Traitement hormonal de la ménopause. Points de vue actuels

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Florine Simoneau
il y a 6 ans
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1 Traitement hormonal de la ménopause. Points de vue actuels Z. SADI Clinique de Gynécologie Obstétrique CHU Mustapha 9 ème Congrès National de la Société Algérienne d Etude et de Recherche sue la Ménopause 4 ème Congrès de la FAFEM 7-8 mai Alger

2 La publication des résultats de l étude américaine WHI avait fait modifier les attitudes et diminuer de manière importante l utilisation des traitemants hormonaux de la ménopause. Cette étude randomisée montrait pour la première fois une augmentation du risque cardio-vasculaire lié au traitement hormonal.

3 Cependant, les limites de cette étude étaient qu elle ne concernait qu un seul type de traitement estro-progestatif oral (estrogènes conjugués équins et acétate de médroxyprogestérone) et une population de patientes âgées de plus de 60 ans qui présentaient une forteproportiondefacteursderisques cardio-vasculaires.

4 Actuellement De nouvelles publications et une réanalysedel étudewhi(études par tranches d âge) nous apportent de nouvelles données concernant les bénéfices/risques du traitement hormonal de la ménopause.

5 Actualités du THM Nous proposons de résumer ces actualités en quelques points forts

6 THM et risque de maladies cardio-vasculaires Le risque de maladie cardiovasculaire associé au THM a été revu. Ainsi, d autres études ont montré la prévention de la coronaropathie si le THM était pris juste après la ménopause.

7 THM et risque de maladies cardio-vasculaires des analyses ultérieures à la WHI ont montré que les coronaropathies pouvaient en partie être prévenues par le THM chez les patientes de ans s il était pris juste après la ménopause: la notion de fenêtre d intervention a ainsi été proposée.

8 THM et risque de maladies cardio-vasculaires L instauration d un THM avant l apparition d un athérome évolué serait capable de retarder l apparition des lésions coronariennes.

9 THM et déclin cognitif En ce qui concerne la neuroprotection, la prévention du vieillissement et des démences, le THS doit être pris précocement dans les premières années après le début de la ménopause. Donné plus tard, ce traitement est sans effet et peut même être délétère.

10 L estradiol par voie extradigestive En 2010,une étude anglaise de population montre que le THM utilisant un estrogène par voie transdermique n augmente pas le risque d AVC qu il soit administré seul ou combiné, alors que les estrogènes oraux augmentent significativement ce risque.

11 L estradiol par voie extradigestive Plusieurs études (ESTHER, E3N..) confirment l absence de sur-risque veineux avec l estradiol extradigestif. Il semble que les estrogènes par voie extradigestive activent moins la coagulation que par voie orale. Évidemment, il faut rester prudent dans la prescription du THM chez les femmes ayant des facteurs de risque cardiovasculaire

12 La progestérone Elle pourrait être un puissant neuroprotecteur (des études sont en cours dans les traumatismes crâniens, la maladie de Parkinson, la SEP..) Autre donnée: une étude rapporte l efficacité de la progestérone micronisée sur les bouffées de chaleur post-ménopausiques. Elle pourrait donc être utilisée en cas de contreindication aux estrogènes.

13 THM et prévention de l ostéoporose Le THM prévient la perte osseuse et les modifications de la microarchitecture osseuse du début de la phase post-ménopausique.

14 THM et prévention de l ostéoporose Il est bien établi que les estrogènes systémiques oraux ou transdermiques à dose standard (2mg de 17β estradiol par voie orale ou 50µg par voie transdermique) permettent de diminuer la perte osseuse postménopausique et maintenir la masse osseuse (méta-analyse de 57 essais cliniques randomisés), et ceci que l estrogénothérapie soit isolée ou associée à un progestatif.

15 THM et prévention de l ostéoporose l incidence fracturaire était en fonction des sites fracturaires 10 à 15 fois plus faible que dans les essais de prévention par les biphosphonates ou les SERMs

16 THM et prévention de l ostéoporose L évolution du risque fracturaire après l arrêt du traitement reste mal évalué. Une réévaluation du risque fracturaire est donc recommandée dans les 1 à 2ans suivant l arrêt du THM. Le relais du THM par un autre traitement préventif de l ostéoporose peut être indiqué chez les femmes les plus à risque.

17 L insuffisance ovarienne prématurée Elle accroît le risque de pathologies cardiovasculaires, d ostéoporose, de Parkinson et de troubles cognitifs. L insuffisance ovarienne prématurée doit donc être substituée (THM) en l absence de contre-indication carcinologique.

18 THM et risque de cancer du sein «ce risque a surtout été démontré avec certains traitements et pourrait varier en fonction du type de THS utilisé. L étude française E3N suggère que le risque dépendrait de la nature du progestatif associé à l estrogène et serait notamment plus faible avec la progestérone micronisée ou la dydrogestérone.» (Afssaps 4/3/2008)

19 Le syndrome climatérique et la qualité de vie - Place du THM Le THM est largement considéré comme la thérapeutique standard pour le traitement du syndrome climatérique. Depuis la publication des résultats de la WHI,de la MWS l hypothèse des effets néfastes du traitement hormonal a conduit à une perception radicalement différente expliquant la baisse de la prescription et de la demande des femmes.

20 THM et la qualité de vie Le THM a incontestablement un effet positif sur la qualité de vie des femmes symptomatiques en début de ménopause.

21 THM et la qualité de vie Les recommandations internationales sont sans équivoque : le traitement hormonal après information et mise en place de mesures hygiéno-diététiques est le premier traitement à proposer dans le soulagement des symptômes de la ménopause : c est son indication essentielle (après avoir éliminé les contre-indications, bien sûr) Il doit être réévalué annuellement.

22 Conclusion 1 Le concept de fenêtre d intervention du THM, c'est-àdire la période la plus propice pour le THM, à savoir les premières années suivant l installation de la ménopause est maintenant bien admis aussi bien dans le but d une prévention du risque cardiovasculaire que dans celui des dégénérescences du système nerveux central. Au THS, il convient d associer les mesures hygiénodiététiques qui sont fondamentales dans la prévention des maladies cardio-vasculaires et la neuro-protection.

23 Conclusion 2 indications du THM Nous devons retenir comme indications actuellement: Les troubles climatériques altérant la qualité de vie évalués par les échelles : indice de Kuppermann et MRS++(Menopause Rating Scale) La ménopause précoce Les femmes à risque ostéoporotique majeurentre50et60ans.

24 Conclusion 3 Il n est plus recommandé de prescrire le THS dans le seul objectif de prévenir l ostéoporose ou le risque fracturaire. En effet les risques cancéreux et cardiovasculaires encourus sont estimés supérieurs aux bénéfices escomptés.

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