FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE. Nom de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE Dossier Unique 1/2 de(s) enfant(s)... Identifiant famille... COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE R e s p o n s a b l e Mr Mme Autre (organisme, tuteur ) R e s p o n s a b l e Mr Mme Autre (organisme, tuteur )... de jeune fille... Prénom Lieu de naissance... Adresse Ville... CP Profession... Employeur... Professionnel... S I T U A T I O N F A M I L I A L E Célibataire(e) Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) En instance de divorce Autre (préciser) R E V E N U S Pour bénéficier d un tarif adapté à votre situation, vous devez justifier de vos revenus ou de votre quotient caf. Afin de simplifier vos démarches, vous pouvez autoriser les services de la Mairie à prendre en compte vos revenus par consultation et/ou échange automatisé du service professionnel CAFPRO. Autorisez-vous la mairie à accéder à votre dossier CAFPRO? Oui Non n Date et Signature obligatoires : En cas d absence de justificatifs de revenus, le tarif maximum sera appliqué sans effet rétroactif

2 Identifiant Famille :.. ENFANTS DU FOYER (de 2 ½ mois à 13 ans) Fiche FAMILLE 2/2 VOUS BENEFICIEZ D UNE GARDE ALTERNEE, veuillez cocher la semaine concernée : (Veuillez joindre le jugement de divorce) * Garde alternée de la mère : semaine paire semaine impaire * Garde alternée du père : semaine paire semaine impaire Livret de famille PIECES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRE Quittance d électricité ou de gaz de moins de 3 mois du domicile des parents Attestation C.A.F. ou M.S.A En cas de séparation du couple, produire l extrait de jugement relatif à l exercice de l autorité parentale et des droits de garde Je soussigné(e),. Certifie avoir pris connaissance des renseignements demandés, atteste de l exactitude des informations sur ma situation figurant dans le présent dossier et m engage à signaler tout changement pouvant intervenir. Fait à Perpignan, le. /. /. SIGNATURE OBLIGATOIRE Pour l inscription de votre(vos) enfant(s) à la restauration scolaire et/ou aux Temps Périscolaires, vous devez transmettre les documents contenus dans ce dossier, dûment complétés et signés ainsi que, le cas échéant, l ensemble des pièces désignées sur ceux-ci : * FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE * Demande d inscription RESTAURATION SCOLAIRE * Demande d inscription - ACCUEIL PERISCOLAIRE L envoi peut s effectuer - par courrier : MAIRIE DE PERPIGNAN - D.A.E.E. - Pôle Ressources 10, rue du Castillet B.P PERPIGNAN - par mail : portail.famille@mairie-perpignan.com - auprès des Mairies de Quartiers

3 DEMANDE D INSCRIPTION R E S T A U R A T I O N S C O L A I R E (D.A.E.E. Division de l Education Service Accueil et Périscolaire ) IDENTIFIANT FAMILLE... N Allocataire CAF/ MSA... AFIN DE VALIDER L INSCRIPTION de votre(vos) enfant(s), veuillez compléter correctement le tableau ci-dessous en précisant les jours de présence. NOM ET PRENOM ECOLE FREQUENTATION LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Votre enfant nécessite t-il un régime alimentaire particulier? Si oui, lequel? MOTIF DE LA DEMANDE Joindre un justificatif de travail (en cours de validité) Ou une attestation de stage ou de formation professionnelle (avec mention des dates) Activité professionnelle Formation Problème de santé Eloignement Etudiant Autres VOUS BENEFICIEZ D UNE GARDE ALTERNEE, veuillez cocher la semaine concernée : Joindre le jugement de divorce * Garde alternée de la mère : semaine paire semaine impaire * Garde alternée du père : semaine paire semaine impaire MODE DE PAIEMENT : LE PAIEMENT s effectue mensuellement à réception de la facture Par prélèvement automatique, en ligne, par chèque ou en espèce Si vous souhaitez effectuer vos règlements par prélèvement automatique fournir obligatoirement un RIB. Si vous souhaitez reconduire vos règlements par prélèvement automatique, veuillez cocher la case PROTOCOLE D'ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI) : Si votre enfant est atteint de trouble de santé nécessitant des aménagements en restauration scolaire, vous devez prendre contact avec le Service Accueil et Régie Périscolaire 10, rue du Castillet Perpignan ) afin qu une Procédure d Accueil Individualisé soit mise en place (un certificat médical émanant d un médecin allergologue devra être fourni). POUR COMPLETER TOUTE(S) INSCRIPTION(S) sur un ou tous les temps périscolaires (restauration scolaire,, TAP) veuillez remettre au responsable de l A.L.A.E. dès le premier jour de présence à l école les PIECES SUIVANTES : Fiche individuelle de l enfant jointe dûment complétée, datée et signée pour chaque enfant Assurance responsabilité civile ou attestation d assurance extra scolaire en cours de validité (2014/2015) Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins J ai bien lu et accepte les termes du règlement de la restauration scolaire (ci-joint) Date :... /... /... NOM ET PRENOM.. Signature obligatoire du/des parent(s) Ces renseignements à donner au moment de l inscription sont destinés à l administration et à une meilleure connaissance de l enfant que nous accueillons. Conformément à l article 32 de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan B.P. 931 Perpignan Cedex.

