Troubles de l hémostase et de la coagulation(3/3)

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1 Troubles de l hémostase et de la coagulation(3/3) Dr F Lachenal (CH Bourgoin Jallieu) Soirée FORGENI du 12/04/2011 Document placé sous licence Creative Commons Dr Florence LACHENAL Avril 2011

2 PLAN: A- anomalies de l'hémostase et syndromes hémorragiques à l'âge adulte : 1) L hémostase: rappels physiologiques 2) Exploration biologique de l hémostase et de la coagulation. 3) CAT devant un allongement du TQ et/ou du TCA 4) Les syndromes hémorragiques B- les traitements anticoagulants:

3 B- Les traitements anticoagulants:

4 Cas cliniques

5 Cas clinique n 1: Mme P. est une patiente de 71 ans. Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent. La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux. 1) Quelle est votre conduite à tenir? Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée «à froid». 2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant? La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu. 3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?

6 Cas clinique n 1: Mme P. est une patiente de 71 ans. Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent. La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux. 1) Quelle est votre conduite à tenir? Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée «à froid». 2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant? La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu. 3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?

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9 Cas clinique n 1: Mme P. est une patiente de 71 ans. Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent. La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux. 1) Quelle est votre conduite à tenir? Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée «à froid». 2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant? La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu. 3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?

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12 Cas clinique n 1: Mme P. est une patiente de 71 ans. Elle a comme unique antécédent une fibrillation auriculaire, traitée par Préviscan (3/4cp par jour) et digoxine depuis 2 ans. Elle n a pas présenté de complications emboliques. Le traitement est bien équilibré avec un INR à 2,7 le mois précédent. La patiente vous appelle suite à son bilan biologique mensuel. L INR est à 5.2. Elle ne présente aucun saignement cutanéo-muqueux. 1) Quelle est votre conduite à tenir? Six mois plus tard, Mme P fait une cholecystite lithiasique. Une intervention chirugicale est organisée «à froid». 2) Quelle est votre attitude pratique par rapport au traitement anticoagulant? La patiente est rehospitalisée en urgence deux ans plus tard suite à un traumatisme cranien par chute de sa hauteur. Le scanner réalisé en urgence met en évidence un hématome sous dural aigu. 3) Quelle est votre conduite à tenir (hors prise en charge neurochirurgicale)?

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14 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

15 Les anticoagulants

16 Les héparines: mécanisme d action -Chaines polysaccharidiques de PM variable. -Inhibition du Xa et du IIa par l intermédiaire de l ATIII -Héparine non fractionnée: activité antixa/antiiia =1 -Héparines de bas poids moléculaire: activité antixa / anti Iia = 2 à 4

17 Contre indication principale : IRn (clearance <30 ml/mn) HBPM Demi vie: -courte: lovenox, fraxi. -Longue: innohep, fraxodi Ont l AMM dans l EP: Innohep, Lovenox, (arixtra) A l AMM dans le cancer: Fragmine

18 Les héparines non fractionnées: -Voie IV (héparine) ou sous cutanée (calciparine) -Utilisation possible dans IRn -Contrôle TCA Les héparines : effets indésirables. -Hémorragies -Ostéoporose si long cours - biologie: cytolyse, hyperkaliémie -TIH (HNF++)

19 Les A.V.K. Principales caractéristiques des antivitamines K ½ vie courte acénocoumarol (Sintrom ) cp 4 mg 10 h 2 à 3 j acénocoumarol (Mini-Sintrom ) cp 1 mg ½ vie longue fluindione (Préviscan ) cp à 20 mg 30 à 40 h 3 à 4 j warfarine (Coumadine ) cp à 2 et 5mg 35 à 80 h 3 à 6 j

20 Indication des AVK : durée INR Traitement TVP-EP 3 à 6 mois minimum 2 à 3, Cible 2.5 Prévention des emboles systémiques prothèse valvulaire tissulaire fibrillation auriculaire IDM compliqué Cardiopathie valvulaire 3 mois post op Longue durée Longue durée Longue durée 2 à 3, Cible 2.5 Prothèses valvulaires mécaniques Longue durée 2.5 à 3.5, Voire 4 à 4.5 pour les prothèses mitrales

21 Précautions d emploi: Grossesse: CI 1 er et 3 ème T Allaitement: contre-indiqué Risque hémorragique: évaluation nécessaire du rapport bénéfice risque (HTA sévère, AVC (pas 15 j), lésion hémorragique, ) Insuffisance rénale: déconseillé quand cl<20ml/mn, surv++ si indispensable Insuffisance hépatique: idem Sujets âgés LES INTERACTIONS!!

