PRINCIPES THERAPEUTIQUES D UN LYMPHOME GASTRIQUE

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1 PRINCIPES THERAPEUTIQUES D UN LYMPHOME GASTRIQUE Fédération Francophone de Cancérologie Digestive Strasbourg, 16 octobre 2015 Luc-Matthieu FORNECKER Service d Oncologie et d Hématologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Introduction o Les formes primitivement extra-ganglionnaires représentent entre 25 et 40% de l ensemble des lymphomes non-hodgkiniens et peuvent concerner n importe quel organe. o Le tractus digestif, la peau et le système nerveux central sont les atteintes extraganglionnaires primitives les plus fréquentes. Les localisations primitives au tractus gastro-intestinal représentent 30 à 40% des formes extra-ganglionnaires. Les localisations gastriques sont les plus fréquentes des atteintes digestives (60 à 75% des cas) o Les lymphomes primitifs de l estomac sont dominés par 2 types histologiques (>90% des cas) Les lymphomes développés au dépend du tissus lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) Les lymphomes B diffus à grandes cellules

3 Lymphomes du MALT o Sous-type le plus fréquent des lymphomes de la zone marginale (avec les lymphomes ganglionnaires de la ZM et les lymphomes spléniques de la ZM) o Peuvent se développer dans tous les organes, le tractus digestif représentant 50% des localisations (localisations gastriques dans 85% des cas) Glandes salivaires Poumon Annexes oculaires Thyroïde Peau o En rapport avec une stimulation antigénique prolongée (infections bactériennes, pathologies auto-immunes)

4 Lymphomes du MALT gastriques o Associés dans 90% des cas à l infection par H. pylori responsable du développement d un tissu lymphoïde au niveau de l estomac o Seule une minorité des personnes infectées par H. pylori vont développer un lymphome du MALT CagA : facteur de virulence transloqué dans les LyB Activation de la voie NF-κB Zucca et al, Clin Cancer Res, 2014

5 Lymphomes du MALT gastriques : bilan initial o Examen endoscopique avec biopsies gastriques multiples (lésions macroscopiques et muqueuse saine) après 2 semaines sans traitement par IPP o Echo-endoscopie : permet d évaluer au mieux le niveau d infiltration de la paroi gastrique o Scanner cervico-t-a-p o La place du Pet-scan n est pas évaluée o Biopsie ostéo-médullaire non indispensable

6 Traitement éradicateur d H. pylori Trithérapie à base de clarithromycine (7 à 10 jours) IPP double dose (2 prises/j) Clarithromycine 500mg x2/j Amoxicilline 1g x2/j Ou Métronidazole 500mg x2/j Quadrithérapie à base de bismuth (10 jours) Pylera 3gel x4/j Oméprazole 20mg x2/j Chaque gélule de Pylera comprend : o 140mg de sous-citrate de bismuth o 125mg de métronidazole o 125mg de tétracycline Traitement séquentiel (5+5 jours) IPP double dose (2 prises/j) + amoxicilline 1g x2/j IPP double dose (2 prises/j) + Clarithromycine 500mg x2/j + Métronidazole 500mg x2/j La présence d une t(11;18) (API2-MALT1) confère une résistance aux traitements antibiotiques La trithérapie à base de clarithromycine ne doit pas être privilégiée en première ligne en raison d un taux de résistance élevé (20%) à la clarithromycine en France

7 Traitement éradicateur d H. pylori Evaluation du traitement éradicateur : o Test respiratoire à l urée 13 C, 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiotique et 2 semaines sans IPP o Eradication d H. pylori dans 90% des cas avec traitement séquentiel ou à base de Bismuth o Contrôle endoscopique à 3 mois Cicatrisation macroscopique des lésions Persistance pouvant être prolongée (jusqu à 12 mois) d un infiltrat histologique o Taux de réponse après traitement éradicateur : 80% o Nécessité d une surveillance endoscopique à long terme (risque augmenté d adénocarcinome gastrique)

8 Traitement éradicateur d H. pylori Critères de réponse histologiques Copie-Bergman et al, Gut, 2003

9 Immunochimiothérapie o En cas d échec du traitement éradicateur o Absence de traitement standard consensuel o Repose principalement sur l utilisation du rituximab et des agents alkylants Essai IELSG 19 o phase III randomisée o Lymphomes du MALT (gastriques et non-gastriques) en 1 ière ligne (après échec du traitement éradicateur pour les localisations gastriques) o 3 bras : Chloraminophène 6mg/m 2 pendent 6 semaines puis 4 cures de consolidation mensuelles (6mg/m 2 pendant 2 semaines) Chloraminophène + rituximab (4 perfusions hebdomadaires pendant la période d induction puis 4 perfusions mensuelles) Rituximab monothérapie

10 Immunochimiothérapie : IESLG 19 Zucca et al, ICML 2013

11 Facteurs pronostiques : IESLG 19 o 3 facteurs : LDH >N, âge >70ans, stade >2 o 3 groupes pronostiques : Faible risque : 0 facteur (n=167) Risque intermédiaire : 1 facteur (n=164) Haut risque : 2 ou 3 facteurs (n=68) Survie globale Survie sans progression Thieblemont et al, ICML 2015

12 Facteurs pronostiques Survie sans progression MALT gastriques MALT non gastriques Thieblemont et al, ICML 2015

13 Radiothérapie o Absence de comparaison randomisée entre radiothérapie et immunochimiothérapie o La radiothérapie est une option thérapeutique à visée curatrice dans les formes localisées o Champs limités à l estomac et aux ganglions péri-gastriques o 30 à 40 Gy o Taux de survie sans échec du traitement à 10 et 15 ans : 88% (Wirth et al, Ann Oncol 2013)

14 Lymphomes du MALT gastriques HP négatifs o Une prise préalable d antibiotiques ou d IPP peut diminuer la sensibilité de la recherche d H. pylori. o En présence d une gastrite chronique active avec recherche négative d H. pylori en histologie, une sérologie d H. pylori peut être réalisée ou un test respiratoire à distance de la prise d IPP ou d ATB o La sensibilité de la recherche d H. pylori est également diminuée en cas d ulcère hémorragique Un traitement éradicateur d H. pylori peut être proposé initialement en cas de lymphome du MALT avec recherche d H. pylori négative (des taux de réponse complète de 15.5% peuvent être observés) Zullo et al, J Clin Gastroenterol 2013

15 Chirurgie o Pas d indication à un traitement chirurgical en première ligne o Les indications chirurgicales sont limitées à la prise en charge d éventuelles complications : Perforations Hémorragies Les traitements conservateurs sont à privilégier en première ligne

16 Lymphomes B diffus à grandes cellules o Peuvent survenir de novo ou être secondaires à la transformation d un lymphome du MALT o Présence d H. pylori dans environ un tiers des cas o Des réponses au traitement éradicateur peuvent être observées surtout si présence concomitante d un contingent de type MALT (Chen et al, J Natl Cancer Inst, 2005) o Intérêt du Pet-scan dans le bilan d extension qui est équivalent à celui d un lymphome agressif o Le traitement repose sur une polychimiothérapie de type R-CHOP o Intérêt de la chirurgie dans la prise en charge des complications (hémorragies, perforations)

17 Lymphome du MALT HP négatif. Rémission complète après traitement par R-Chloraminophène Lymphome B diffus à grandes cellules (atteinte gastrique, rénale droite, osseuse, ganglionnaire)