HORMONOLOGIE-REPRODUCTION Séméiologie gynécologique. Séméiologie gynécologique

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1 23/04/2015 POGGETTI Hugues L3 CR : Claire MARIE Hormonologie-reproduction Pr BOUBLI 10 pages HORMONOLOGIE-REPRODUCTION Séméiologie gynécologique Séméiologie gynécologique Plan A. Interrogatoire I. Motif de consultation II. Étude des antécédents familiaux III. Étude des antécédents gynécologiques IV. Étude des antécédents obstétricaux V. Étude des antécédents médicaux généraux VI. Étude des antécédents chirurgicaux B. Étude sémiologique I. La douleur II. Les troubles du cycle menstruel III. La leucorrhée IV. Stérilité V. Troubles de la statique pelvienne VI. Problèmes sexuels VII. Troubles mammaires C. Signes physiques I. Examen général II. Examen gynécologique III. Examen des seins Dans la prise en charge des symptômes, il y a plusieurs périodes dans la vie d'une femme. En excluant la partie pré-pubertaire, il y a la période d'activité hormonale (qui va de la puberté à la ménopause) et la période post ménopausique. Pendant la période d'activité hormonale, il y a deux questions que l'on doit toujours se poser, lorsqu'il y a un symptôme à analyser sur le plan gynécologique : est ce qu'elle peut être enceinte? : c'est important d'y penser car il y a des symptômes qui prennent un éclairage différent s'il y a une possibilité de grossesse. est ce que le ou les signes à explorer correspondent à une pathologie fonctionnelle ou organique? Dans la pathologie fonctionnelle, l'organe n'exprime pas la fonction dont il est porteur. Par exemple les troubles hémorragiques : quand une femme a des saignements anormaux génitaux, ça peut correspondre aussi bien à une pathologie organique, c'est l'utérus qui est malade ( fibrome) ou au contraire l'organe est structurellement normal mais c'est le déséquilibre hormonal qui est responsable du symptôme à considérer. Dans la pathologie organique, c'est l'organe qui est malade. Par exemple une femme qui a un cancer du col, c'est une anomalie structurelle du col. Après la ménopause, on se pose la question : est ce que le symptôme que j'ai analysé peut correspondre a un cancer? Pendant la période d'activité hormonale, on peut avoir des cancers mais ce n'est pas le plus fréquent. 1/10

2 A. Interrogatoire I. Motif de consultation Il est parfois absent. Il y a 3 circonstances de consultation : La patiente vient sans motif. Il est d ailleurs conseillé de venir se faire examiner une fois par an. L'appareil génital féminin a la particularité d'être accessible à des dépistages. La consultation peut aussi être motivée par un symptôme. La 3ème circonstance de consultation est la contraception. II. Étude des antécédents familiaux Il est important de connaître l'environnement familial dans deux types d'antécédents : les antécédents familiaux de cancer (sein, ovaires, utérus et colon). En fonction de ce que l'on trouve, on peut être amené à déclencher une enquête onco-génétique. C'est valable essentiellement pour le cancer du sein et de l'ovaire. les antécédents de pathologies thrombo emboliques : phlébite, embolie pulmonaire, surtout si elles sont survenues dans des circonstances qui laissent supposer une pathologie héréditaire, par exemple une phlébite ou un embolie pulmonaire survenue au cours de la grossesse ou après l'accouchement. Sur le plan des stratégies, il y a des enquêtes à déterminer : enquêtes onco-génétiques pour les antécédents de cancer ou recherche d'une thrombophilie pour les antécédents familiaux de pathologies thrombo-embolique. Pour les thérapeutiques dont on dispose, qui sont souvent des thérapeutiques hormonaux, ces notions sont importantes à connaître. On va pas donner le même type de contraception à une femme dont la mère et la sœur ont eu une phlébite qu'à une femme qui n'a pas d'antécédents particuliers. Cette partie de l'interrogatoire, il est indispensable de la réitérer. III. Étude des antécédents gynécologiques On demande l'âge aux première règles (en moyenne ans), les caractéristiques du cycle : la durée, la régularité du cycle, un cycle normal dure 28 à 30 jours. La régularité est très importante. On demande également la durée et les caractéristiques des règles : les règles durent entre 3 et 7 jours. Il est parfois difficile de déterminer ce que sont des règles anormales. Ensuite on questionne la patiente sur sa contraception : depuis quand la patiente a t-elle débuté sa contraception, les modalités de cette contraception et surtout la tolérance vis à vis de cette contraception. Pour qu'une contraception soit efficace, il faut qu'elle n entraîne que très peu d'effets secondaires. Lorsque l'on a une patiente qui a terminé sa vie hormonale, on se renseigne sur les caractéristiques de la ménopause : quand est-elle survenue, à quel âge (en moyenne c'est 50-51ans), les symptômes qui ont pu survenir à l'occasion de cet arrêt des règles, les traitements ainsi que la durée de ces traitements, qui sont la plupart du temps des traitements hormonaux.. IV. Étude des antécédents obstétricaux Il y a deux termes à retenir qui sont : la gestation qui définit le nombre de grossesse. la parité qui défini le nombre d'accouchement. 2/10

