Lancet ;363:

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2 Lancet ;363:

3 Hypertension 7 millions Tabac Cholestérol Sous alimentation Relation sex. non protégée Alimentation faible en fruit et légumes IMC élevé Pas d activité physique Alcool Eau non potable, insalubrité et manque d hygiène Ezzati et al. Lancet 2002: 360: Région développée Région en voie de dével Millions de morts

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5 Prévalence* hypertension (%) 2000 Prévision 2025 Monde Pays économiquement développés * Personnes âgées de 20 ans et + Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 :

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7 Concerne 1 consultation sur 5 en médecine ambulatoire* 4 Miard de médicaments antihypertenseurs Total 14 millions de patients Prévalence ** 21% des hommes et 19% des femmes Traités 59% Contrôlés*** 31,5% Diabétiques + HTA contrôlés* 8% * HAS service des recommandations professionnelles - Juillet ** Étude MONICA Fédération française de cardiologie *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) :

8 Odds ratio for 1st MI (99% CI) INTERHEART Smk (1) La prise en charge de 9 facteurs définis permettrait de réduire de 90% le nombre de nouveaux cas d IDM DM (2) 1.9 HTN (3) 3.3 ApoB/A1 (4) All 4+ obesity All 4+ Psychosocial All Smk = smoking; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension; Apo = apolopoprotein Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52

9 Les facteurs de risque sont similaires dans toutes les régions du monde. Ils sont semblables chez l homme et chez la femme. 90% du risque peut être expliqué par des facteurs simples: anomalies lipidiques, tabagisme, HTA, diabète, obésité abdominale, facteurs psychosociaux, absence de consommation régulière de fruits et de légumes, de consommation d alcool et d activité physique régulière.

10 Un profil de patient hypertendu sous-estimé : 25 % des hypertendus à risque élevé (au moins 3 facteurs de risque associés) sont considérés à risque faible par leur médecin (1) Des objectifs tensionnels d autant plus difficiles à atteindre que le risque cardiovasculaire est élevé (2) Une prise en charge médicamenteuse insuffisante : 39 % des patients hypertendus à risque élevé sont en monothérapie (2) Des difficultés d observance et de suivi des règles hygiéno-diététiques : Seulement 1 patient sur 4 suivrait correctement les recommandations hygiéno-diététiques de son médecin (3) (1) Menac h A, Grandin L, Lefrancois R et al. Facteurs de risque cardiovasculaire associés à l hypertension artérielle et sa prise en charge en médecine générale. Étude HTA-MG. Rapport du 31/12/2003. (2) Amar J, Vaur L, Perret M et al. Hypertension in high-risk patients: beware of the underuse of effective combination therapy (results of the PRATIK study). J Hypertens ; 20 : (3) ANAES. Méthodes d évaluation du risque cardiovasculaire global. Juin 2004.

11 Impact de la combinaison des facteurs de risque sur le risque (score)

12 COMMENT EVALUER LE RCV? Framingham : évaluation du risque d événement coronaire à dix ans (documenté et performant, population anglo-saxonne, exhaustif). SCORE : évaluation du risque de décès cardiovasculaire à dix ans (moins documenté, population Européenne, non exhaustif) Sommation des facteurs de risque : binaire, équivalence des FDR

13 Framingham

14 Risque de décès CV à 10 ans dans des régions d Europe à faible risque par le sexe, age,pas, Chol T et tabac Evaluation du RCV par le modèle SCORE pour les régions à bas risque CV (Belgique, Espagne, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Portugal) Performances méconnues sur la population française

15 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens, Volume 25(6).June

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18 HAS 2005: Évaluation du RCV

19 HAS 2005: Évaluation du RCV Obésité abdominale périmètre abdominal > 102 cm chez l homme périmètre abdominal > 88 cm chez la femme ou obésité (IMC > 30 kg/m2) Sédentarité : absence d activité physique régulière Consommation excessive d alcool : > 3 verres de vin/j chez l homme et > 2 verres/j chez la femme Facteurs psychosociaux

