PROGRAMME PLURIANNUEL REGIONAL DE GESTION DU RISQUE

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1 PROGRAMME PLURIANNUEL REGIONAL DE GESTION DU RISQUE Composante du projet régional de santé Paca 2012 / 2016

2 ~ 2 ~ INTRODUCTION... 4 PARTIE 1 : LE PROGRAMME PLURIANNUEL REGIONAL DE GESTION DU RISQUE, ELEMENT DE REPONSE AUX PROBLEMATIQUES ET PRIORITES IDENTIFIEES PAR LE PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE UN PROGRAMME CONTRACTUALISÉ AU SERVICE D UNE POLITIQUE COMMUNE DE SANTÉ ET DE L AUTONOMIE Le périmètre du programme : un champ large au service de la transversalité Des objectifs généraux portés par la politique de santé et de l autonomie LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE S APPUIE SUR LES ÉLÉMENTS DE CONTEXTE RÉGIONAL LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE APPORTE DES RÉPONSES CONCRÈTES SUR PLUSIEURS THÉMATIQUES STRATÉGIQUES Améliorer la connaissance pour mieux cibler et mieux évaluer les actions Réduire les inégalités territoriales de santé Rendre effectif le droit à la santé et à l autonomie Améliorer la qualité de l offre de santé LE PROGRAMME EST UN OUTIL AU SERVICE DE L EFFICIENCE PARTIE 2 : L ORGANISATION NATIONALE ET REGIONALE EN MATIERE DE GESTION DU RISQUE LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE OBÉIT À DES DIRECTIVES NATIONALES PARTAGÉES Vue synoptique du cadre national Le contrat Etat/UNCAM La convention d objectifs et de gestion (COG) La préparation des instructions nationales données aux ARS Le contrat d objectifs et de moyens conclu avec les ARS Les actions de gestion du risque non programmées par le niveau national Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de l assurance maladie UN DISPOSITIF RÉGIONAL ORGANISÉ La gouvernance de la gestion du risque Le rôle du directeur général de l Agence régionale de santé La commission régionale de gestion du risque, instance décisionnaire L équipe projet régionale de gestion du risque, instance de pilotage opérationnel Les groupes de travail thématiques PARTIE 3 : LA DECLINAISON REGIONALE DES PLANS D ACTIONS NATIONAUX LE PLAN NATIONAL DE GESTION DU RISQUE DE L UNCAM Promouvoir la maîtrise médicalisée des dépenses de santé par un accompagnement des professionnels de santé libéraux La poursuite des actions récurrentes d accompagnement des professionnels de santé Les nouvelles actions d accompagnement Déployer des programmes d efficience de l offre en établissements Poursuivre et étendre le dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses dans les établissements de santé Poursuivre le programme de mise sous accord préalable des établissements de santé en chirurgie ambulatoire et hors ambulatoire Développer les mises sous accord préalable pour les prestations d hospitalisation en soins de suite ou de réadaptation Développer la prévention, le dépistage et la prise en charge de l insuffisance rénale chronique Développer des actions de prévention Développer les actions de prévention ciblées sur des pathologies ou des publics Aider les patients à devenir acteurs de leur santé... 27

3 ~ 3 ~ 1.4 Favoriser l accès à la prévention et aux soins Fiches synthétiques du plan d actions national de l Uncam LES PRIORITÉS DE GESTION DU RISQUE PORTÉES PAR LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ Les transports sanitaires L insuffisance rénale chronique Les médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A Les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées ou délivrées en ville L imagerie médicale La chirurgie ambulatoire L efficience des EHPAD et de leurs prescriptions Les soins de suite et de réadaptation La permanence des soins hospitalière et ambulatoire Fiches synthétiques des dix priorités de gestion du risque, portées par l ARS PARTIE 4 : LES ACTIONS REGIONALES COMPLEMENTAIRES LES GROUPES QUALITÉ POUR L AMÉLIORATION DES PRATIQUES MÉDICALES LES ACTIONS DE L OMEDIT SUR LES PRESCRIPTIONS DE MÉDICAMENTS GLOSSAIRE... 67

4 ~ 4 ~ INTRODUCTION En vertu de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et du décret n du 31 mars 2010, les agences régionales de santé (ARS) sont dotées d une compétence globale sur l ensemble du champ de la santé. Dans chaque région, le directeur général de l ARS est responsable de la politique de santé publique dans les domaines de la prévention, des soins ambulatoires et hospitaliers, de la prise en charge médico-sociale. L ARS mobilise des partenariats avec divers organismes et institutions, au service de la mise en œuvre du projet régional de santé. Dans ce cadre, le directeur général de l ARS et les directeurs des organismes et services d assurance maladie de la région s engagent, par voie de contrat, sur la mise à disposition de moyens et la réalisation d actions concourant à la réalisation des priorités définies par le projet régional de santé. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque compte parmi les programmes intégrés au projet régional de santé. Les modalités d élaboration et de suivi de ce programme sont précisées par le décret n du 18 mai 2010, codifié. Article L du code de la santé publique : «Le programme pluriannuel régional de gestion du risque comprend, outre les actions nationales définies par le contrat prévu à l article L du code de la sécurité sociale, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales Le programme pluriannuel régional de gestion du risque est révisé chaque année. Ce programme est intégré au projet régional de santé» Article R du code de la santé publique : «Le programme pluriannuel régional de gestion du risque est arrêté par le directeur de l agence pour une durée de quatre ans». Le présent programme est arrêté pour la période Outre la loi du 21 juillet 2009 et ses décrets d application, le programme pluriannuel de gestion du risque met en œuvre l ensemble des engagements et orientations définis par : la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique la loi de financement de la sécurité sociale, annuelle, qui pose les objectifs et axes directeurs en matière de maîtrise des dépenses et d organisation de l offre de soins. le contrat (prévu par l article L du code de la sécurité sociale) conclu entre l Etat et l Union nationale des caisses d assurance maladie (UNCAM) pour quatre ans, relatif aux objectifs pluriannuels de gestion du risque, communs aux trois régimes membres de l UNCAM. Définis par la loi, les objectifs de ce contrat consistent à «promouvoir des actions relatives à la prévention et l information des assurés, à l évolution des pratiques et de l organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l efficacité des soins». Le contrat définit cinq priorités communes, déclinées en 20 objectifs : -Mieux connaître le risque santé ; -Renforcer l accès aux soins ; -Renforcer l information et la prévention ; -Promouvoir des prises en charge plus efficientes ; -Moderniser les outils au service du système de santé. le plan national de gestion du risque de l UNCAM, établi annuellement. Le programme tient compte des engagements pris entre l UNCAM et les représentants des professionnels de la santé, dans le champ conventionnel. Les objectifs et moyens sont définis par : -le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Etat-ARS -les conventions d objectifs et de gestion entre l Etat et les régimes d assurance maladie, déclinées par les contrats pluriannuels de gestion des organismes d assurance maladie.