3 Pour les grossesses, on va préciser leur déroulement, le mode de terminaison, en particulier le mode d'accouchement (accouchement normal ou pathologique, avec césarienne ou extraction instrumentale). Pour le déroulement de la grossesse, on recherche une éventuelle perturbation dont la plus fréquente est l'accouchement prématuré. Si la patiente a accouché par césarienne, on demande quelle ont été les indications. On déterminera enfin le mode d'allaitement et les troubles éventuels de cet allaitement pour essayer de les prévenir lors des grossesses ultérieures. On va également demander si la patiente a eu des interruptions de grossesse. En cas d'ivg, on demande le terme où a été réalisé cette interruption, ainsi que les modalités, les complications éventuelles. Pour les avortements spontanés, on va préciser le terme (précoce ou tardif), le contexte (présence de saignements, contexte de fièvre). V. Étude des antécédents médicaux généraux On s'intéresse particulièrement à l'hypertension artérielle, au diabète, aux maladies de système. Les pathologies neurologiques sont également importantes à considérer. On demande aussi les traitements. Par exemple certains traitements de l'épilepsie désactivent la contraception orale. On s'intéresse aussi à l'intolérance à certains traitements, notamment les manifestations allergiques. Tout cela permet d'anticiper sur ce qu'il va se passer ultérieurement. Par exemple, il y a des maladies qui ne contre-indiquent pas la grossesse mais dont le traitement peut contre-indiquer la grossesse. On questionne la patiente sur son éventuel tabagisme, en précisant l'importance chronologique (depuis combien de temps elle fume) et quantitative, car cela interfère avec beaucoup de pathologies et avec les modalités de contraception. VI. Étude des antécédents chirurgicaux On s'intéresse particulièrement aux chirurgies abdomino pelviennes car cela peut expliquer un certain nombre de symptôme, d'apparence gynécologique, qui ne s interprète que si on a cette notion d'antécédents chirurgicaux. B. Étude séméiologique I. La douleur La douleur est la circonstance la plus fréquente de diagnostic au cours d'une vie génitale. Il faut préciser : la date d'apparition : la douleur est survenue à une date fixe ou au contraire la douleur s'est installée plus progressivement. les liens avec un épisode de la vie génitale : accouchement, interruption volontaire de grossesse. Les liens avec un choc affectif : deuil, divorce, agression. le type : pesanteur, tension lancinante, douleur intense. Les facteurs de variation et modalités d'apparition: par exemple l'aggravation lors d'efforts ou à la fatigue. Ou à l'inverse la présence de positions antalgiques (rétrocession de cette douleur en décubitus). son rythme par rapport au cycle menstruel : on distingue ainsi des douleurs permanentes sans rapport avec les règles et des douleurs rythmées par le cycle, par exemple le plus courant est la douleur des 3/10