22 Prescription initiale: -HBPM: par exemple INNOHEP (tinzaparine): 175 UI/kg 1/j ou LOVENOX (enoxaparine) 100 UI/kg 2/j Préféré à l HNF (moins de TIH, pas de contrôle bio, commode) sauf IRn sévère ou patient instable ou doute sur nécessité de chirurgie -Bas de contention si TVP si -Pas de repos strict au lit!! -AVK : début dès J1: PREVISCAN 20 mg: 1 cp le soir - surveillance biologique: pas de surveillance des plaquettes ou anti Xa INR à 48 h puis /j - Arrêt héparine quand 2 INR consécutifs à 24 h d intervalle>2 (en général 5j) Possibilité de traitement ambulatoire (absence de signes de gravité, pas d IRn, pas de risque hémorragique, situation sociale OK) Recommandations AFSSAPS 2009

23 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

24 -PREVISCAN: ¾ cp le soir adaptation de dose par le médecin traitant pour que INR entre 2 et 3 Durée de traitement : 6 mois (pas de facteur déclenchant majeur) -INR: 1 fois/semaine pendant 1 mois puis toutes les 4 semaines. Facteurs déclenchants majeurs: ->3 mois de traitement chirurgie immobilisation > 3 jours fracture MI dans les 3 mois précédents

25 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

26 Les 7 règles d or 1 Respectez la dose prescrite et les heures de prise 2 Faites pratiquer très régulièrement vos examens de laboratoire (INR) 3 Signalez que vous suivez un traitement par AVK à tout professionnel de santé que vous consultez 4 Contactez rapidement votre médecin si vous présentez un saignement 5 Remplissez régulièrement votre carnet 6 Ayez une alimentation équilibrée Commande : fédération française de cardiologie 7 Demandez l avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament, injection, extraction dentaire, soin de pédicurie, petite chirurgie, projet de voyage

27 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

28 Chirurgie et actes invasifs sous AVK : Actes pouvant induire des saignements de faible intensité et pouvant être réalisés sous AVK Conditions : INR entre 2 et 3, à contrôler avant le geste Pas de risque médical associé (notamment pas d autre médicament ou comorbidité interférant avec le traitement anticoagulant) Actes : chirurgie cutanée chirurgie de la cataracte actes de rhumatologie à faible risque* certains actes de chirurgie bucco-dentaire* certains actes d endoscopie digestive* * avis spécialisé ou sites consultables : / /

29 Soins dentaires et AVK possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition : - malades sous AVK au long cours, pathologie cardiovasculaire équilibrée, pas d AAP - de respecter un protocole opératoire strict (AL avec vasoconstricteur, sutures, antibioprophylaxie si risque EI ) - d avoir un INR stable inférieur à 4 (dosage dans les 24 h). - en ville si INR <3, en hôpital si INR> 3 ou association AAP -d utiliser systématiquement des moyens d hémostase locale. - d assurer impérativement la continuité des soins (proximité hôpital). - pas d AINS et Aspirine pour le contrôle de la douleur Concerne les actes de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire. Plus de décès avec l arrêt des AVK que sur complication hémorragique dentaire

30 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

31 Les interactions médicamenteuses: très nombreuses! Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'inr 3 à 4 jours après chaque modification. ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES: Acide acétyl salicylique: - à dose anti-inflammatoire (>3g/j ou 1g/prise) - à dose antipyrétiques (500mg< <3g) si ATCD d UGD. Risque hémorragique AINS pyrazolé (phénylbutazone: butazolidine) Millepertuis: effet inducteur, annule effet AVK, risque thrombose Miconazole (per os et gel buccal: daktarin, loramyc): risque hémorragique

32 ASSOCIATIONS DECONSEILLEES: Acide acétyl salicylique: - à dose anti-pyrétique (500mg< <3g) - à dose anti-agrégantes si ATCD d UGD. Risque hémorragique Contrôler le TS AINS (tous): risque majoré au niveau gastrique: surveillance rapprochée PRECAUTIONS D EMPLOI: Allopurinol, cordarone, androgènes, anticonvulsivants, IRSS, Aprétitant, imurel, béphalosporine, tagamet, colchicine, questran, cyclines, danazol, econazole, fibrates, triflucan, fluorquinolones, corticoïdes, HBPM, levothyrox, statines, macrolides, antirétroviraux, flagyl, paracétamol, proguanil, rifampicine, sucralfate, tamoxifene, tramadol,