5 ~ 5 ~ L ensemble des orientations concourent à la mise en œuvre des principes de gestion du risque. La notion de gestion du risque repose sur une conception assurantielle, le risque pouvant être défini comme la probabilité d un certain effet, d une certaine gravité, suite à une exposition à un danger. Dans le domaine de l assurance maladie, la gestion du risque prend en compte les principes fondateurs du système de santé et de son financement, de même que l absence d individualisation des risques. En ce sens, la gestion du risque assure la prise en charge collective des risques individuels. Introduite officiellement dans le code de la sécurité sociale en 1996, la gestion du risque a connu des évolutions. Après avoir centré leurs programmes de gestion du risque sur les actions de contrôle, les organismes d assurance maladie se sont ensuite mobilisés sur des actions collectives visant à rechercher le meilleur équilibre coût-qualité des prises en charge. Le concept de régulation (soigner mieux en dépensant mieux) s est progressivement imposé. Dans son rapport de juillet 2008, le Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie a défini la gestion du risque comme un ensemble d actions visant à : -connaître le risque (comportements, déterminants, facteurs de coûts) ; -prévenir les sinistres ; -limiter l aggravation des sinistres ; -réduire les coûts de la réparation des sinistres ; -fournir des services à l assuré ou au fournisseur de prestations. La gestion du risque est devenue une volonté partagée par plusieurs acteurs du système de santé : l Etat, l assurance maladie obligatoire et l assurance maladie complémentaire. Aujourd hui, la gestion du risque se traduit notamment par plusieurs domaines d intervention : -une démarche de maîtrise médicalisée des dépenses qui doit permettre de concilier qualité et sécurité des soins et respect des contraintes financières ; -des programmes de contrôle du respect des règles de prise en charge et de la facturation ; -des domaines de compétences partagés: prévention et information des assurés, politique hospitalière, promotion des bonnes pratiques, organisation de l offre de soins, efficience du secteur médico-social. Elle doit prendre en compte des facteurs multiples (état de santé de la population, état de l offre en termes quantitatifs et qualitatifs), des priorités de l action publique (sécurité des soins et prévention des risques sanitaires, droits des malades), et impulser une démarche de prévention et d accompagnement. Ces multiples dimensions placent la gestion du risque au cœur de la politique de santé définie par le projet régional de santé et conduite par l ARS. Le programme s appuie sur des éléments de contexte régional en matière de santé.

6 ~ 6 ~ PARTIE 1 : LE PROGRAMME PLURIANNUEL REGIONAL DE GESTION DU RISQUE, ELEMENT DE REPONSE AUX PROBLEMATIQUES ET PRIORITES IDENTIFIEES PAR LE PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE 1. Un programme contractualisé au service d une politique commune de santé et de l autonomie 1.1 Le périmètre du programme : un champ large au service de la transversalité La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires fixe quatre objectifs stratégiques aux agences régionales de santé : -contribuer à réduire les inégalités territoriales en santé ; -assurer un meilleur accès aux soins ; -organiser les parcours de soins en fonction des patients ; -assurer une meilleure efficience des dépenses de santé. Cette loi affiche une approche décloisonnée et globale des questions de santé et affirme l ambition de conduire une politique de santé unique tout en tenant compte des spécificités territoriales. Mettant en place une organisation transversale du système de santé, elle confie aux agences régionales de santé un rôle majeur auprès des offreurs par des possibilités d intervention sur les quatre secteurs (prévention, ambulatoire, hospitalier, médico-social). Sur ce même champ, la loi donne mission aux agences régionales de santé de piloter la gestion du risque en élaborant un programme pluriannuel en concertation avec les organismes d assurance maladie. Le périmètre du programme pluriannuel de gestion du risque se superpose à celui du projet régional de santé, couvrant les actions de prévention, les soins ambulatoires et en établissements de santé ainsi que la prise en charge médico-sociale. 1.2 Des objectifs généraux portés par la politique de santé et de l autonomie Comme le projet régional de santé, le programme pluriannuel régional de gestion du risque s inscrit dans les orientations définies par la politique nationale de santé et de l autonomie: il les décline opérationnellement au niveau régional par la mise en œuvre des programmes nationaux de gestion du risque. Ces programmes découlent des objectifs pluriannuels convenus entre l Etat et l UNCAM et formalisés par un contrat pluriannuel de gestion du risque Etat-UNCAM pour les années La loi du 21 juillet 2009 inscrit dans le dispositif législatif cette notion de programmes nationaux de gestion du risque, ce qui traduit l imbrication entre la politique de santé nationale et les programmes de gestion du risque. Le Conseil National de Pilotage des ARS, instance qui rassemble des autorités responsables des services de l Etat et de l assurance maladie, garantit cette cohérence et valide les objectifs et les modalités des programmes avant leur application. Comme l ensemble du projet régional de santé, le programme pluriannuel de gestion du risque est guidé par l objectif national d amélioration de la qualité et de la performance du système de santé ; les actions qui le

