La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée

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1 48 e Congrès de L A.M.U.B. La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée Docteur Florence Benoît Gériatre Journée d enseignement post universitaire du 6 septembre 2014

2 Plan Définitions : risque cardio-vasculaire patient âgé Évaluation du risque cardio-vasculaire : prévalence facteurs de risque méthodes Recommandations facteurs de risque : - Tabagisme - Hypertension - Dyslipidémies - Diabète - Obésité

3 Définitions Le risque cardiovasculaire : La probabilité de survenue d évènements coronariens, de maladies cérébrovasculaires, ou de pathologies vasculaires périphériques. Le patient âgé : Selon OMS : âge civil > 65 ans (1) 3ème âge ; 4ème âge ; 5ème âge : notion abstraite Anglo-saxons : «Young» old (65-75 ans) «Old» old (75-85 ans) «Oldest» old (> 85 ans) 1.

4 «Vigoureux» Patient assimilable aux adultes les plus jeunes «Fragile» Patient limité dans les fonctions motrices et cognitives avec baisse des capacités d adaptation «Malade» Patient le plus dépendant Balducci.L. Management of Cancer in the Older Person: A practical approach. The Oncologist 2000;5:

5 Prévalence Les cancers, première cause de décès en Belgique chez les hommes (1) Les maladies cardiovasculaires : principale cause de décès en Europe malgré des améliorations sensibles enregistrées dans bon nombre de pays (2) 1. AFP Publié le mercredi 20 août 2014 à 07h59 2. Nichols M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update European Heart Journal 2014

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7 Facteurs de risques - Facteurs de risques non modifiables : - Âge - Hérédité - Sexe - Facteurs de risques modifiables : - Tabagisme - Hypertension artérielle - Dyslipidémies - Diabète - Obésité

8 Facteurs Etude Framingham : étude observationnelle de cohorte qui a permis de Déterminer les facteurs de risques cardiovasculaires : Tabac HTA dans maladies cardiaques (57), maladies neurologiques( 67), IC (71) Diabète (74) Cholestérol, rôle protecteur HDL (77) Obésité (83) Notion de risque cardiovasculaire global : Calcul du risque individuel d apparition de MCV en fonction de l accumulation des facteurs de risque Dawber, Thomas R., Meadors, Gilcin F. and Moore, Felix E. (1951), "Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study," American Journal of Public Health, 41, 279- Kannel WB, et al. A general cardiovascular risk profile: the Framingham study. Am J Cardiol 1976;38:46-51

9 Méthodes Calcul du risque cardiovasculaire absolu Selon Framigham - Basé sur étude de cohorte : 5345 hommes et femmes suivis pendant 12 ans. - 7 variables indépendantes (âge, sexe, Tas, diabète HVG, cholestérol total/hdl). - Impact sur survenues d évènements coronariens à 10 ans. - Limite de l étude : âgé, absences de nombreux facteurs de risque, population. Modèle européen : Systemic Coronary Risk Estimation : Score européens suivis dans 11 pays différents, - Variables : âge, sexe, cholestérol, tabagisme, Tas. - Évaluation du risque de décès cardiovasculaire à 10 ans. - Limitation : âge, ne tient pas compte du diabète, antécédents familiaux.

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11 Evaluation du risque : Calcul Modèle belge : Algorythme Sept facteurs de risques à dépister. Calcul du risque (30 à 70 ans) d apparition de maladie coronarienne à 10 ans. En fonction du risque élevé, modéré, ou bas proposition d intervention. Limite : âge, absence de normes quantitatives. Boland and col.

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13 Gestion des facteurs de risque chez le patient âgé ou très âgé?