4 règles mais il y aussi des femmes qui vont avoir des douleurs juste avant ou juste après les règles. Ou encore des femmes qui vont avoir des douleurs au milieu du cycle. le siège et les irradiations. les signes d'accompagnement urinaires et rectaux. La dysménorrhée est une douleur lors des règles : - primitive : elle est arrivée dès l installation des premières règles. - secondaire : elle arrive plus tardivement après un certains nombre d'années d'évolution. Les douleurs mammaires sont appelées mastodynie. Les douleurs vulvaires sont appelées vulvodynie. II. Les troubles du cycle menstruel On considère qu'un cycle est anormalement court, s' il est inférieur à 26 jours. Et anormalement long, s'il est supérieur à 35 jours. On parle de spanioménorrhée, si la durée des cycles est >45-50 jours. Les ménorragies désignent des règles anormalement abondantes. L'oligoménorrhée désigne des règles anormalement peu abondantes. La polyménorrhée, c'est lorsque les règles sont trop prolongées. Elles durent normalement 7 jours. L aménorrhée est l'absence de règles. Les métrorragies sont des saignements d'origine utérine survenant en dehors de la période des règles. Il faut distinguer les métrorragies spontanées et les provoquées (par un rapport, par une toilette) évoquant une origine cervicale. Les ménométrorragies associent ménorragie et métrorragie. On trouve également deux anomalies du cycle, qui ne sont pas des anomalies hémorragiques : Le syndrome pré menstruel est caractérisé par un gonflement pelvien et abdominal, une prise de poids, une tension mammaire avec mastodynie. Il est calmé par la survenue des règles. le syndrome intermenstruel est caractérisé par une douleur intense de milieu de cycle associée parfois à une perte de sang qui traduit l'ovulation. Ces deux syndromes sont très fréquents. Les femmes qui prennent une contraception très jeune n'ont pas le temps d'éprouver ces symptômes là et vont les éprouver lorsqu'elles vont arrêter leur contraception. Il est donc important de préciser si ces symptômes sont tout le temps présent ou s'ils sont apparus à l'arrêt d'une contraception. 4/10

5 III. La leucorrhée Une leucorrhée est un écoulement non sanglant provenant de l'appareil génital féminin. Il faut distinguer : la leucorrhée physiologique, claire, transparente, ayant l'aspect du blanc d œuf cru, provoquée par la desquamation vaginale ou par une sécrétion importante de glaire cervicale. Elle survient plus volontiers au moment de l'ovulation se poursuivant en période pré menstruelle. Elle n entraîne pas de trouble fonctionnel. Une femme qui prend une contraception très jeune (15-16 ans) n'aura pas ou peu de leucorrhée physiologique. Donc elles risquent d'éprouver ce symptôme de manière décalé. Et si on réalise un prélèvement vaginal et qu'on l'interprète mal, on risque de donner des traitements complètement inappropriés. L'écosystème vaginal étant fragile, si on donne un traitement antibiotique qui n'est pas nécessaire, on favorise les mycoses. Et si on donne inutilement un traitement antimycotique, on va déséquilibrer l'écosystème vaginal. La leucorrhée pathologique, qui est d'apparition variable dans le cycle, pouvant entraîner des troubles fonctionnels : prurit, brûlure, dyspareunie. Les leucorrhées pathologiques sont souvent mal odorantes, leur couleur est variable : jaunâtre, verdâtre, grise. Il faut préciser leur date de survenue par rapport à un épisode de la vie sexuelle ou génitale (par exemple un changement de partenaire). Il est important aussi de se procurer les résultats des prélèvements éventuels et des traitements prescrits, pour voir si ce n'était pas au départ une leucorrhée physiologique, qu'on a rendu pathologique en déséquilibrant l écosystème. IV. Stérilité Il faut préciser l'existence d'antécédents évocateurs : des interruptions volontaires de grossesse compliquées : par exemple des infections à la suite d'ivg ou des manifestations hémorragiques importantes. avortement spontané, suites de couche fébriles. intervention chirurgicale sur le petit bassin ou sur l'appareil génital. infection génitale. Il faut se procurer les bilans qui ont été faits et les traitements prescrits. V. Troubles de la statique pelvienne C'est ce que l'on appelle un prolapsus, ou dans la terminologie populaire, la descente d'organe. Ils concernent surtout les femmes ménopausées mais peuvent survenir aussi chez des femmes plus jeunes. Ils se manifestent par une sensation de boule intravaginale, que l'on appelle d'extériorisation à la vulve d'un organe prolabé. On demandera donc si l'effort ou la toux provoque l'apparition d'une boule intravaginale ou vulvaire. Sur le plan urinaire, on cherchera l'existence d'une pollakiurie diurne ou nocturne, de cystite, de miction impérieuse, d'incontinence urinaire à l'effort et à la toux. Sur le plan rectal, il peut s'agir de constipation ou de trouble de l'exonération : épreinte, ténesme. L'interrogatoire peut également retrouver une incontinence des matières ou des gaz. 5/10

