Les médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens
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- Isabelle Ghislaine Lecompte
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1 DFGSP3 Les médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens Catherine Gozé, MCU-PH laboratoire de Chimie thérapeutique
2 Physiologie thyroïdienne Quelques rappels
3 La biosynthèse des hormones thyroïdiennes 1) Capture de l iode sous forme d iodure Concentration de l iode dans la thyroïde (facteur 30) Transporteur spécifique dont l expression à la surface des thyrocytes est régulée par la TSH 2) Oxydation des iodures Sous l effet de l H et d une enzyme la thyroperoxydase (TPO)
4 3) Iodation de la thyroglobuline Thyroperoxydase (TPO) Enzyme cible des antithyroïdiens de synthèse Condensation des iodotyrosines
5 4) Stockage de la thyroglobuline dans la colloïde 5) Transport de la thyroglobuline vers la membrane basale Dans des vésicules lysosomiales Libération de T3 et T4 à partir de la thyroglobuline par protéolyse 6) Libération de T4 et T3 dans le sang Les hormones thyroïdiennes libérées sont constituées de T4 ( 90 à 95%) et T3 (5 à 10 %)
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7 Substance colloïde Pôle apical DIT a.a. DIT Organification de l iode Tg MIT MIT I 2 Stockage oxydation TPO + H 2 O 2 T4 Couplage T3 Tg T4 T3 Tg T3 T3 T3 T4 Tg Tg Tg T4 T4 T4 T4 lysosome hydrolyse T4 T4 Hormonosynthèse Mobilisation Sécrétion Pompe à iodures I - Cycle interne de l iode MIT DIT T4 T3 rt3 Pôle basal Captation iodures I - T3, T4, rt3 Circulation sanguine Figure 2 : les étapes de la synthèse hormonale thyroïdienne
8 Les hormones thyroïdiennes L Thyroxine ou T4 Triiodotyronine ou T3
9 Transport dans le sang des Hormones thyroïdiennes Les hormones thyroïdiennes sont très hydrophobes. Elles sont associées à des protéines porteuses : TBG : Thyroxin Binding Globulin TBPA : Thyroxin Binding PreAlbumin TTR : TransThyRétine 0,3 % de T3 et 0,03 % de T4 se trouvent sous une forme libre qui représente la fraction active
10 Dés-iodation périphérique de T4 en T3 Thyroxine 5 désiodase Enzyme cible des antithyroïdiens de synthèse Thyroxine 5 désiodase T3 biologiquement active T3 réverse non active Sites principaux de dés-iodation de T4 en T3: Foie et le rein
11 Catabolisme des hormones thyroïdiennes
12 Récepteur à la T3
13 Les hormones thyroïdiennes ont de multiples actions
14 L axe hypothalamo-hypophysaire - hypothalamus Rétrocontrôle négatif + - Antéhypophyse TRH Thyreotropin Releasing Hormone + TSH Thyroïd Stimulating Hormone thyroïde Hormones thyroïdiennes
15 Hypothyroïdies Principales pathologies thyroïdiennes Causes : ü Absence congénitale ü Ablation chirurgicale ü Atteintes de l hypophyse ou de l hypothalamus ü Stade terminal de la thyroïdite d Hashimoto ü Thyroïdite postpartum ü Infection thyroïdienne Thérapeutique : hormones thyroïdiennes en traitement de substitution
16 Hyperthyroïdies Causes : ü Thyroïdites (courte durée) ü Cause iatrogène (amodiarone CORDARONE) ü Maladie de Basedow ou Graves : maladie autoimmune avec des Ac antithyréotropes ü Nodules thyroïdiens isolés ou goître multinodulaire (adénome bénin) Thérapeutique : les antithyroïdiens de synthèse pour freiner le fonctionnement de la thyroïde
17 Ac anti R-TSH à activité «TSH-like» Signes cliniques associés à la maladie de Basedow
18 Cancer de la thyroïde Nodules cancéreux Thérapeutique : l Iode radioactif pour détruire les cellules cancéreuses in situ.