7 ~ 7 ~ composent dépassent le secteur ambulatoire et la prévention, domaines investis depuis plusieurs années par l assurance maladie, pour aller plus avant vers l amélioration des pratiques et l efficience au sein des établissements de santé et des structures de prise en charge médico-sociales. Les orientations nationales démontrent une volonté partagée de travailler en coopération sur des «sujets frontières» qui sous tendent des actions en termes de régulation financière et de composition et d organisation de l offre de soins ; tel est le sens des priorités nationales de gestion du risque fixées aux ARS. Contrairement aux autres programmes du projet régional de santé, le programme pluriannuel régional de gestion du risque n est pas un outil de programmation d un schéma sectoriel. Pourtant, son caractère contractuel garantit une vision commune et partagée des principaux enjeux définis par le plan stratégique régional de santé. Comme les schémas et les autres programmes, il met en œuvre de façon opérationnelle les engagements de l Agence régionale de santé en matière de politique régionale de santé. Il tient compte, à cet effet, des éléments de contexte régional. A ce titre, il est inclus dans le périmètre des contrats prévus par l Article L du code de la santé publique : «Ce projet (i.e: le projet régional de santé) fait l objet d une contractualisation entre le directeur général de l agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d assurance maladie de son ressort». 2. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque s appuie sur les éléments de contexte régional A côté de la déclinaison des objectifs définis nationalement pour une politique commune de gestion du risque, le programme pluriannuel régional de gestion du risque a vocation à répondre à des problématiques de santé spécifiquement régionales. Sa mise en œuvre doit tenir compte des éléments de contexte régional. Le plan stratégique régional de santé a identifié plusieurs éléments de contexte, qu ils concernent l état de santé de la population, la composition de l offre du système de santé, les caractéristiques démographiques, le niveau de consommation de soins. Ce plan conclut globalement à un bon état de santé de la population de la région et à une offre de santé globalement plus abondante que la référence nationale. Pour autant, il dresse un tableau contrasté de la région, et pointe les inégalités d accès à la santé, d origines sociale, démographique ou géographique, comme préoccupation majeure. Pour une population qui représente 7,57% de la population française, les dépenses d assurance maladie de la région PACA constituent 8,78% des dépenses nationales d assurance maladie. La dépense de santé moyenne par habitant en région PACA, de 3075 euros, est supérieure de 15% au même indicateur exprimé au niveau national. Ce constat est particulièrement visible sur les soins de ville, au titre desquels la dépense régionale moyenne par habitant est supérieure de 31% à la moyenne nationale. L ensemble des dépenses associées à l activité des établissements de santé représente une moyenne par habitant de 1117 euros en PACA (soit 4% de plus que la moyenne nationale qui s élève à 1081 euros). Source :DGOS, pilotage national des ARS. Le plan stratégique régional de santé, qui relève le niveau élevé de la consommation de soins, souligne par ailleurs son caractère inégalement réparti, voire atypique sur certaines prises en charge et sur certains territoires où le taux de recours est inférieur à la moyenne nationale (médecine hospitalière notamment). S il revient au SROS-PRS de définir des orientations en la matière, puis aux CPOM de les décliner au niveau des établissements, l ensemble a vocation à s appuyer sur des programmes opérationnels de gestion du risque qui apportent des éléments de diagnostic, des pistes d amélioration possibles et d évaluation des dispositifs adoptés. La consommation de soins est influencée par la composition de l offre, plus abondante que la moyenne nationale, mais aussi inégalement répartie, qu il s agisse de l offre libérale de premier recours ou de l offre hospitalière. Par rapport à la densité moyenne nationale, la densité d omnipraticiens en PACA est supérieure

8 ~ 8 ~ de 23%, celle des chirurgiens dentistes est supérieure de 34 %, mais ce sont surtout les masseurs kinésithérapeutes (+ 53%), et les infirmiers (+ 92%) qui sont plus nombreux en région PACA qu au plan national. Ce dernier indicateur doit être corrélé, toutefois, avec le taux d équipement en offre médico-sociale, inférieur à la moyenne nationale. Le plan stratégique rappelle également l existence de faiblesses avérées ou potentielles, au regard de l organisation de l offre de soins. Devant ce constat, les schémas sectoriels définiront des orientations et s appuieront sur des leviers innovants : maisons de santé pluri-professionnelles, délégations de tâches, coopération entre professionnels de santé, consultations avancées de médecins spécialistes, télémédecine La mise en place de ces nouveaux modes d exercice donnera lieu, en amont, à une nécessaire réflexion sur les modes de financement et les ressources allouées. L accessibilité financière au système de soins est une préoccupation portée tant par l agence régionale de santé que par l assurance maladie ; de même, la mise en œuvre de programmes de prévention à l attention de publics précaires fait partie des priorités partagées. L assurance maladie, dans ses relations conventionnelles avec les professionnels de santé, et l agence régionale de santé, dans un processus partenarial pour l élaboration et le suivi des SROS, mènent des politiques convergentes pour l amélioration de l offre de soins. Le plan stratégique régional de santé relève des spécificités régionales de l état de santé de la population: il mentionne une forte prévalence des troubles de santé mentale, tout en ajoutant que le recours aux soins des personnes présentant un tel trouble est assez faible. Le programme pluriannuel de gestion du risque s inscrit en complémentarité du SROS en faisant siennes les préoccupations de repérage et de prise en charge des pathologies dépressives, de bon usage des prescriptions de psychotropes. La croissance démographique et le vieillissement de la population sont des caractéristiques marquantes de la population régionale. Ces évolutions produisent des conséquences directes sur l expression des besoins de prise en charge sanitaire et médico-sociale, et sur les dépenses associées. La population des 85 ans et plus a augmenté de plus de 45% entre 2005 et 2010 ; la population de la région devrait continuer à vieillir au cours des prochaines années, même si le vieillissement s annonce moins rapide que dans d autres régions. Ces éléments justifient que la politique de gestion du risque conduite en PACA prenne en compte, encore plus qu ailleurs, les modalités de maintien en bonne santé et d autonomie, d accueil et d hébergement des personnes vieillissantes. Des programmes spécifiques de la gestion du risque ont vocation à répondre à ces enjeux.