4 DEMANDE D INSCRIPTION A C C U E I L P E R I S C O L A I R E Accueil de Loisirs Associé à l Ecole () (D.A.E.E. Division de l Education Service Vie Scolaire ) IDENTIFIANT FAMILLE... N Allocataire CAF / MSA... * Accueil et départ échelonné : Lundi, mardi, jeudi et vendredi : 7h45-8h45 / 11h45-12h30 / 13h30-14h00 / 17h00-17h15 / 18h00-18h15 Mercredi matin : 7h45-8h45 / 11h45-12h30 * Temps du soir : lundi, mardi, jeudi et vendredi de 17h à 18h15 * T.A.P. (Temps d Activités Périscolaires) : vendredi de 14h à 17h TARIF forfaitaire selon Quotient Familial Les enfants sont accueillis gratuitement et sous la responsabilité de l équipe enseignante dix minutes avant les entrées de classe AFIN DE VALIDER L INSCRIPTION de votre(vos) enfant(s), veuillez compléter correctement le tableau ci-dessous précisant les jours de présence et en cochant les cases correspondantes. FREQUENTATION PARTICIPATION DE 1 A 5 /trimestre selon Q. F. Si le TAP est le seul temps périscolaire auquel l enfant participe en IDENT NOM ET PRENOM ECOLE LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI TAP MODE DE PAIEMENT : LE PAIEMENT s effectue trimestriellement à réception de la facture Par prélèvement automatique, en ligne, par chèque ou en espèce sur la Mairie de Quartier Si vous souhaitez effectuer vos règlements par prélèvement automatique fournir obligatoirement un RIB Si vous êtes déjà en prélèvement automatique pour la restauration scolaire et que vous souhaitez effectuer vos règlements de l accueil périscolaire par prélèvement automatique, veuillez cocher la case POUR COMPLETER TOUTE(S) INSCRIPTION(S) sur un ou tous les temps périscolaires (restauration scolaire, ) veuillez remettre au responsable de l A.L.A.E. dès le premier jour de présence à l école les PIECES SUIVANTES : Fiche individuelle de l enfant (qui vous a été envoyée au début du mois de juin 2014) dûment complétée, datée et signée pour chaque enfant Assurance responsabilité civile ou attestation d assurance extra scolaire en cours de validité (2014/2015) Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins J ai bien lu et accepte les termes du règlement des Accueils Périscolaires de la ville. Date :... /... /... NOM ET PRENOM.. Signature obligatoire du/des parent(s) : Toute demande d inscription non signée, ne sera pas prise en compte Ces renseignements à donner au moment de l inscription sont destinés à l administration et à une meilleure connaissance de l enfant que nous accueillons. Conformément à l article 32 de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan B.P. 931 Perpignan Cedex.

5 O R G A N I S A T I O N T E M P S S C O L A I R E Lundi, mardi, jeudi : Le matin de 8h45 à 11h45, l après-midi de 14h00 à 17h00. Vous pourrez récupérer votre enfant à partir de 17h00. Mercredi et vendredi : matin uniquement de 8h45 à 11h45. Les enfants sont accueillis gratuitement et sous la responsabilité de l équipe enseignante 10 minutes avant les entrées de classe. T E M P S P E R I S C O L A I R E S L Accueil de Loisirs Associé à l École () gère les différents temps périscolaires avec une inscription obligatoire. Le paiement du forfait ouvre droit à tous les temps périscolaires. Accueils et départ échelonnés : Temps de transition entre le temps scolaire et le temps familial. 07h45 à 8h45, 11h45 à 12h30, 13h30 à 14h00, 17h00 à 17h15 et 18h à 18h15 Forfait Temps méridien : Prise du repas et activités périscolaires. Lundi, mardi, jeudi, vendredi de 11h45 à 14h00. Les enfants qui ne participent pas aux TAP ne pourront pas manger à la cantine le vendredi. Tarif consultable sur le site de la ville Nouveau Temps d Activités Périscolaires - T.A.P L équipe d animation propose des activités de découverte, d initiations dans les pratiques artistiques, linguistiques, sportives, citoyennes. Vendredi de 14h00 à 17h00 - Vous pourrez récupérer votre enfant de 17h00 à 17h15. Inscription obligatoire pour participer aux activités. Tarif inclus dans le forfait OU Participation de 1 à 5 (selon QF) / trimestre, si le TAP est le seul temps périscolaire auquel l enfant participe Temps du soir A.L.A.E Lundi, mardi, jeudi, vendredi de 17h à 18h15 Forfait L équipe d animation assure un accueil proposant un temps de goûter (fourni par les parents), un espace leçon, des activités ludiques... Vous pourrez récupérer votre enfant de 18h00 à 18h15. T A R I F S D E S T E M P S P E R I S C O L A I R E S Le forfait ouvre droit à tous les temps périscolaires payants. Le paiement s effectue trimestriellement à réception de la facture. Paiement par prélèvement, en ligne, par chèque ou en espèces. RESIDENTS A PERPIGNAN TEMPS PAR ENFANT QF QF QF QF 375 QF 293 (dont TAP) PAR TRIMESTRE TAP uniquement (*) PAR TRIMESTRE (*) Si l enfant ne fréquente que ce temps périscolaire RESIDENTS HORS PERPIGNAN (dont TAP) Tarif unique : 45,45 par enfant et par trimestre T.A.P. (uniquement) Tarif unique : 5,00 par enfant et par trimestre Si l enfant ne fréquente que ce temps périscolaire TARIFICATION «FAMILLES NOMBREUSES» Pour plusieurs enfants inscrits simultanément au cours d un même trimestre sur les activités périscolaires. Les deux premiers enfants inscrits : tarif de base selon quotient familial. Le troisième enfant inscrit : demi-tarif. A partir du quatrième : gratuité.

