60 % 32 % 8 % MFIU DPP DNN

Transcription

1 Événements inattendus graves dans le Réseau Bernard Branger, RSNn- Anne PAUMIER, CL Atlantique R. COLLIN C. GRAND JANY N. WINER Commission obstétricale Commission des pédiatres Commission des anesthésistes Commission des sages-femmes JS La Baule

2 OPERA : PHRC Investigateurs RC. Rudigoz (Lyon) Faculté des sciences humaines de Lyon (J. Gaucher, B. Clavel) Participation : 4 réseau Rhône-Alpes, Centre, Pays de la Loire, Deu-Savoies Evénements néonatals graves à la suite de soins obstétricau non optimau Mort-nés et décès per-partum 22 SA Décès néonatals Morbidité grave > 35 SA RCIU, transferts de jumeau SDR avec intubation Détresse neurologique Traumatismes Analyse des cas par des RMM dans chaque maternité Deu groupes d études Groupe/ RMM avec personnes etérieures + sciences humaines de Lyon Groupe/ RMM interne ou sans RMM 2

3 Résultats en Pays de la Loire Participation 22 maternités /24 (sauf CL Atlantique et CL Tertre Rouge) Repérage d octobre 2008 à octobre 2010 Fa d un bordereau Prise en compte par les deu SF ARC Visites in situ pour compléter le repérage RMM complète dans 5 maternités CH Chateaubriant, CH Le Mans, CL du Parc, CH Mayenne, CHU Nantes 4 visites / maternité sur deu ans Conformité / Causalité / Evitabilité décidées en séance 3

4 Les décès (hors IMG) en 2 ans 283 pour naissances 3.7 pour mille naissances % % % 0 MFIU DPP DNN 4

5 Décès selon l AG Effectifs DNN DPP MFIU

6 MFIU et DPP / AG Effectifs

7 MFIU et DPP 35 SA en 2 ans 60 pour 95 % des NN de ces AG Soit 0.8 pour mille naissances (sur ) Effectifs

8 Morbidité grave 35 SA Dans OPERA RCIU, Transferts de jumeau, SDR avec intubation, détresse neurologique, traumatismes Analyse dans le Réseau uniquement 3 pathologies / sur toutes les naissances SDR = / Détresse neurologique = / Traumatismes = / (pleus brachial, membres, crâne) n D. RESPI DETRESSE NE TRAUMA D. RESPI DETRESSE RCIU TRANSF. TRAUMA Total NE GM 8

9 Morbidité selon l AG D. RESPI DETRESSE NE TRAUMA Effectifs

10 Proportion et incidence / type Naissances 2009 *2 >= 35 SA Type 1 Type 2A Type 2B Type 3 Total Effectifs D. RESPIRATOIRE DETRESSE NEURO TRAUMA Total Pour 100 / type D. RESPIRATOIRE 71 % 71 % 71 % 71 % 71 % DETRESSE NEURO 24 % 22 % 22 % 13 % 20 % TRAUMA 6 % 8 % 7 % 15 % 9 % Total Pour 1000 naissances / type D. RESPIRATOIRE DETRESSE NEURO TRAUMA Total

11 Que faire de tous ces chiffres? Le Réseau prend connaissance de Phénomènes néonatals rares / maternité Mais qui, sur 24 maternités, commencent à compter Phénomènes connus, mais pas assez «investis» MFIU au-delà de 35 SA : étiologies????? Détresse neurologique : soins sub-optimau? Traumatismes : idem? L analyse de chaque cas devient un impératif Nombre de cas (incidence) seulement pour les 35 SA 0.8 / de MFIU + DPP 6.3 / de morbidité grave (D neuro, traumatismes, SDR intubation) Soit 7 / naissances (à moduler selon le type de maternités?) 7 cas pour une maternité de 1000 naissances /an 21 cas pour une maternité de 3000 /an RMM dans chaque maternité Avec ou sans l aide du réseau? Evitabilité ++ 11

12 Il faut ajouter la MMS La mortalité 5 décès maternels pour accouchements /an 2 décès par an environ Morbidité sévère 3 à 9 pour mille accouchements de 125 à 400 mères /an dans le Réseau 3 à 9 mères pour 1000 naissances / maternité En réanimation ou en soins intensifs Crises d éclampsie et convulsions Choc septique Embolies pulmonaires ou amniotiques Hémorragies graves du post-partum» > 1.5 litres de pertes de sang, ou transfusées (200 à 300)» Ou intervention chirurgicale ou embolisation (10 et 30) 12

13 Propositions pour 2011 Fiche de déclaration d événements inattendus graves (EIG) Maternels : par les GO et SF Néonatals : par les pédiatres et puéricultrices Fréquence des événements (nombre de fiche) 7 / + 5 / = 12 pour mille naissances /an Qui remplit la fiche (une page A4) Cadre de la salle de naissance pour les événements obstétricau et néonatals? Cadre puéricultrice de la néonatologie pour les NN transférés? Fa à la coordination Organisation d une RMM? Avec ou sans aide du réseau Visite éventuelle d une équipe du Réseau GO, SF, pédiatre, anesthésistes, coordinateur Analyse, évitabilité, actions correctives Bilan annuel 13

