VG, la référence pour le nouveau concours! Derniers tours unités d enseignement médical NEPHROLOGIE N. BIGE - A. LORTHIOIR

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1 VG, la référence pour le nouveau concours! UE - Derniers tours unités d enseignement médical Collection dirigée par L. LE NEPHROLOGIE N. BIGE - A. LORTHIOIR Editions Vernazobres-Grego 99 bd de l Hôpital PARIS - Tél. : Août ISBN :

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3 PREFACE Après le succès des premières versions de l'ecn + de Néphrologie, voici la nouvelle édition, conforme au nouveau programme des ECN. L ordre des items n est volontairement pas présenté par ordre numérique croissant mais organisé de façon logique afin de faciliter votre apprentissage de la néphrologie. Merci pour vos remarques et commentaires dont nous avons tenu compte. Comme pour les précédentes éditions, nous avons gardé deux objectifs : clarté et simplicité pour vous éclairer dans cette spécialité tant redoutée. Nous espérons que la Néphrologie ne vous paraîtra plus aussi compliquée et que certains d'entre vous y prendront goût! Enfin, un grand merci au Pr Eric THERVET, PU-PH de Néphrologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, qui a accepté de relire notre livre. Nous sommes toujours à votre disposition pour répondre à toutes vos questions sur la néphrologie à l'adresse suivante : memo.nephro@gmail.com Naïke et Aurélien 1 UE ECN + Néphrologie - 1

4 SOMMAIRE UE QS INTITULÉ SUJETS ECN OBJECTIFS DE LA QUESTION PAGE - - Méthodologie Désordres hydroéléctrolytiques : anomalies du bilan de l eau et du sodium 5 Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter : une hyponatrémie, une hypernatrémie Désordres hydroéléctrolytiques : anomalies du bilan du potassium Prescription et surveillance des diurétiques Troubles de l équilibre acidobasique Désordres hydroéléctrolytiques : hypocalcémie 8 66 Hypercalcémie 8 57 Hématurie Prescrire et interpréter un ionogramme sanguin en fonction d une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter : une hypokaliémie, une hyperkaliémie. Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de diurétiques. Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang en fonction d une situation clinique donnée. Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose métabolique, une acidose ventilatoire. Savoir diagnostiquer et traiter : une hypocalcémie. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

5 8 56 Protéinurie et SN OMI localisés ou généralisés Néphropathie glomérulaire Néphropathie diabétique Lupus lévation de la créatininémie Insuffisance rénale aiguë - Anurie Insuffisance rénale chronique Devant la découverte d une protéinurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Devant un syndrome néphrotique chez l enfant ou chez l adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome néphrotique et de ses complications. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Connaître les principes généraux du traitement symptomatique et de la surveillance. Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire. Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes (LGM, GEM, IgA, GNRP), leurs étiologies et les principes de leurs traitements. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des antiphospholipides. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie. Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaitre les principales causes des IRA. Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA. Définir le stade d une maladie rénale chronique. Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées. Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaitre le principe de leur traitement. Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l insuffisance rénale terminale UE ECN + Néphrologie - 3

6 9 317 Atteintes rénales du myélome 7 17 Amylose 8 63 Polykystose rénale Néphropathies vasculaires 8 1 HTA HTA gravidique, syndrome prééclamptique (complications vasculo-rénales de la grossesse) Néphropathies interstitielles Infections urinaires Diagnostiquer un myélome. Connaître la démarche diagnostique en présence d une gammapathie monoclonale. Diagnostiquer une amylose de type AA ou AL. Citer les principaux organes pouvant être impliqués dans le développement de l amylose. Diagnostiquer la polykystose rénale autosomique dominante. Connaître les complications de la polykystose rénale. Diagnostiquer une néphroangiosclérose, une sténose de l artère rénale, une microangiopathie thrombotique, une maladie des emboles de cristaux de cholestérol. Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte. Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 36). Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge d une HTA gravidique Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies) Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie Connaître le syndrome de néphropathie interstitielle chronique. Connaître les principales causes de néphropathies interstitielles chroniques. Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë. Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante. Diagnostiquer et traiter une PNA, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. Expliquer la place de l antibiothérapie chez un patient porteur d une sonde urinaire

