en situation préhospitalière Préoxygénation 2 minutes Intubation séquence rapide Atropine (< 5 ans) Hypnotique : - Nouveau-né Thiopental - kétamine - Nourrisson Thiopental - kétamine - propofol - Enfant Thiopental - kétamine - étomidate - propofol - Enfant choqué Kétamine - étomidate Célocurine Sellick Entretien : - Hypnotique : midazolam - Antalgique : fentanyl ou sufentanil