Association Audonienne Dossier à remplir sans agrafe, ni trombone

Transcription

1 Dossier à envoyer ou déposer par courrier en Mairie: Monsieur le Maire Hôtel de Ville Place de la République SAINT-OUEN ou par mail : vie-associative@mairie-saint-ouen.fr Dossier de demande de subvention 2017 Association Audonienne Dossier à remplir sans agrafe, ni trombone Date limite d envoi de ce dossier : dimanche 5 février 2017 Association :... Merci d indiquer, en premier, le nom de l association en toutes lettres puis si besoin votre sigle usuel 1 ère demande renouvellement Cocher ci-dessous la ou les cases correspondantes à la thématique de votre association Culture Activités internationales Actions sociales/santé Sports Anciens combattants Défense des droits Vie des quartiers 1

2 LA PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Pour la publication dans le répertoire des associations Je soussignée (e) Nom et prénom du Président autorise la ville de Saint-Ouen à communiquer les informations ci-dessous par le biais du site Internet de la ville de Saint-Ouen. Sigle et Nom complet de l association : merci d écrire très lisiblement Adresse du siège social : Président : (Nom et Prénom)... Adresse :... Téléphone :....Portable :..... em@il :... Site Web :.. Objet de votre association? Toute modification dans votre association doit être obligatoirement signalée au service Vie Associative (changement de bureau, coordonnées ) Fait le à Signature du Président :

3 LES DIRIGEANTS DE L ASSOCIATION Président : (Nom et Prénom)... Adresse :... Téléphone :... Portable :... A REMPLIR OBLIGATOIREMENT em@il :... Trésorier : (Nom et Prénom)... Adresse :... Téléphone :... Portable :... em@il :... Secrétaire : (Nom et Prénom)... Adresse :... Téléphone :... Portable :... em@il :... Informations complémentaires : Nombre d adhérents total :... Nombre d adhérents Audoniens :... Nombre de femmes : Nombre d hommes : 3

4 LES SUBVENTIONS ET LE BUDGET L association a obtenu par la commune en 2016 : - Une subvention municipale :... euros - Une subvention FIA :..euros - Une subvention Contrat de Ville : part de la ville=.. euros Part de l Etat =...euros - Une aide logistique (mise à disposition de salle, de car, matériel, communication ) à préciser ici :... 4

5 Total achats BUDGET PREVISIONNEL 2017 DE L ASSOCIATION Prestations de services CHARGES Montant PRODUITS Montant Charges directes affectées au projet 0 Total vente de produits finis, prestations de services, marchandises Buvette, évènements (vide-grenier) 0 Achats matériels, fournitures Prestations de services (animations) Alimentation Total subventions d exploitation 0 Fournitures non stockables (eau, électricité) Autres : à préciser Etat: Politique de la Ville F.I.P.D Total services extérieurs Assurance et frais de Banque Locations (loyer, matériel) Entretien et réparations 0 V.V.V V.V.V Solidarité Internationale Réserve Parlementaire Région: Conseil Départemental Total autres services extérieurs 0 d Ile-de-France : Publicité, publication Plaine Commune : Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Total charges de personnel si emploi Rémunération des personnels E.S.S Commune : Saint-Ouen 0 F.I.A Organismes sociaux : CAF Charges sociales Fonds européens : CNASEA (emploi aidé, adulte relais) Total autres produits de gestion courante Subventions privées (entreprises ) 0 Dons, cotisations, legs TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0 Contributions volontaires en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Bénévolat Prestations et dons en nature TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0 Le budget prévisionnel de votre association doit présenter des recettes et des dépenses équilibrées. Montant en banque au 01/01/2017 :.euros L association sollicite une subvention municipale de :. Euros 5

6 LA DESCRIPTION DU PROJET 2017 Personne responsable des actions du projet: Nom et Prénom :. Fonction : Téléphone :.. Mail :.. Votre association comporte un projet associatif global comportant plusieurs actions différentes (ex : accompagnement scolaire, culture, sport ). Les objectifs sont des phrases qui vous permettent de mettre en œuvre vos actions (ex : organiser un évènement, accompagner la réussite scolaire ou encore permettre à tous l accès à la culture ou au sport.), avec des précisions liées à votre activité. Les objectifs des différentes actions du projet : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 6

7 A quel(s) besoin(s) répondent ces actions? Description de la réalisation des actions du projet (Avec dates et durée de l action) : Action1 : Action 2 : 7

8 Action 3 : Action 4 : Publics bénéficiaires des différentes actions du projet: Action1 : Action 2 : Action 3 : Action 4 : 8

9 Moyens mis en œuvre pour la réalisation: (matériel, humains, communication ) Action1 : Action 2 : Action 3 : Action 4 : Quartiers d interventions sur la ville : 9

10 Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus : Action1 : Action 2 : Action 3 : Action 4 : 10

11 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être complétée et signée pour toutes les demandes (première ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e) :... (Nom et Prénom) Représentant(e) légal(e) de l association... N SIRET :... déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant. certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics. demande une subvention municipale d un montant de.. euros précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association au compte postal de l association autre compte (à préciser)... (RIB à joindre obligatoirement) Fait le... A... Signature du représentant(e) légal(e) de l association : 11

12 PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER Pour une première demande : Un courrier signé de demande de subvention adressée à Monsieur le Maire, Une copie des statuts déclarés en préfecture, Une copie du récépissé de la déclaration en Préfecture, Une copie de la déclaration au Journal Officiel, Le procès-verbal de la dernière assemblée générale des adhérents, qui approuve le projet d activité pour l année 2016 et le budget prévisionnel de l association 2017 La copie de l attestation d assurance Un RIB au nom de l association Pour un renouvellement : Une demande écrite de subvention adressée à Monsieur le Maire. Un bilan des activités avec budget réalisé de l année 2016 Toute modification concernant votre association (changement d adresse, de bureau, etc.) devant être obligatoirement déclarée en Préfecture et communiquer à notre Service La copie de l attestation d assurance 2017 Un RIB au nom de l association Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. Pour tout renseignement, Vous pouvez contacter le service de la Vie Associative Au ou par mail à l'adresse suivante : vie-associative@mairie-saint-ouen.fr 12