19 Médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens
20 L iode radioactif On utilise l isotope I 131 qui émet des rayonnements β peu pénétrants mais de forte énergie c est à dire très destructeurs. Iodure I 131- de sodium Per os CAPSION Associer à un régime alimentaire pauvre en iodure pour faciliter la capture par la thyroïde. Faire précéder d un traitement par un antithyroïdien de synthèse Pour créer l euthyroïdie avant l administration
21 Indications : ü Cancer de la thyroïde : fortes doses (2000 à 3700 MBq) en complément d une thyrecdoïtomie (chirurgie) pour éliminer les reliquats de tissu tumoral ü Maladie de Basedow : dans les formes sévères (200 à 800 MBq) Contre-indications : Grossesse Lésion gastrique constipation
22 Les antithyroïdiens de synthèse Utilisés exclusivement par voie orale. Ils contiennent tous un groupement thiourée Dérivés du thioimidazole Carbimazole NEO-MERCAZOLE Thiamazole THYROZOL thiamazole Le thiamazole est le métabolite actif du carbimazole
23 Dérivés du thio2uracile Propylthiouracile PROPYLEX, PROPYLTHIOURACILE Benzylthiouracile BASDENE
24 Propriétés pharmacologiques ü Inhibition de la thyroperoxydase qui assure l organification de l iode ü Inhibition du couplage des iodotyrosines en iodotyronines ü Blocage de la désiodation périphérique de la T4 en T3 Thioamides = ATS
25 Propriétés pharmacocinétiques ü Bonne résorption digestive ü Concentration élective dans la thyroïde (100 fois plus que dans le sang) ü Le carbimazole est transformé en thiamazole qui est le métabolite actif ü Faible passage transplacentaire des dérivés thiouraciles (médicaments de choix pour contexte de la grossesse) Indications : Dans les différentes étiologies d hyperthyroïdies : Maladie de Basedow : formes modérées : c est le seul traitement formes graves : traitement préalable par l iode radioactif utilisé à faible dose
26 Schémas thérapeutiques 1 er schéma Durée totale de 18 mois pour chaque schéma Traitement d attaque 4 à 6 semaines Diminution progressive des doses Traitement d entretien 12 à 18 mois A R R Ê T 2 ème schéma Traitement d attaque 6 semaines doses d attaque + LEVOTHYROX 12 mois Diminution des doses 18 mois T R A I T E M E N T
27 Propylthiouracile PROPYLEX Dose d attaque : 300 à 450 mg/j Traitement entretien : 50 à 200 mg/j Benzylthiouracile BASDENE Dose d attaque : 150 à 200 mg/j Traitement entretien : 100 mg/j thiamazole THYROZOL Dose d attaque : 20 à 30 mg/j, 5 à 20 mg/j en présence de lévothyroxine Traitement entretien : 2,5 à 10 mg/j pris isolément
28 Effets indésirables ü Agranulocytose dans 0,3 à 0,6 % des cas ü Érythèmes, urticaires ü Troubles digestifs : hépatotoxicité du benzyl thiouracile ü arthralgies Interactions médicamenteuses ü Leur action est potentialisée par les sulfamides hypoglycémiants hydantoïne, iode et iodures ü En induisant l euthyroïdie, ils diminuent l action des AVK. En effet l hyperthyroïdie induit une augmentation du catabolisme de la vitamine K
29 Surveillance du traitement ü Dosage de première intention : TSH. Deux dosages successifs sont nécessaires pour affirmer l hyperthyroïdie ü Dosage de T4L et plus rarement T3L ü NFS régulièrement en raison de la toxicité hématologique ü Recherche des Ac antitshr (signe de rechute de la maladie de Basedow) Grossesse et allaitement ü Le propylthiouracile est indiqué dans ce contexte. Les dérivés du thiamidazole sont contre-indiqués au premier trimestre ü Pour l allaitement on préfère le propylthiouracile. Le néomercazole est contre-indiqué.
30 Les hormones thyroïdiennes Dérivés de synthèse Lévothyroxine (25 à 200 µg) LEVOTHYROX, L-THYROXINE Liothyronine (25 µg) CYNOMEL Lévothyroxine (100 µg) +liothyronine (20 µg) EUTHYRAL
31 Mécanisme d action Pharmacocinétique ü résorption digestive rapide ü Liaison à des protéines porteuses spécifiques (TBG, TBPA ) ü T3 a une demi-vie de 24 heures ü T4 a une demi-vie de 5 à 7 jours : T4 est désiodée en T3 ü Catabolisme : glycurono et sulfoconjugaison
32 Effets indésirables : ü Aggravation de toutes les cardiopathies ü Anxiété, insomnie ü Amaigrissement ü Diarrhées ü Rares accidents allergiques Interactions médicamenteuses: ü Potentialisation de la fraction libre par déplacement de leur liaison aux protéines porteuses : salicylates, phénytoïne, héparine ü Diminution de la fraction libre par augmentation de la concentration en protéines porteuses (TBG) : oestrogènes et antioestrogènes Indications: Les hypothyroïdies de différentes étiologies (cf généralités) Traitement au long court
33 Schéma thérapeutique LT4 : Une seule prise quotidienne 25 µg/j dose de départ Augmentation par palier de la posologie jusqu à 100 à 150 µg/j LT3 : 3 administrations par jour ¼ ou ½ comprimé à 25 µg/j en 3 prises : dose de départ Augmentation par palier de la posologie jusqu à 75 µg/j LT3 est réservée au traitement d urgence des hypothyroïdies sévères : Plus délicate à manipuler, expose à des surdosages et 3 prises/j LT4 est une «prodrogue» de LT3 Pas d intérêt de la forme combinée EUTHYRAL
34 Surveillance du traitement : Etablir la réalité de l hypothyroïdie sur deux dosages successifs Bilan coronaire de départ Dosage TSH surtout ou T4 ou T3 libres Ø 5 à 6 semaines après l initiation du traitement Ø tous les mois jusqu à l équilibre (obtenu environ à 6 mois) Ø au-delà de l équilibre, dosage tous les 6 mois
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