14 Tabagisme Faut-il recommander l arrêt du tabac?

15 Tabagisme 27 % de fumeurs (25 % en Flandres, 24 % en Wallonie, et 31 % à Bruxelles), parmi lesquels 22 % fument quotidiennement. (1) Répartition des fumeurs Le tabagisme est le deuxième facteur de risque d infarctus du myocarde (2) Le risque d infarctus du myocarde est proportionnel à la consommation (2) La part attribuable au tabagisme dans la survenue d un infarctus diminue avec l âge (3) 1. Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique 14 August Yusuf S et col. INTERHEART Study Investigatorsp Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study Lancet p 2004;364(9438):937-52p 3. Thomas D. Bénéfices cardiovasculaires du sevrage tabagique : revue mai 2011

16 Tabagisme Proposition sevrage tabagique par le MG Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique 14 August 2013

17 Tabagisme Bénéfice du sevrage tabagique chez patient âgé Les avantages du sevrage tabagique sont équivalents chez les jeunes et les patients âgés (1) -À court terme : -Dans les 24 h, amélioration constante cardio vasculaire (TA, RC, débit cardiaque, vasoconstriction). -Après 24h, monoxyde de carbone éliminé. -Après 1 semaine, amélioration du sommeil. -À long terme : - 50% infarctus et AVC (2). -À 5 ans, risque d évènement cardio vasculaire quasi similaire à un non fumeur.(3) -La cessation du tabagisme diminue le risque de décès ou d'infarctus du myocarde chez les plus âgés (4), 1. Critchley JA et col.mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(1):86 2. ParikhS. Et col. Cardiovascular Risk Reduction in the Extreme Elderly Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 43, No. 1, Gellert C.Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomesand risk advancement periods among older adults Eur J Epidemiol (2013) 28: Hermanson et col;. Beneficial six-year outcome of smoking cessation in older men and women with coronary artery disease. N Engl J Med 1988;319:

18 Tabagisme Thérapie de cessation du tabagisme - Traitement de choix pour le patient de + de 75 ans : Substitut de nicotine (SN) - Bonne tolérance, type administration 1x/j. - CI : maladie coronaire (équivalent au tabac ). Bupropion (ZYBAN ) - Bonne efficacité, peu onéreux. - Même efficacité que SN. - Risque Crise E (1/1000 à 1500 utilisations). troubles psychiatrique complications cardiovasculaires Plan d accompagnement Gourlay SB,Benowitz Nl The benefits of stopping smoking and the role of nicotine replacement therapy in older patients.drugs and ageing 1996;9:8-23 Cahill K et col. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database CHU-UVC BRUGMANN of Systematic Membre Review du réseau 2013 Iris

19 Hypertension artérielle Définition : - Valeurs > 140 mmhg TAS et / ou> 90 mmhg TAD (1) Catégorie Systolique Diastolique optimale < 120 et < 80 Normale et/ou Normale haute et/ou Hypertension grade et/ou Hypertension grade et/ou Hypertension grade et/ou 110 Hypertension systolique isolée 140 et < 90 Prévalence : - L hypertension artérielle (HTA) concerne 70 % des patients 80 ans. - Premier facteur de risque de mortalité dans le monde ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

20 Hypertension artérielle Dépister : Hypertension blouse blanche fausse hypertension - 25% si > 60 ans et 40% si > 75 ans (1) - Pas de bénéfice de traiter effet blouse blanche. - Profil tensionnel de 24h. Hypotension orthostatique - Fréquence : 5% < 65 ans et 15-30% >75 ans - sensibilité baroreflexe et altération système sympathique. - Facteur de risque prédictif de mortalité globale chez le sujet âgé. - Si présente, le rapport risque/bénéfice s inverse. traitement de l hypertension délétère. diminuer et parfois arrêter le traitement antihta, 1. Fagard Rh et col. Response to antihypertension therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertention in Europe(Syst-Eur) Circulation,2000,102:1139_1144

21 La pression artérielle est-elle un facteur de risque cardio vasculaire chez le âgé où très âgé?

22 HTA systolique et mortalité Lewington et col. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet,2002,Vol 360,

23 HTA diastolique et mortalité 331 sujets de 85 ans (+/- 7 ans) Diminution de la TA diastolique ( 60 mmhg) Protogerou et col. Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With Cardiovascular Disease Hypertension, 2007,Jul;50(1):172-80