9 ~ 9 ~ 3. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque apporte des réponses concrètes sur plusieurs thématiques stratégiques Le programme apporte des réponses concrètes qui concourent à la réalisation des objectifs généraux communs à l ensemble des domaines de santé : 3.1 Améliorer la connaissance pour mieux cibler et mieux évaluer les actions Le plan stratégique régional de santé identifie le caractère stratégique et incontournable des données de connaissance de l état du système de santé régional. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque s appuie sur les orientations définies par le contrat Etat -UNCAM qui pose, en première priorité, la nécessité de mieux connaître le risque santé. La mise en œuvre des plans d actions du programme s appuie sur des données partagées, issues des systèmes d information des l assurance maladie et de l ARS. La mise à disposition de ces données s inscrit dans le cadre des relations contractuelles définies par le contrat type entre l ARS et les organismes d assurance maladie dans les termes suivants : «L ARS et l assurance maladie sous l autorité du directeur coordonnateur de la gestion du risque échangent après concertation les informations relatives : - aux besoins d analyse de l évolution de certains postes de dépenses ; - aux dépassements d honoraires et aux refus de soins ; - à tout autre sujet d un commun accord (ex : accompagnement des maladies chroniques)». L ensemble des éléments d analyse ont vocation à répondre à cet objectif stratégique de connaissance de l état du système de santé régional. 3.2 Réduire les inégalités territoriales de santé Le programme pluriannuel régional de gestion du risque participe à l objectif de réduction des inégalités de santé. Le contrat Etat-UNCAM fixe, parmi cinq priorités, le renforcement de l accès aux soins ; cette orientation générale se traduira par des actions de lutte contre les inégalités d accès aux soins, que ces inégalités soient financières ou territoriales. La participation de l assurance maladie à la commission de coordination de l offre de proximité, créée à l initiative de l agence régionale de santé, participe d une volonté commune d agir ensemble en faveur d une organisation optimisée des soins et services de premier recours. 3.3 Rendre effectif le droit à la santé et à l autonomie Dans son préambule, le plan d actions national de gestion du risque défini par l UNCAM pour l année 2011 affirme que les actions de gestion du risque «entendent favoriser l accès aux soins et à la prévention, notamment pour les populations fragiles ou éloignées du système de santé». En effet, les plans d actions de gestion du risque participent au renforcement effectif du droit à la santé, dans le champ de la prévention, du soin et de la prise en charge médico-sociale. Sur le premier domaine, l assurance maladie mène depuis plusieurs années des actions de gestion du risque visant à promouvoir le rôle du médecin traitant dans le dispositif de prévention. Le médecin traitant, sur la base de recommandations de bonnes pratiques, est en effet légitime pour conseiller ses patients sur des facteurs de risque et des conduites préventives à chaque étape de la vie et dans des situations ciblées. En particulier, l assurance maladie favorise l engagement des médecins traitants et l information des assurés, sur des thèmes définis par voie conventionnelle, identifiés également comme priorités de santé publique: actions de promotion du dépistage organisé des cancers, campagnes d information et de prévention pour la santé bucco-dentaire chez les enfants, pour la lutte contre l obésité, actions d accompagnement des femmes enceintes. Au même titre, le déploiement des programmes de dépistage et de vaccination, qui constitue un objectif à part entière du contrat Etat-UNCAM, participe au renforcement du droit effectif à la santé.

10 ~ 10 ~ Dans un domaine frontière entre le soin et la prise en charge médico-sociale, l assurance maladie conduit, auprès des professionnels de santé et des structures d accueil et d hébergement des personnes âgées, des actions de prévention des risques liés à la iatrogénie, aux prescriptions inadaptées. De même, elle organise ou participe aux stages de prévention des chutes et de la mémoire. 3.4 Améliorer la qualité de l offre de santé A côté des objectifs de régulation financière, la politique de gestion du risque déployée par l assurance maladie affirme une volonté d amélioration de la qualité de l offre de santé. Le plan d actions national de gestion du risque de l UNCAM pose, dans son préambule, le principe suivant : les actions de gestion du risque «visent à inciter les professionnels à renforcer l efficience et la qualité des soins dans le cadre de leur activité». Plusieurs types d actions concourent à cet objectif général. Parmi elles, on peut retenir : -les actions d accompagnement individuelles et collectives des professionnels de santé dans le secteur ambulatoire, au sein des établissements de santé, et plus récemment, dans les structures médico-sociales ; -les actions de contrôle et de sensibilisation des professionnels de santé autour des pratiques ou prescriptions médicamenteuses dangereuses, de mésusages ; -les dispositifs destinés à favoriser le développement de nouveaux modes de prise en charge, au service de la qualité et de la sécurité des soins. Le travail mené conjointement par l agence régionale de santé et l assurance maladie en faveur du développement de la chirurgie ambulatoire en est un exemple. De même, le programme pluriannuel de gestion du risque apporte des éléments de réponse sur plusieurs thématiques stratégiques identifiées dans le plan stratégique régional de santé. A côté des inégalités de santé et de la prévalence des troubles de santé mentale, déjà abordées, le programme régional de gestion du risque reprend à son compte, en les formalisant en plans d actions, les orientations définies par la loi et les plans nationaux en matière de maladies chroniques. L assurance maladie déploie depuis plusieurs années des programmes d accompagnement et d éducation thérapeutique sur les pathologies cardio-vasculaires, le diabète, l insuffisance respiratoire et l asthme. 4. Le programme est un outil au service de l efficience Les actions de gestion du risque sont fondées sur une stratégie volontariste d amélioration de l état de santé de la population tout en garantissant le respect de l ONDAM et l équilibre financier du système d assurance maladie, principe même de l efficience. Tel est bien le sens du plan d actions national de gestion du risque défini par l UNCAM pour 2011, qui précise : «La mise en œuvre de ces politiques (i.e : des politiques de gestion du risque) doit permettre de concilier la qualité des soins et le respect des contraintes financières». L efficience sous tend les objectifs définis par la loi annuelle de financement de la sécurité sociale, qui fixe un niveau d évolution des dépenses de santé supportable par la collectivité. Le respect des objectifs définis par la loi de financement de la sécurité sociale est un enjeu d autant plus important que la gestion du risque présente, en région PACA, une tonalité particulière, au regard de la situation des dépenses de santé et de l offre de soins notamment. Qu elles relèvent du plan d actions de l UNCAM ou des priorités confiées aux ARS, les actions de gestion du risque concourent globalement à la réalisation de plusieurs objectifs dans le domaine de l efficience : -améliorer l efficience des soins et des services médico-sociaux ; -adapter l offre de soins et des services médico-sociaux aux besoins ; -optimiser l organisation de la permanence des soins ambulatoire ; -maîtriser les dépenses de santé.