14 Propositions d événements à déclarer Mères Décès de la patiente Chirurgie conservatrice pour HPP Hémorragie du post-partum > 1 litre ou avec transfusion Hystérectomie d hémostase pour HPP Embolisation artérielle Eclampsie Convulsions maternelles CIVD Embolie pulmonaire, Embolie amniotique Erreur de médicaments Nouveau-nés Infection à Streptocoque A MFIU après 34 SA Décès en salle d accouchement Malaise grave du NN Encéphalopathie anoieischémique Paralysie du pleus brachial Embarrure crâne Fracture des membres et du crâne Infection SB grave Hématome sousdural Chute du nouveau-né Erreur dans la posologie d un médicament Trisomie 21 né vivant 14

15 Propositions d événements à déclarer Mères Décès de la patiente Chirurgie conservatrice pour HPP Hémorragie du post-partum > 1 litre ou avec transfusion Hystérectomie d hémostase pour HPP Embolisation artérielle Eclampsie Convulsions maternelles CIVD Embolie pulmonaire, Embolie amniotique Erreur de médicaments Nouveau-nés Infection à Streptocoque A MFIU après 34 SA Décès en salle d accouchement Malaise grave du NN Encéphalopathie anoieischémique ph artériel < 7.00 ou lactates > 9 Infection SB grave Paralysie du pleus brachial Fracture Hématome sous-dural Chute du nouveau-né Erreur dans la posologie d un médicament Trisomie 21 né vivant 15

16 Audit HPP 2009 : tau de conformité (noté sur dossiers) Ens Ens Audit HPP : prévention (n=239) Audit HPP : Prise en charge (n=117) 16

17 Facteurs de conformité Tau de Conformité (%) p Tau de conformité > 80 % (%) p Ensemble (117) Type Mater - Type 1 (23) - Type 2A (34) - Type 2B (30) - Type 3 (30) < < Statut - Public (82) - Privé (35) Nbre naissances < 1000 (14) (33) (30) 3000 (40) < < Département Loire-Atlantique (55) Maine-et-Loire (39) Mayenne (7) Sarthe (2) Vendée (14) Cause HPP Atonie utérine (71) Rétention placentaire (19) Lésions anatomiques (20) Autres (7) < <

18 Proposition spécifique pour les HPP Feuille spécifique en cas d HPP grave Cause Atonie, placenta, plaies, autres Traitement médical Ocytociques, Nalador Culots et PFC Novoseven, Eacyl, Fibrinogène Traitement chirurgical Conservateur Hystérectomie Transfert éventuel PHRC HERA Audit déclaratif Protocoles Relevé des cas Une seule fiche à faer Qui remplace toutes les autres Au 1 er janvier

19 Intégration dans une RMM (44) Loire-Atlantique Type RMM R ou D Mortnés OPERA Avec Qualité Prévu CH St Nazaire 2B Non CL Atlantique St Herblain 2A R CHU Nantes 3 R CH Ancenis 1 R CL J Verne Nantes 2A R CL Brétéché Nantes 1 R CL Jardin Plantes St Nazaire 1 Non CH Chateaubriant 2A R Non 19

20 Intégration dans une RMM (49) Maine-et-Loire Type RMM R ou D Mortnés OPERA Avec Qualité Prévu CH Saumur 2A D Non CH Cholet 2B D Non CHU Angers 3 R CL Anjou Angers 2A D CL Le Parc Cholet 1 R 20

21 Intégration dans une RMM (53 et 72) Mater Typ e RMM R ou D Mortnés OPERA Avec Qualit é Prévu Mayenne CH Mayenne 1 R CH Laval 2B Non Non CH HJ Château-Gontier 1 Non Sarthe CH Le Mans 3 R Non CL Tertre Rouge La Mans 2B Non CH PSSL La Flèche 1 21

22 Intégration dans une RMM (85) Vendée Type RMM R ou D Mortnés OPERA Avec Qualité Prévu CH Les Sables 1 CH La Roche/Yon 2B R CL St Charles La Roche 1 R CH Fontenay-Le -Comte 1 R Non CH LVO Challans 1 Non Non 22

23 RMM : total sur les 24 maternités Eistence d une RMM en au total sur 24 (71 %) 13 régulières et 4 selon demande 6 sans RMM 2 non-réponses Cadre OPERA 5 maternités RMM avec le service «Qualité» de l établissement 13 sur les 17 RMM prévue en prévues (au lieu de 17?) Dont 2 qui ont eu des RMM OPERA 3 non prévues 7 sans réponse 23

24 Au total Rôle du RSN Évaluer le caractère optimal des soins / recommandations Évaluation faite par les professionnels entre eu Avant que l ARS ne l impose????? Ce n est pas : La police des polices Contrôle de la tutelle (ARS) Contrôle des «grandes» maternités sur les «petites» Contrôle des types 3 sur les autres types Contrôle du public sur le privé Avec l objectif d améliorer les soins Les étapes de l amélioration Repérage des cas Revue des cas par RMM dans toutes les maternités Mise en place d actions correctives dans chaque maternité Rédaction de protocoles Mise au point dans les staffs. 24