24 Bénéfices du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé Essais contre placebo, en double-aveugle Etudes Âge moyen n TT AVC Mortalité SHEP (1991) 60 ans 71,6 ans 4726 D ± BB -36% - 11,9% STOP (1991) 70 ans 76 ans 1627 D ± BB -47% - 42,8% SYST-EUR (1997) 60 ans 70 ans 4695 Ica± IEC± D -42% - 14% Hyvet (2008) 80 ans 83,5 ans 3845 D+IEC - 30% - 21% SHEP Cooperative research Group.JAMA,1991;265: STOP-Hypertension.Lancet,1991;338/ MRC Medical research Consil trial Working party.br.med J.,1992;304: Syst-Eur.Lnect,1997;350: HYVET New Engl J.2008

25 Jusqu où doit-on réduire la tension artérielle? Avec quoi?

26 Hypertension artérielle - Réduction de la mortalité cardiovasculaire mais pas de réduction sur la mortalité totale (1), - Risques augmentés d effets indésirables si réduction Tas < 120 versus Tas < 14 chez diabétiques (2). - Les TA systolique et diastolique les plus hautes sont corrélées au score d incapacité de la vie journalière les plus faibles (3). - Efficacité similaire des différentes classes d hypertenseurs chez le patient âgé et le sujet jeune (4). 1. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4) 2. Etude accord 3. Sabayan B, van Vliet P, de Ruijter W, Gussekloo J, de Craen AJ, Westendorp RG : High blood pressure, physical and cognitive function, and risk of stroke in the oldest old : the Leiden 85-plus. Study Stroke 2013 ; 44 : Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:

27 Si TAs > 160 : TAs mmhg < 80 ans pas comorbidités et traitement bien toléré si TAs 140 mmhg : cible < 140 mmhg Si > 80 ans, peu de comorbidités : si TAs > 160 mmhg: mmhg Si patient fragile: traitement = décision médecin avec monitoring clinique des effets du traitement Si patient devient octogénaire: poursuivre le traitement si bien toléré Tout les antihypertenseurs sont recommandés: Diurétiques et antagonistes calciques dans l HTAs isolée

28 - Fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique. - Privilégier 5 classes d antihypertenseur ( thiazidiques, Bbloquants, antagoniste calciques, inh enzyme conversion, antagoniste récepteur angiotensine 2). - Ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs. - Une réduction de l hypertension réduit l incidence de démence (2) - 13% Évaluer les fonctions cognitives (MMSE). 1.La Société Française d Hypertension Artérielle 2012, une recommandation sur «La prise en charge de l hypertension artérielle de l adulte». 2. Peters R. et col. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial Lancet neurol Aug;7(8):683-9

29 Hyperlipémie Synthèse des études : HyperLDL = HyperHDL = HypoHDL = HyperCT = Facteurs de risques des MC Protecteur des MC Facteurs de risques des MC Marqueurs de mauvais état général

30 Hyperlipémie

31 Hyperlipémie Faut-il traiter un patient âgé où très âgé?

32 Hyperlipémie

33 Hyperlipémie Etudes statines en prévention secondaire chez les sujets agés Essai Statine âge n RRR p critères CARE Prava % 0,001 Mal coro fatale ou non Lipid Prava % -24% 0,009 0,002 Mort.coro Mal coro fatale ou non 4S Simva % 0,003 Mort.coro HPS Simva % <0,05 Mal coro fatale ou non Prosper Prava % 0,014 Mal coro fatale ou non

34 Hyperlipémie Oui mais avec quoi?

35 Hyperlipémie Réduction moyenne du c-ldl sous statine Traitement 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Fluvastatine - 15% 21% 27% 33% Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33% Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42% Atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55% Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% - Law MR et col. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.. BMJ 2003; 326:

36 Hyperlipémie Molécules les plus étudiées en gériatrie : Pravastatine et Simvastatine Si IR Puissance Tolérance Fluvastatine, Pravastatine, Atorvastatine Rosuvastatine, Atorvastatine Fluvastatine, Pravastatine (interaction rare)

37 Hyperlipémie Les effets indésirables musculaires sont dose-dépendants et favorisés par les situations suivantes : - Sujet âgé > 70 ans, - Hypothyroïdie, Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique. - Consommation excessive d alcool. - ATCD personnel ou familial de pathologie musculaire. - ATCD d intolérance aux hypolipémiants. - Associations d hypolipémiants. - Interactions médicamenteuses. Risque accru si : - Comorbidités fréquentes. - Polymédication fréquente : risque d interaction. - Pharmacocinétique altérée.