11 ~ 11 ~ PARTIE 2 : L ORGANISATION NATIONALE ET REGIONALE EN MATIERE DE GESTION DU RISQUE 1. Le Programme pluriannuel régional de gestion du risque obéit à des directives nationales partagées 1.1 Vue synoptique du cadre national MINISTERES Contrat UNCAM COG CNSA CAISSES NATIONALES D ASSURANCE MALADIE CONSEIL NATIONAL DE PILOTAGE C P O M Politique nationale de santé Programmes nationaux GDR Programmes nationaux GDR et actions non programmées C P G ARS Echanges ORGANISMES et SERVICES ASSURANCE MALADIE

12 ~ 12 ~ Le contrat Etat/UNCAM La mise en place des ARS, structure administrative nouvelle dans les régions, oblige l Etat et l assurance maladie à définir des règles de fonctionnement de leurs services associés dans les régions à un même ensemble. Elle conduit à prévoir les engagements de chacun et les objectifs partagés au service desquels les ARS et l assurance maladie vont œuvrer en complémentarité. Ces engagements figurent dans les termes du contrat Etat/UNCAM, de portée pluriannuelle La convention d objectifs et de gestion (COG) La convention d objectifs et de gestion conclue entre l Etat et chacune des caisses nationales est chargée, pour la partie relative à la gestion du risque, de décliner les principes fixées par le contrat Etat/UNCAM, notamment au regard de l attribution des moyens La préparation des instructions nationales données aux ARS Le conseil national de pilotage (CNP) valide les instructions données aux ARS. Pour cela, il est destinataire des projets d instructions relevant des différentes directions d administration centrale et des caisses nationales, dont les programmes nationaux de gestion du risque. Ces instructions doivent faire l objet d une mise en perspective mettant en avant leur adéquation avec les objectifs de la politique nationale de santé et les attentes formulées par le niveau national et déclinées dans le CPOM établi avec chaque ARS Le contrat d objectifs et de moyens conclu avec les ARS Le contrat d objectifs et de moyens conclu avec les ARS comporte un nombre limité d objectifs généraux dont le degré d atteinte pourra être évalué par un ou plusieurs indicateurs. Pour être mis en œuvre, ils font l objet d objectifs opérationnels identifiés par les ARS, comportant eux aussi des indicateurs d évaluation. Ces objectifs opérationnels sont adaptés à la situation particulière de chaque région. Ils prennent en compte les priorités et objectifs du projet régional de santé arrêté par le directeur de chaque agence. Le CPOM fait l objet de modifications annuelles par le biais d avenants. Les indicateurs de gestion du risque inclus au CPOM sont communs à l ARS et aux organismes d assurance maladie, étant validés par le conseil national de pilotage des ARS Les actions de gestion du risque non programmées par le niveau national Par souci d efficacité, les caisses nationales peuvent saisir leur réseau, ou les ARS, pour mettre en œuvre rapidement des actions de gestion du risque qui ne figuraient pas dans la programmation nationale qu elles avaient pu établir. Ces actions non programmées s ajouteront à celles prévues par le programme régional de gestion du risque. Cet ajout sera acté par le directeur régional de l ARS à la demande expresse des caisses nationales. Il peut donner lieu, comme pour les actions des programmes nationaux de GDR, à des actions complémentaires décidées localement par l ARS et les organismes et services de l assurance maladie, examinées au sein de la commission régionale de gestion du risque.

13 ~ 13 ~ Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de l assurance maladie Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de l assurance maladie décline, sur le domaine de la gestion du risque, les objectifs formalisés par le programme pluriannuel régional de gestion du risque, et détermine les moyens associés.. 2. Un dispositif régional organisé 2.1 La gouvernance de la gestion du risque Le rôle du directeur général de l Agence régionale de santé Le décret n du 18 mai 2010 relatif au programme pluriannuel régional de gestion du risque (art. R à R du code de la santé publique) précise que : «Le directeur général de l ARS prépare, arrête et évalue le programme pluriannuel régional de gestion du risque... Il le met en œuvre dans les conditions prévues par les articles R à R ( )» Les dispositions législatives et réglementaires ont donc confié au directeur général un rôle primordial dans le pilotage du plan régional de gestion du risque La commission régionale de gestion du risque, instance décisionnaire La commission régionale de gestion du risque est en charge de la préparation, du suivi et de l évaluation du programme pluriannuel régional de gestion du risque et du contrat liant l agence régionale de santé et les organismes d assurance maladie. Elle se réunit, sous la présidence du Directeur général de l agence régionale de santé, en formation plénière ou restreinte : -en formation plénière comprenant, outre son président, le directeur d organisme ou de service représentant, au niveau régional, de chaque régime d assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l UNCAM, les directeurs des organismes et services d assurance maladie du ressort de la région et les représentants des organismes d assurance maladie complémentaires désignés par l UNOCAM ; -en formation restreinte aux directeurs d organismes ou de service, représentants, au niveau régional, de chaque régime d assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l UNCAM et les représentants des organismes d assurance maladie complémentaires désignés par l UNOCAM. La formation plénière de la commission est consultée sur le programme pluriannuel régional de gestion du risque, avant qu il ne soit arrêté par le Directeur général de l agence régionale de santé. Elle est compétente sur l évaluation du programme et des contrats liant l agence régionale de santé et les organismes d assurance maladie de la région. Tout en respectant les missions conférées à la formation plénière, la formation restreinte de la commission est investie d un caractère décisionnaire. Chargée de représenter les organismes, la formation restreinte s attache à les informer et les consulter et prend position, en leur nom, sur les plans d actions et modalités de coopération et d évaluation. Appelée à se réunir tous les deux mois environ, elle décide des options essentielles et définit le «cahier des charges» confié à une équipe projet pour l élaboration et le suivi du programme et des contrats. L ARS assure le secrétariat des commissions (convocations, compte-rendu..).