20 HAS 2005: Évaluation du RCV Autres facteurs pour la prise en charge Atteinte des organes cibles (AOC) - Hypertrophie ventriculaire gauche - Microalbuminurie (30 à 300 mg/24h ou 20 à 200 mg/l) Maladies cardiovasculaires et rénales - Insuffisance rénale - Coronaropathie - AIT / AVC - AOMI

21 ESH- ESC 2007 Facteurs de risque ESH > 180/110 mmhg > 90 mmhg HAS 50 H, 60 F LDL> 1,60 g/l HDL 0,40g/l J Hypertens, Volume 25(6).June

22 ESH- ESC 2007 A.O.C. HAS J Hypertens, Volume 25(6).June J Hypertens, Volume 25(6).June

23 ESH- ESC 2007 Haut / très haut risque cardio-vasculaire J Hypertens, Volume 25(6).June

24 Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire pour le patient hypertendu PA /90-99 PA / PA 180/110 O FdR associé Risque faible Risque moyen 1 à 2 FdR associés 3 FdR associés Et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Maladie cardiovasculaire/rénale HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005 des recommandations.

25 Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire pour le patient hypertendu Pression artérielle (mm Hg) Autre fdr, AOC,MCV ou rénale Normal PAS PAD Normal haut PAS PAD Grade 1 PAS PAD Grade 2 PAS PAD Grade 3 PAS>180 PAD>110 0 fdr Risque moyen Risque faiblement majoré Risque fortement majoré 1-2 fdr Risque faiblement majoré Risque modérément majoré 3 fdr ou+, SM,AOC ou Diabète Risque modérément majoré Risque fortement majoré MCV ou rénale Risque très fortement majoré 2007 ESH/ESC Hypertension guidelines

26 Prévention chez l hypertendu peu de facteurs de risque (< 3) Baisse de la PAS/PAD Baisse du risque ESH- ESC J Hypertens, Volume 25(6).June

27 Prévention chez l hypertendu 3 FDR ou SM ou diabète ou AOC ou maladies CV Baisse de la PAS/PAD Risque reste élevé ESH- ESC J Hypertens, Volume 25(6).June

28 Hypertendu traité et contrôlé Normotendu non traité J Hypertens 2004;22:415

29 Sujet hypertendu < 140/90 mmhg Diabète Insuffisance rénale < 130/80 mmhg

30 Sujet hypertendu < 140/90 mmhg Diabète Insuffisance rénale AVC coronaropathie < 130/80 mmhg

31 Quel est son niveau de risque?

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33 Avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux si PA compris entre / mmhg (en l absence d une atteinte des organes cibles) - chez le sujet âgé ESH / ESC 2007 Examen recommandé

34 Quel bilan?

35 Créatinine et estimation du DFG(Cockroft et Gault) B.urinaire (protéinurie,hématurie) quantification si + Kaliémie glycémie, cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, LDL ECG de repos

36 Créatinine et estimation du DFG(Cockroft et Gault) B. urinaire (protéinurie, hématurie) quantification si +, Kaliémie glycémie, cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, LDL ECG de repos Retentissement sur organes cibles pour évaluer le risque CV (surtout si faible risque) : Echocardiographie, microalbuminurie IPS Intima média, VOP (selon disponibilité)

37 Le bilan indique: Cholestérol total = 2.64 g/l LDL = 1.64 g/l HDL = 0.45 g/l TG = 1.82 g/l créatinine = 85 µmol/l Glycémie = 5.1 mmol/l ECG normal BU normale Quel est son risque CV?