38 Hyperlipémie Patient âgé avec maladie cardiovasculaire : statines recommandées = le patient jeune. Débuter par de petite dose d hypocholestérolémiant : vu la pharmacocinétique perturbée et la présence de comorbidités. valeurs cibles = patient jeune. Le traitement par statine peut être considéré chez les sujets ne présentant pas de maladie cardiovasculaire mais un facteur de risque cardiovasculaire autre que l âge. Reiner Z et al. Eur Heart J 2011;32:

39 Hyperlipémie Les données sont rares au-delà de 80 ans. En prévention secondaire, si l état clinique le permet, débuter un traitement par statine. En prévention primaire, un traitement après 80 ans peut être envisagé si le patient présente un facteur de risque cardiovasculaire autre que l âge Un traitement déjà initié et bien toléré peut être poursuivi, sous surveillance.

40 Hyperlipémie Une initiation de traitement devra suivre les précautions suivantes : - Vérifier l absence de facteurs favorisant une mauvaise tolérance. - Toujours débuter par de faibles doses et augmenter progressivement. - Surveiller cliniquement et ± biologiquement (CPK).

41 Diabète Le diagnostic du diabète ne dépend pas de l âge du sujet : patient âgé = patient jeune - = facteur de risque pour entrée en maison de repos (1) - Patient âgé diabétique : risque cardiovasculaire élevé (2) 1. Gaugler J. Predicting nursing home admission in the U.S: a meta-analysis BMC Geriatrics 2007, 7:

42 Diabète Aretha Franklin 72 ans Billie Jean King 70 ans Halle Berry 48 ans Jerry Lewis 88 ans Monsieur B 82 ans Mikhaïl Gorbatchev 83 ans

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44 p = 0,16 Reduction (non significative) du nombre global d evenements cardiovasculaires dans le groupe intensif 352 (2,11%/an) vs 371 (2,29%/an) IDM, AVC ou DC de cause CV p = 0,04 Augmentation (significative) de la MORTALITE dans le groupe intensif 830 (11%) hypoglycémies vs 261 (5,1%) 257 DC vs 203 Arrêt étude à 3,5 ans

45 -Antécédents d hypoglycémies sévères : risque développer une démence (1) -Le risque indépendant de faire une hypoglycémie est lié à la démence et à l incapacite de gérer soi-même son traitement (2). -Etude rétrospective de cohorte portant sur 111 sujets âges de plus de 75 ans et présentant un diabète de type 2 risque de chute avec HBA1c < à 7 % (3). 1.Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301(15): Bruce DG, Davis WA, Casey GP, Clarnette RM, Brown SGA, Jacobs IG, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009;52(9): Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship between glycemic control and falls in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):

46 Diabète Patient âgé diabétique en bonne santé Patient âgé diabétique fragile mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 108 mg/dl 126mg/dl 90 mg/dl

47 Diabète Prise en charge différentes selon le type de patient «Vigoureux» : HBA1C 7% «Fragiles» : HBA1C à 8 % «Malades» : la priorite est d éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 100 et 200 mg/dl et/ou un taux d HbA1c < à 9 % sont recommandés. (1) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2013