14 ~ 14 ~ Composition de la formation plénière (arrêté de constitution du 21 juin 2011) Représentants de l assurance maladie : Directeur Général de la CPAM des Bouches du Rhône, Directeur coordonnateur régional de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude (régime général) Directeur de la caisse RSI Provence Alpes, désigné représentant du régime au niveau régional le 13 mai 2011 Directeur de l AROMSA, désigné représentant du régime au niveau régional Directeur du service médical régional de l assurance maladie (régime général) Médecin conseil régional de la caisse RSI Côte d Azur Directeur santé de la caisse RSI Provence Alpes Médecin coordonnateur de l AROMSA Directrice de la CPAM des Alpes de Haute Provence Directeur de la CPAM des Hautes Alpes Directeur de la CPAM des Alpes Maritimes Directeur de la CPAM du Var Directeur de la CPAM du Vaucluse Directeur de la caisse RSI Côte d Azur Directeur de la caisse MSA Provence Azur Directeur de la caisse MSA Alpes Vaucluse Directeur de la CARSAT du sud est Représentants des organismes d assurance maladie complémentaire : Deux représentants désignés par l UNOCAM le 3 novembre 2010 Représentants de l Agence régionale de santé : Directeur Général Directeur Général adjoint Directeur de la Stratégie et de la Prospective Directeur adjoint de la Stratégie et de la Prospective Directrice de l offre de soins et de l autonomie Directeur adjoint de l offre de soins et de l autonomie Directeur de la santé publique et environnementale Délégué territorial des Bouches du Rhône, responsable de la mission territoriale Responsable du département gestion contractuelle Médecin du département gestion contractuelle Chargé de mission du département gestion contractuelle

15 ~ 15 ~ Composition de la formation restreinte (arrêté de constitution du 21 juin 2011) Représentants de l assurance maladie : Directeur Général de la CPAM des Bouches du Rhône, Directeur coordonnateur régional de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude (régime général) Directeur de la caisse RSI Provence Alpes, désigné représentant du régime au niveau régional le13 mai 2011 Directeur de l AROMSA, désigné représentant du régime au niveau régional Directeur du service médical régional de l assurance maladie (régime général) Médecin Conseil régional de la caisse RSI Côte d Azur Médecin coordonnateur de l AROMSA. Représentants des organismes d assurance maladie complémentaire : Deux représentants désignés par l UNOCAM le 3 novembre 2010 Représentants de l Agence régionale de santé : Directeur Général Directeur de la Stratégie et de la Prospective Directrice de l offre de soins et de l autonomie Directeur adjoint de l offre de soins et de l autonomie Directeur de la santé publique et environnementale Délégué territorial des Bouches du Rhône, responsable de la mission territoriale Responsable du département gestion contractuelle Médecin du département gestion contractuelle Chargé de mission du département gestion contractuelle. 2.2 L équipe projet régionale de gestion du risque, instance de pilotage opérationnel A côté de la commission régionale de gestion du risque, est constituée une équipe projet régionale. Cette instance, de nature technique, est en charge de la conduite des travaux pour l élaboration du programme et des contrats ; elle exerce les fonctions de comité de pilotage de la gestion du risque. L ensemble des supports et orientations proposés par l équipe projet régionale sont soumis à la validation de la commission régionale de gestion du risque. Cette équipe se réunit, en principe, une quinzaine de jours avant la réunion de la commission régionale de gestion du risque, afin de déterminer les propositions faites à la commission ; elle peut également être réunie en tant que de besoin. Elle est aidée dans ses travaux par des groupes de travail thématiques, qu elle pilote et dont elle coordonne les productions ( Voir point 2.3 : les groupes thématiques)