7 8 6 Lithiases urinaires Rein du sujet âgé 4 Iatrogénie. Diagnostic et prévention Transplantation rénale 6 Diagnostiquer une lithiase urinaire. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques du vieillissement normal. Exposer les principes de la prévention des maladies et des troubles dont l incidence augmente avec l âge. La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie. Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques. Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d une décision médicale. Situations cliniques fréquentes et/ou urgentes Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d organe et l organisation administrative. Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d organes. L exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d un sujet transplanté rénal UE ECN + Néphrologie - 5

8 Notes personnelles 6 6

9 Comment raisonner en Néphrologie? METHODOLOGIE - UE - X - Vous trouverez dans chaque chapitre des explications sur comment raisonner devant un problème néphrologique. À la fin de chaque chapitre quelques situations classiques et tombables sont illustrées par de petits «cas cliniques» pour vous aider à mémoriser. Voici en quelques lignes le MINIMUM VITAL A CONNAITRE POUR REFLECHIR. DEVANT TOUT DOSSIER D INSUFFISANCE RENALE AIGUE OU CHRONIQUE IL FAUT AU MINIMUM : Créatininémie et une estimation du DFG (Cockroft ou MDRD) chographie rénale Bandelette urinaire (à compléter ensuite par ECBU et protéinurie) Hématurie Leucocyturie Protéinurie Pression artérielle et œdèmes Sans ces éléments vous ne pouvez pas réfléchir!!! C est comme réfléchir sur une dyspnée sans valeur de SpO, sans radio de thorax, sans température, sans auscultation!!! LA BANDELETTE URINAIRE PERMET D AUSCULTER LES REINS Quand vous avez ces éléments vous pouvez classer l insuffisance rénale et demander des examens un peu plus spécialisés. Ne cherchez pas à partir dans des diagnostics rares ou qui vous semblent compliqués. Il faut rester simple : 1. Est-ce une insuffisance rénale aiguë? (chiffres antérieurs de créatinine normaux, pas d anémie, pas d hypocalcémie, taille des reins normale)? ou chronique?. Si c est aigu : Est-ce une insuffisance rénale obstructive (aiguë)? (dans ce cas : prise en charge urologique? Si non c est soit fonctionnel (cf chapitre IRA) soit organique (cf. après) 3. Si c est chronique: c est forcément ORGANIQUE (pour simplifier un obstacle chronique laissera des séquelles rénales même si on lève l obstacle et une insuffisance rénale fonctionnelle chronique n existe pas sauf insuffisance cardiaque évoluée) DEVANT UNE INSUFFISANCE RENALE D ALLURE ORGANIQUE QU ELLE SOIT AIGUE OU CHRONIQUE : on recherche une protéinurie, une hématurie, une leucocyturie, une HTA et des œdèmes. On peut alors tenter de classer l insuffisance rénale selon l élément du néphron atteint : glomérulaire, vasculaire, tubulaire, interstitielle. 7 UE ECN + Néphrologie - 7

10 Ensuite, selon le syndrome néphrologique (syndrome de néphropathie glomérulaire, syndrome de néphropathie vasculaire, syndrome de néphropathie tubulaire et/ou interstitielle) on peut rechercher la cause : A l interrogatoire A l examen clinique Aux examens complémentaires Et si besoin faire une PONCTION BIOPSIE RENALE NE CHERCHEZ PAS A SAUTER LES ETAPES!!! L important aux ECN n est pas de savoir faire le diagnostic de GEM, GNMP, HSF, LGM ou autre néphropathie qui vous semble totalement obscure : l important est de savoir refaire le raisonnement qui mène à ce diagnostic!!! DEVANT LES TROUBLES HYDRO-ELECTRIQUES, LE MESSAGE EST IDENTIQUE : Apprenez les arbres de raisonnement diagnostic que vous trouverez dans ce livre et ne sautez pas les étapes car vous vous tromperez à coup sur!!! (par exemple regarder le ionogramme urinaire avant d avoir évalué l état d hydratation dans une hyponatrémie risque de conduire à des erreurs diagnostiques!). EN PRATIQUE : Ne pas paniquer lors du premier apprentissage de la néphrologie. Commencer par apprendre les chapitres insuffisance rénale aigue et insuffisance rénale chronique Ne pas commencer par apprendre les néphropathies glomérulaires sans avoir compris le principe du raisonnement par syndromes néphrologiques Relire un peu ses cours de physiologie rénale lors du premier apprentissage des troubles hydro-élecrolytiques mais ne pas y perdre du temps en D4. En suivant ces règles, l apprentissage de la néphrologie ne devrait pas vous poser de problème! 8 8