48 Classification : (1) Classification selon l indice de masse corporelle insuffisance pondérale BMI < 18.5 kg/m² Normal BMI kg/m² surpoids BMI kg/m² obèse BMI 30 kg/m² Grade 1 BMI kg/m² Grade 2 Obésité morbide Grade 3 Grade 4 Grade 5 BMI kg/m² BMI 40kg/m² BMI 50 kg/m² BMI 60 kg/m² La courbe de corpulence-mortalité est généralement en forme de U, avec l'augmentation de la mortalité dans les cas extrêmes d obesité. 1.. Bastien M. col. Overview of Epidemiology and Contribution of Obesity to Cardiovascular Disease Progressing in Cardiovasculaire diseases 5 6 ( )

49 Revue d études de cohorte : de patients de plus de 65 ans ayant une maladie cardiaque ou chronique (insuffisance rénale, diabète) Romero-Corral A. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies Lancet 2006: 368:666-78

50 Obésité Maigrir où pas?

51 - Sélections des sujets/durée d observation/variations de poids - IMC pas une bonne mesure de la graisse abdominale? En faveur Etude danoise sujets sains : les modifications de la circonférence abdominale étaient associées avec la mortalite alors que les changements de l IMC avaient une relation inverse avec celle-ci. (1) Etude Mayo clinique coronariens: IMC de 22 et une circonférence de 101 cm avaient une moins bonne survie que ceux qui avaient le même IMC mais une circonférence de 85 cm. (2) circonférence abdominale semble mieux rendre compte de l obésite viscérale que l IMC. En défaveur Méta-analyse: 58 études prospectives : BMI, tour de taille et rapport taille-hanche sont corrélés avec risque Cardiovasculaire (3) 1. Berentzen TL, Jakobsen MU, Halkjaer J, et al. Changes in waist circumference and mortality in middle-aged men and women. PLoS One 2010;5:e Coutinho T, Goel K, Corrêa de Sa D, et al. Combining body mass index with measures of central obesity in the assessment of mortality in subjects with coronary disease : Role of «normal weight central obesity». J Am Coll Cardiol 2013;61: Wormser D et col. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet Mar 26;377(9771):

52 Clinique BMI Graisse abdominale Mortalité toutes causes Masse maigre Perte de poids volontaire ou =? Mortalité cardiovasculaire ou = ou =?? Morbidité cardiovasculaire =? TA? Mobilité DERRICK C. Obesity in the elderly: More complicated than you think Cleveland Clinic Journal of Medecine vol 81 N 1 January 2014

53 de l'espérance de vie chez les patients âgés atteints de diabète de type 2 qui a perdu du poids intentionnellement. (1) Perte de poids modérée seulement 5% à 10%, améliore le risque cardiovasculaire chez des patient arthrosique ou diabétique de type 2. la densité minérale osseuse et la masse maigre a également diminué légèrement. (2) 1. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T.Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008; 9:

54 Avec l'âge : - Changement de la composition corporelle. - Variation des besoins en énergie. - Paradoxe de l obésité. Prudence Après 70 ans: BMI idéal : 24 à 35 Pas de régime hypocalorique : éviter la perte de masse musculaire. Adulte à haut risque cardiovasculaire: Perte de poids adaptée si arthrose, diabète de type 2 ou maladie cardiovasculaire Favoriser l exercice augmenter la masse maigre.

55 Conclusion 70 ans ans > 80 ans Approche Globale du risque oui non non Données issues des essais cliniques randomisés multiples ou méta-analyses oui Oui,peu Rare Tenir compte du profil du patient Adapter les objectifs thérapeutiques selon : Attente du patient. Son statut ( comorbidités, polymédications,..). Sa qualité de vie.

56 Conclusion Bénéfice de l arrêt du tabac. Dépister correctement l hypertension artérielle. Si > 80 ans hypertendu : viser : TA: mmhg sans hypota orthostatique. Si pas comorbidité et hypertendu : TA < 140mmHg sans hypota orthostatique.

57 Conclusion Statines indiquées en prévention primaire et secondaire jusqu à 80 ans. Après 80 ans, statines en prévention secondaire L intensité d un traitement diabétique dépend du «profil» du patient. Pas de régime hypocalorique mais favoriser l exercice physique.

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