33 7) Quelle est la durée du traitement anticoagulant? Cas clinique n 2: Mr R. est un patient de 52 ans sans ATCD en dehors d un AVP avec traumatisme cranien 5 ans avant. Il existe un tabagisme actif à 35 PA et une consommation de 0,75 l de vin / jour. Il est hospitalisé aux urgences pour douleur thoracique brutale. Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé.il n y a pas de signes de gravité. Aucun facteur déclenchant n est retrouvé en dehors d un trajet de 4h en voiture. 1) Quelle est votre prescription initiale d anticoagulants. 2) Rédigez votre ordonnance de sortie. 3) Quelles sont les principales consignes que vous donnez au malade? 4) Un régime alimentaire particulier est-il recommandé? Le patient vient vous consulter pour un problème d abcès dentaire. Il y a une indication d antibiothérapie puis d extraction rapide. 4) Quelle est votre attitude en ce qui concerne le traitement anticoagulant? 5) Le malade est très douloureux, quelles sont les précautions à prendre en ce qui concerne les antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Un an après l embolie pulmonaire, le patient est réhospitalisé pour une phlébite du MID. Devant une altération de l état général et l absence de facteur déclenchant, des explorations complémentaires sont réalisées et permettent de retrouver un cancer de l estomac. 6) Rédigez l ordonnance de sortie d anticoagulants du patient.

34 Thrombose et cancer: 1. HBPM à visée curative pendant au moins 3 mois. 2. En traitement initial (<10 jours): toutes les molécules ayant l AMM peuvent être utilisées (HBPM, HNF, arixtra). 3. Au-delà des dix premiers jours, utilisation d HBPM à visée curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Traitement validé dans la littérature aux posologies suivantes : Dalteparine 200 UI/kg/j pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour (fragmine); Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour (innohep); Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour. 4. En cas d insuffisance rénale sévère: HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine K (AVK) au moins 3 mois, 6 mois si EP 5. En cas d embolie pulmonaire grave, thrombolyse si pas de CI 6. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive thromboembolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal, la mise en place d un filtre cave doit être envisagée. 7. Même recommandations en cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale. 8. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité.le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice-risque et de l acceptabilité du traitement.(plutôt HBPM)

35 -FRAGMINE: 1 er mois: 200 UI anti Xa/kg une fois / jour du 2 ème au 6 ème mois: 150UI antixa/ kg une fois par jour. -Durée : au moins 6 mois. -Surveillance biologique : pas au-delà du 1 er mois (mais surveillé pour la chimio ) -Lors de thrombopénie chimio-induite: accord pour suspendre HBPM quand plaquettes < 50

36 Les nouveaux antithrombotiques?

37 ARIXTRA Fondaparinux -Inhibiteur direct préférentielle du facteur Xa (polysaccharide) - AMM: Prévention événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique, en chirurgie abdominale, chez le patient alité pour affection médicale aiguë Traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde (IDM) sans susdécalage ST Traitement de l'idm avec sus-décalage ST Extension d'indication dans les thromboses, TVP et EP en curatif -Utilisable dans IRn modérée (cl>20ml/mn) -Dose fixe (préventif: 2,5 mg / curatif: 7.5 mg) -injectable -Efficacité comparable HBPM en curatif MTEV, plus efficace en curatif? -Pas de surveillance biologique, risque théorique de TIH faible MAIS: Médicament faisant l'objet de suivi renforcés de pharmacovigilance EI potentiels: saignement

38 Xarelto : Rivaroxaban - inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa - administré par voie orale. - AMM: prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes bénéficiant d une chirurgie programmée pour PTH / PTG durée de traitement recommandée est de 5 semaines ( prothèse totale de hanche ) et de 2 semaines ( prothèse totale de genou). -ASMR IV (amélioration mineure): réduction des incidences de MTEV asymptomatiques % lovenox -AMM à venir?: curatif MTEV, autres chirurgies, alitement, FA -Pas d antidote, non dialysable

39 MAIS: Médicament faisant l'objet de suivi renforcé de pharmacovigilance++ EI: Élévation des Gamma-GT, ALAT, ASAT (1-10%) Anémie (1-10%) Nausées (1-10%) Hémorragie post-opératoire (1-10%) Tachycardie (0.1-1%) Syncope (0.1-1%) Insuffisance rénale (0.1-1%) Prurit et urticaire généralisés (0.1-1%) Saignements touchant un organe essentiel (cerveau ) (0.1-1%) Propositions de la pharmacie du CHPO: Uniquement dans les indications de l AMM : PTG + PTH ET avec : Surveillance de la fonction rénale Surveillance de la fonction hépatique Surveillance des interactions médicamenteuses Surveillance du risque de saignement

40 PRAVAXA: dabigatran -Inhibiteur direct de la thrombine -Voie orale. -ASMR V: pas d amélioration -Pas d étude de supériorité par rapport au lovenox -Pas d antidote mais dialysable -Profil d EI importants (8 déclarations pharmacov) Anémie (4%) Hématome ( %) Hémorragies diverses ( %) Sécrétion de plaie (4.8%) Ecoulement post-interventionnel (1.1%) Hémorragies majeures ( %) -Non référencé CHPO! -On oublie