U N SERVICE DE SOUTIEN AU LOGEMENT. Demande de services. Programme Clés en main

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1 U N SERVICE DE SOUTIEN AU LOGEMENT Demande de services Programme Clés en main

2 Critères d accessibilité pour obtenir les services Les personnes qui désirent bénéficier du programme Clés en main doivent satisfaire aux critères d admissibilité suivant : 1) Posséder un soutien d un PARTENAIRE RÉFÉRANT reconnu par CLÉS EN MAIN qui demeurera impliquée dans le dossier pendant minimum un an ou plus tant que la situation le requiert, notamment si le maintien dans les lieux est compromis; 2) Avoir reçu un diagnostic de troubles mentaux graves; 3) Être âgé(e) d au moins 18 ans; 4) Être admissible à une unité du programme de supplément au loyer (PSL); 5) Avoir résidé sur le territoire de l Outaouais pour une période de 12 mois non consécutive au courant des 24 derniers mois; 6) Être en mesure d assurer de façon autonome, la satisfaction de ses besoins essentiels en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles avec l aide d un soutien extérieur ou d une personne qui vit avec elle; 7) Accepter de participer à son plan d intervention de soutien à l intégration à la vie en logement autonome pendant minimum un an ou plus tant que la situation le requiert, notamment si le maintien dans les lieux est compromis; L admission au programme Clés en main se fait toujours sur une base volontaire. Afin de bénéficier de ce service, toute personne doit faire compléter sa demande de services par un PARTENAIRE RÉFÉRANT reconnu par CLÉS EN MAIN 2

3 Demande de services Attribution d un programme de supplément au loyer de Clés en main Informations sur le candidat ou la candidate Nom Prénom Date de naissance (J/M/A) Tél Courriel Sexe Féminin Masculin Information sur l organisme référant Organisme référant Intervenant Numéro de tél Caractéristique du ménage Personne seule Couple Couple avec enfant(s) Famille monoparentale Adulte apparenté (père, mère, frère, sœur,enfants adultes, etc.) Adulte non-apparenté (amis, colocataire, etc.) Autre : Nombre d enfant(s) à charge Âge(s) Critères d admissibilité 1. Trouble de santé mentale reconnu : Oui Non Diagnostique *joindre une copie de la dernière évaluation psychiatrique 3

4 2. Suivi dans la communauté : par quel(s) organisme(s)? Organisme 1 depuis combien de temps? à quelle fréquence? quel type de suivi recevez-vous? Organisme 2 depuis combien de temps? à quelle fréquence? quel type de suivi recevez-vous? 3. Êtes-vous en mesure d assurer de façon autonome la satisfaction de vos besoins essentiels, en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères régulières? Oui de façon autonome Oui mais avec un soutien de l extérieur Oui avec l aide d une personne qui vit avec moi Non Si non, décrivez le type d aide dont vous avez besoin? 4

5 4. Habitez-vous le territoire souhaité? Oui Non 4a. Si non, quel est le territoire souhaité? 4b. Quelles sont vos motivations à habiter ce territoire? 5. Taux d effort au loyer : Veuillez indiquer le coût actuel du logement? Chauffé Éclairé Animaux Type d animal et nombre? Chat Chien Autre Veuillez indiquer votre revenu moyen brut (par mois) 6. La formule d habitation actuelle Adresse : Quel est le type d habitation? Depuis combien de temps demeurez-vous à cet endroit? Bref, résumé de votre historique de logement des dernières années 5

6 7. La formule d habitation actuelle convient-elle à vos besoins? Oui Non 8. Quels besoins ne sont pas rencontrés par cette formule? Insalubrité du logement Exiguïté des lieux Coût trop élevé du loyer Épuisement des proches Environnement malsain Difficulté à assumer seul la gestion du loyer Besoin d autonomie Difficulté à assumer les obligations de locataire Manque d encadrement Manque de soutien dans mon milieu de vie Manque de services à proximité Autres 9. Y a-t-il, dans votre situation actuelle, des éléments importants motivant une urgence d intervention? Expliquez : 10. Si applicable, êtes-vous : Sur la liste d attente pour un HLM? Quel rang? Depuis? Sur une liste d attente pour une Coop? Sur une liste d attente pour un autre type de logement? Si oui, lequel? 6

7 11. Selon vous, quel type de logement serait le mieux adapté à vos besoins? Appartement autonome Coop Appartement supervisé OBNL Ressources communautaires (Précisez) (Précisez) Chambre HLM Ressource intermédiaire (Précisez) Maison familiale Chambre et pension Ressource insertion sociale (Précisez) Autre, précisez : Expliquez votre choix? 12. En quoi l obtention d une unité de programme de supplément au loyer («PSL»), à ce momentci, vous aiderait dans votre processus de rétablissement? (impacts sur vos études, votre travail, vos implications sociales, sur votre vie familiale et sociale, votre santé physique et mentale, etc) 7

8 13. Quels sont vos rêves, vos projets de vie? 14. Commentaires : Signature de la ou du candidat(e) Date Signature de l intervenant(e) Date 8