6 FICHE INDIVIDUELLE DE L ENFANT (Merci de compléter une fiche par enfant pratiquant une activité Et de la remettre au responsable de l A.L.A.E. dès le premier jour de présence à l école) CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS NECESSAIRES A L ACCUEIL DE CHAQUE ENFANT Elle concerne tous les temps périscolaires (restauration scolaire,, TAP) 1/2 Identifiant famille... N Allocataire CAF ou MSA... E N F A N T NOM :... PRENOM :... Ecole fréquentée.. Classe.. DATE DE NAISSANCE :. /. /... SEXE : M F ADRESSE : et prénom de la mère de l enfant et prénom du père de l enfant VACCINATION VACCINATION A JOUR Une photocopie des vaccins ou une attestation de vaccination sera à remettre au responsable de l A.L.A.E. dès le premier jour de présence à l école. 2 INFORMATIONS UTILES A L ACCUEIL DE L ENFANT L enfant bénéficie-t-il d un Protocole d Accueil Individualisé (PAI) : 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT * ALLERGIES : ASTHME Préciser :... ALIMENTAIRES Préciser :... MEDICAMENTEUSES Préciser :... AUTRES, PRECISER :... Si oui, pour quel motif? Allergie et traitement médical Situation de handicap * NOM DU MEDECIN TRAITANT :.... /. / /. / 4 ASSURANCE DE L ENFANT (OBLIGATOIRE) N Sécurité Sociale ou MSA (du parent responsable) :... C.M.U : Pour toute participation aux activités proposées par les services de la Direction de l Action Educative et de l Enfance, l enfant doit être couvert par une assurance extra scolaire ou responsabilité civile du foyer en cours de validité. Une photocopie de l attestation d assurance responsabilité civile ou attestation d assurance extra-scolaire sera à remettre au responsable de l A.L.A.E. dès le premier jour de présence à l école. FICHE INDIVIDUELLE DE L ENFANT (suite) 2/2

7 5 PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L ENFANT EN CHARGE (exclusivement sur présentation d une pièce d identité) Les contacts mentionnés doivent correspondre à des personnes facilement joignables et rapidement mobilisables. Un maximum de 3 contacts est demandé, en dehors du ou des parents déjà mentionnés sur le dossier. CONTACT Prénom Lien... A contacter en cas d urgence Autorisé à venir chercher l enfant (domicile)... /... /... /... / /... /... /... /... (professionnel).. /.. /.. /.. /... CONTACT Prénom Lien... A contacter en cas d urgence Autorisé à venir chercher l enfant (domicile)... /... /... /... / /... /... /... /... (professionnel).. /.. /.. /.. /... CONTACT Prénom Lien... A contacter en cas d urgence Autorisé à venir chercher l enfant (domicile)... /... /... /... / /... /... /... /... (professionnel).. /.. /.. /.. /... 6 AUTORISATION DE SORTIE : POUR LES ECOLES MATERNELLES : L enfant ne sera autorisé à sortir de l école qu avec les personnes indiquées sur la fiche individuelle de l enfant (exclusivement sur présentation d une pièce d identité). Les enfants mineurs ne sont pas autorisés à récupérer un enfant sur les temps périscolaire sauf dérogation et document à remplir auprès du personnel des temps périscolaires. POUR LES ECOLES ELEMENTAIRES UNIQUEMENT : J autorise mon enfant à partir seul Si oui, à quelle heure doit-il quitter l école? 16h 17h 18h/18H15 7 DROIT A L IMAGE : La Ville de Perpignan effectue régulièrement des photos ou vidéos dans le cadre des activités de loisirs à des fins non commerciales où sur lesquelles peut apparaître votre/vos enfants (reportage, site Web ) Autorisez-vous cette utilisation? Oui non 8 ATTESTATION DU OU DES PARENTS DE L ENFANT Je déclare exact l ensemble des renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable d'établissement à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaire par l état de santé de l enfant. Je m engage à signaler tout changement pouvant intervenir. Date :... /... /... et Prénom.. Signature obligatoire : Ces renseignements à donner au moment de l inscription sont destinés à l administration et à une meilleure connaissance de l enfant que nous accueillons. Conformément à l article 32 de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan B.P. 931 Perpignan Cedex.