38 Evaluer son risque CV (HAS 2005) Homme 64 ans Tabac LDL > 1.6 g/l Périmètre abdominal > 102 cm Haut risque

39 Evaluer son risque CV ESH 2007 Homme 64 ans Tabac LDL > 1.15 g/l Pression pulsée > 90 mmhg (160/65 mmhg) Tour de taille > 102 cm (SM) TG > 1.5 g/l (SM) Haut risque

40 A program to evaluate and communicate 10-yr risk of CHD reduces predicted risk versus usual care: The Risk Evaluation and Communication Health Outcomes and Utilization Trial (REACH OUT.) JS. Benner, SB. Cherry, L Erhardt, RA. Moller, N. Rajicic, z. Gaciong, X. Girerd, ES. Johnson, J. Garcia-Puig, MCJM. Sturkenboom Purpose: This study determined whether a novel coronary heart disease (CHD) risk evaluation and communication program (CP) could lower hypertensive patients' predicted Framingham 10-year risk of myocardial infarction (MI) or death due to CHD within 6 months compared with usual care (UC).

41 A program to evaluate and communicate 10-yr risk of CHD reduces predicted risk versus usual care: The Risk Evaluation and Communication Health Outcomes and Utilization Trial (REACH OUT.) JS. Benner, SB. Cherry, L Erhardt, RA. Moller, N. Rajicic, z. Gaciong, X. Girerd, ES. Johnson, J. Garcia-Puig, MCJM. Sturkenboom Methods: A prospective, parallel group, open-label, controlled, clusterrandomized multinational trial. Patients aged years were recruited in nine European countries. Patients were hypertensive with no history of cardiovascular disease or diabetes mellitus. and with a predicted 10-year risk of MI or death due to CHD >10%. Study sites were randomized to deliver a CHD risk evaluation and communication program that educated patients about their personal risk and risk-lowering strategies. The control group physicians conducted baseline laboratory assessments for inclusion purposes, but then provided UC. In both groups any therapy was at the discretion of the physician. The main outcome measure was the difference in mean predicted Framingham 10-year risk of MI or CHD death between CP and UC at 6 months.

42 A program to evaluate and communicate 10-yr risk of CHD reduces predicted risk versus usual care: The Risk Evaluation and Communication Health Outcomes and Utilization Trial (REACH OUT.) JS. Benner, SB. Cherry, L Erhardt, RA. Moller, N. Rajicic, z. Gaciong, X. Girerd, ES. Johnson, J. Garcia-Puig, MCJM. Sturkenboom Results: Of 1117 randomized patients across 102 sites, 985 were evaluable for primary analysis (524 CP; 461 UC). After 6 months. mean predicted 10-year risks were 12.5% and 13;7%. for patients randomized to CP and UC. respectively (P<0.001 for difference between the two groups, adjusted for baseline predicted risk [17.2% CP; 16.9% UC] and other covariates). The relative improvement in predicted risk due to CP was 11.5% (95%CI: [10.5%, 12.5%]). BP was reduced from 157/93 mmhg to 138/85 mmhg in the CP group. versus 159/94 mmhg to 144/87 mn,hg in the UC group (P<0.01). A reduction in mean LDL-C and total cholesterol was observed in both groups (LDL-C, CP: 151 mg/dl [3.9 mmolfl.] to 131 mgfdl [3.4 mmolfl.); UC: 149 mgldl [3.9 mmol/l.] to 131 mg/dl [3.5 mmol/l); Total cholesterol, CP: 228 mg/dl [5.9 mmol/l.] to 211 mg/dl. [5.4 mmoi/l}.;uc: 228 mg/dl [5.9 mmol/l.] to 216 mg/dl. [5;6 mmol/l}), but the differences were not statistically significant (P=0.052 and P= respectively).

43 A program to evaluate and communicate 10-yr risk of CHD reduces predicted risk versus usual care: The Risk Evaluation and Communication Health Outcomes and Utilization Trial (REACH OUT.) JS. Benner, SB. Cherry, L Erhardt, RA. Moller, N. Rajicic, z. Gaciong, X. Girerd, ES. Johnson, J. Garcia-Puig, MCJM. Sturkenboom Conclusions: REACH OUT demonstrates that a patientfocused, physician-implemented CHD risk evaluation and communication program can effectively lower CHD risk factors and the predicted CHD risk compared with usual care. The use of risk calculations to guide patient education and therapy may be of practical relevance to physicians, health care organizations, and those who issue clinical guidelines for the reduction of cardiovascular risk.