16 ~ 16 ~ Composition de l équipe projet régionale (arrêté de constitution du 21 juin 2011) Représentants de l assurance maladie : Directeur adjoint de la CPAM des Bouches du Rhône, représentant le Directeur coordonnateur régional de la gestion du risque (régime général) Directrice adjointe de la CPAM des Bouches du Rhône Directeur de l AROMSA Médecin conseil régional adjoint du service médical régional de l assurance maladie (régime général) Médecin conseil chef de service du service médical régional de l assurance maladie (régime général) Médecin Conseil régional par intérim, Directeur Santé de la caisse RSI Provence Alpes Médecin conseil de la caisse RSI Côte d Azur Représentants des Directeurs des caisses RSI Provence Alpes et RSI Côte d Azur Médecin coordonnateur de l AROMSA Représentants de l Agence régionale de santé : Directeur adjoint de la stratégie et de la prospective Responsable du département gestion contractuelle Médecin du département gestion contractuelle Chargé de mission du département gestion contractuelle Déléguée territoriale des Hautes Alpes Responsable du service stratégie planification Directeur adjoint de l offre de soins et de l autonomie Responsable du département performance et qualité du système de santé Responsable du département organisation de l offre de soins Directrice adjointe de la santé publique et environnementale Ponctuellement, la présence de référents techniques sur des sujets ciblés peut-être sollicitée, tant du côté de l assurance maladie que de l ARS. 2.3 Les groupes de travail thématiques Des groupes de travail de composition mixte ont été constitués sur décision de la commission régionale de gestion du risque en formation restreinte. Des chefferies de projet ont été déterminées, du côté de l ARS ou de l assurance maladie, pour conduire les travaux opérationnels et aboutir à l élaboration de programmes contractualisés et à des modalités d évaluation. Chaque groupe rend compte de ses travaux devant l équipe projet régionale qui : -s assure de l adéquation des actions proposées avec les moyens existants ; -coordonne les productions avec celles de l ensemble des groupes thématiques ; -effectue une pré-validation des travaux ; -présente les travaux des groupes devant la commission régionale de gestion du risque, pour validation. Au total, huit groupes de travail ont été constitués pour mener, dans un cadre partenarial, les travaux se rapportant aux dix priorités de gestion du risque partagées, dont le pilotage a été confié aux ARS : -prescriptions hospitalières de transports sanitaires ; -prise en charge de l insuffisance rénale chronique ;

17 ~ 17 ~ -médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A ; -prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville ; -imagerie médicale ; -chirurgie ambulatoire ; -efficience des EHPAD et efficience des prescriptions dans les EHPAD ; -soins de suite et de réadaptation. La permanence des soins ambulatoire et hospitalière fait l objet de groupes de travail, pilotés par l ARS, qui devront déboucher sur une organisation régionale de la permanence des soins. Les organismes d assurance maladie sont tenus informés de l évolution de cette thématique, via l équipe projet régionale et la commission de gestion du risque. Les pilotes et copilotes de ces groupes thématiques ont été destinataires d une lettre de missions en date du 7 janvier 2011, cosignée par le directeur général de l ARS, le directeur coordonnateur régional de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude (régime général), le directeur représentant le régime social des indépendants au niveau régional et le directeur représentant le régime agricole au niveau régional. Vue synoptique de l organisation régionale PILOTAGE POLITIQUE DU PRGDR DGARS Commission régionale de gestion du risque PILOTAGE OPERATIONNEL Equipe projet régionale TRAVAUX ETUDES Groupe de Travail Groupe de Travail Groupe de Travail

18 ~ 18 ~ PARTIE 3 : LA DECLINAISON REGIONALE DES PLANS D ACTIONS NATIONAUX Le décret n du 18 mai 2010 relatif au programme pluriannuel régional de gestion du risque fixe l architecture type de ce programme, composé de deux parties : -la première partie du programme décline régionalement les plans d actions nationaux de gestion du risque ; -une seconde partie formalise des actions régionales complémentaires. L instruction validée par le conseil national de pilotage des ARS, le 9 juillet 2010, définit le contenu de la première partie, en précisant que deux catégories de programmes peuvent être identifiés : -les programmes nationaux pilotés par les trois régimes d assurance maladie de l UNCAM ; -les priorités de gestion du risque, programmes d actions destinés à être pilotés par les ARS avec le concours des organismes locaux d assurance maladie. 1. Le plan national de gestion du risque de l UNCAM Cette partie du programme inscrit officiellement dans le PPRGDR la déclinaison régionale du plan d actions national de gestion du risque, défini chaque année par l UNCAM. Ce programme est conforme aux dispositions des lois de financement de la sécurité sociale, aux engagements des conventions d objectifs et de gestion liant l Etat et les régimes d assurance maladie, ainsi qu à ceux du contrat d objectifs Etat-UNCAM Conformément à ce contrat d objectifs, les actions nationales de gestion du risque comportent quatre axes : -les programmes de maîtrise médicalisée des dépenses en ville ; -les programmes de renforcement de l efficience de l offre de soins dans les établissements de santé ; -les dix programmes prioritaires de gestion du risque pilotés par les ARS ; -les plans de prévention et d accompagnement des patients. 1.1 Promouvoir la maîtrise médicalisée des dépenses de santé par un accompagnement des professionnels de santé libéraux Les régimes d assurance maladie mènent depuis 2005 des actions de sensibilisation et d accompagnement des professionnels de santé en faveur du bon usage des soins et du respect des règles de prise en charge, sur la base des engagements pris avec la profession médicale dans la convention du 12 janvier Des programmes permettent de poursuivre et de développer la maîtrise médicalisée des dépenses. Ils reposent sur des actions d information, de sensibilisation et de pédagogie auprès des médecins par la promotion et la remise d outils, de mémos et de recommandations, ainsi que de relevés individuels de situation des prescriptions des praticiens. L information et la sensibilisation déployées auprès des prescripteurs sont prolongées par des actions d accompagnement d autres professionnels de santé et par des messages délivrés aux assurés.

19 ~ 19 ~ La poursuite des actions récurrentes d accompagnement des professionnels de santé L assurance maladie mène depuis plusieurs années des actions de sensibilisation et d accompagnement sur plusieurs thèmes relatifs aux prescriptions de médicaments, au respect des règles de prise en charge et à l efficience des prescriptions. Chaque action est déclinée par les organismes d assurance maladie et donne lieu à la fixation d objectifs et d indicateurs, dans le contrat d objectifs et de gestion de chaque organisme. Une fiche thématique, jointe en annexe de la présente partie du programme, présente, pour chaque thème, les modalités de mise en œuvre et les indicateurs de suivi. Cette fiche a vocation à être actualisée dans le cadre de la révision annuelle du programme. Les prescriptions de médicaments La Cnamts a mené une étude comparative sur les prescriptions de huit classes thérapeutiques, en France et dans d autres pays européens, entre 2006 et 2009 (antidiabétiques oraux, antibiotiques, anti-asthmatiques, hypocholestérolémiants, médicaments de l hypertension artérielle, antidépresseurs, tranquillisants, inhibiteurs de la pompe à protons). Ces classes de médicaments représentaient près de 28% du volume global de consommation de médicaments en France et près de 38% des dépenses totales de médicaments en Cette étude met en évidence que la France occupe, ex-æquo avec l Espagne, le second rang européen en terme de volumes consommés, mais présente, parmi l ensemble des pays observés, la plus faible évolution en volume, avec une croissance annuelle moyenne de 0,5% entre 2006 et Les évaluations des précédents programmes ont conduit l UNCAM à reconduire des actions récurrentes menées sur plusieurs classes thérapeutiques, dans son plan d actions Les antibiotiques. Depuis 2002, l assurance maladie agit en faveur du bon usage des antibiotiques. Deux comportements contribuent à leur bon usage : -dans un premier temps, ne pas prescrire quand cela n est pas médicalement justifié, c est l abstention thérapeutique ; -dans un second temps, utiliser les antibiotiques de première intention, chaque fois que possible, c est la juste prescription. Ces actions œuvrent en faveur de l objectif de santé publique visant à diminuer le phénomène de résistance, en évitant les prescriptions inappropriées. L objectif du programme consiste à promouvoir les recommandations relatives à l antibiothérapie par voie générale en pratique courante, notamment dans les infections respiratoires, en incitant les prescripteurs à identifier les situations relevant d une antibiothérapie et la nature de l antibiothérapie recommandée. Les antiagrégants plaquettaires Aujourd hui, 3 à 5% de la population est concerné par une prescription d antiagrégant plaquettaire, et le coût du traitement varie de 1 à 24, suivant le choix de l antiagrégant. Le nombre de nouveaux patients susceptibles de relever chaque année de ces thérapeutiques est estimé entre et cas en France. En 2007 sont parues des recommandations de la Haute autorité de santé pour une prescription efficiente des antiagrégants plaquettaires. La HAS a confirmé qu en l absence de contre-indication, l efficacité de l aspirine est reconnue au moins égale à celle des traitements alternatifs. Le plan d actions UNCAM a pour objectif d encourager l utilisation de l aspirine lorsque le choix thérapeutique est possible entre ce principe actif et le clopidogrel, dans le plus strict respect des recommandations internationales. Ce choix est applicable dans le traitement des artériopathies oblitérantes des membres inférieurs.

20 ~ 20 ~ Les statines L étude comparative sur les médicaments menée par la Cnamts démontre, pour les statines, une évolution favorable du taux de croissance annuel en volume, entre 2006 et 2009 : 4,5% (10% en Allemagne, Italie et Espagne). Le programme d actions vise à permettre aux médecins de mieux adapter leur prescription à la situation de leur patient. Dans ce but, l assurance maladie fournit une information complète et objective sur l ensemble des statines commercialisées : rappel de l AMM, évaluation de l HAS, risques d interactions médicamenteuses identifiés par l AFSSAPS. Les inhibiteurs de la pompe à protons Comme pour les statines, la France enregistre le taux moyen annuel d évolution des prescriptions, en volume, le plus faible parmi les pays étudiés (3,6% par an pour un taux supérieur à 10% pour l ensemble des pays concernés par l étude). L objectif est de limiter les volumes, en lien avec les recommandations médicales, notamment en ce qui concerne l association IPP-AINS chez les patients ne présentant pas de facteur de risque. Il s agit également de rappeler l équivalence d efficacité des produits et d informer sur les doses à prescrire afin d optimiser la prescription. Les antihypertenseurs Dans le domaine des médicaments de l hypertension artérielle, la France enregistre la plus faible évolution en volumes entre 2006 et 2009, mais reste le premier pays en termes de dépenses par habitant. S agissant de traitements prescrits à une population importante et souvent pour de longues années, il importe, tant pour les patients eux-mêmes que pour la collectivité, que les médecins traitants prennent en considération dans leur choix le critère du coût des traitements qu ils instaurent, dès lors bien sûr que l efficacité et la sécurité en sont comparables et que l indication et l état de leurs patients le permettent. L action sur les antihypertenseurs vise à promouvoir les recommandations de la HAS concernant la prise en charge de l hypertension artérielle à partir de 60 ans, qui préconisent une utilisation préférentielle des diurétiques et des antagonistes calciques. Les autres prescriptions Les autres actions concernent des thèmes et des postes de dépenses importants sur lesquels des programmes de sensibilisation peuvent augmenter l efficience des prescriptions. Les indemnités journalières L enjeu est de maîtriser la croissance des indemnités journalières. L ensemble des indemnités journalières versées par tous les régimes an niveau national en 2010 s élevait à 1,2 milliards d euros, soit une progression de 3,78% par rapport à l année précédente. De nombreuses actions sont menées auprès des assurés (contrôles administratifs et médicaux, communication), des professionnels de santé (place du repos dans la prise en charge thérapeutique, référentiels de durée d arrêts de travail par pathologies, contrôles) et entreprises (prévention) pour améliorer la prescription d arrêt de travail. Les prescriptions de transports Les dépenses de transports de malades remboursés par l ensemble des régimes se sont élevées à 3,3 milliards d euros en 2010 au niveau national. Elles ont augmenté de 5,52% par rapport à l année précédente. Ce taux d évolution est relativement comparable pour la région PACA (5.75%) avec un total de dépenses remboursées de 336 millions d euros en En mars 2007 est entrée en vigueur la nouvelle règlementation relative à la prise en charge des transports de malades ; elle s inscrit dans la logique de la réforme de l assurance maladie d août 2004 : mieux soigner en dépensant mieux. C est l état du malade qui guide la prescription du mode de transport par le médecin : véhicule personnel ou transports en commun, transport en position assise ou couchée. L objectif du plan d actions consiste à informer et sensibiliser les assurés et les professionnels de santé au bon usage des transports : adapter le type de transport en fonction de l état d autonomie et de santé du patient et rappeler que la prescription de transport relève d une décision médicale.