6 VI. Problèmes sexuels Il faut préciser la date d'apparition et les circonstances de déclenchement. Il faut aussi préciser le type de trouble : une anomalie du désir sexuel, une baisse de la libido, ou au contraire une anomalie du plaisir sexuel, une frigidité. La dyspareunie est une douleur lors des rapports sexuels. Il faut distinguer la douleur superficielle à l'intromission et la douleur profonde de type balistique (elle survient pendant le rapport). VII. Troubles mammaires La femme peut venir consulter pour des douleurs ou des tension mammaires. C'est l'importance du phénomène douloureux qui fait la pathologie. Il peut s'agir d'une anomalie perçue par la patiente, on distingue : le nodule, qui est bien différencié du reste de la glande mammaire dans ses 3 dimensions. le placard est un peu moins net par rapport au reste du sein. C 'est une petite anomalie, très localisée. Il faut se méfier du placard qui est toujours au même endroit. Il peut s'agir d'un écoulement par le mamelon : il faut préciser si cela concerne 1 ou 2 mamelons. Une anomalie bilatérale est très rarement organique donc c'est moins grave. Il faut préciser si cet écoulement est du sang, si c'est noirâtre. Il faut se méfier des écoulements unilatéraux et surtout qui portent sur un seul point au niveau du mamelon. Il faut faire préciser, la date d'apparition des troubles, leur survenue par rapport au cycle menstruel, les caractères d'un éventuel écoulement uni ou bilatéral, séreux, verdâtre ou sanglant et les modifications éventuelles d'une tuméfaction en fonction du cycle, ses caractères, son importance. C. Signes physiques I. examen général Il comporte la mesure de la taille, du poids, de la pression artérielle, l'auscultation cardiaque et pulmonaire. La perte de taille est le meilleur index de troubles de la minéralisation osseuse. On mesure donc la taille des femmes ménopausée tout les ans. II. Examen gynécologique La patiente est installée sur une table gynécologique (avec étriers), convenablement éclairée. La patiente doit avoir la vessie et le rectum vides. Il y a une exception, c'est les patientes qui viennent consulter pour des troubles de la continence urinaire. On fait alors un examen en deux temps, un 1er temps vessie pleine et un 2eme temps vessie vide. On ne commence jamais un examen gynécologique par l'examen génital. On ne commence donc pas par l'examen au spéculum ou par le toucher vaginal. On se préoccupe en 1er de l'abdomen et du pelvis. 6/10

7 1/ Examen de l'abdomen On observe la pilosité pubienne. On recherche d'éventuelles cicatrices (en particulier, il faut regarder l'ombilic). On interprète pas de la même façon une douleur chez une femme avec des antécédents chirurgicaux, que chez une femme sans antécédents chirurgicaux. Si la patiente a omis de signaler l'intervention lors de l'interrogatoire, il faut l'interroger sur ce point particulier. On réalise une palpation systématique de l'abdomen : examen des fosses lombaires, des régions hépatique, splénique, épigastrique, de l'hypochondre, des fosses iliaques et des orifices herniaires. 2/ Examen de la vulve et du périnée Cet examen consiste à écarter les grandes lèvres et les petites lèvres et à examiner la totalité des reliefs. On fait un examen méthodique du sillon inter labial, du capuchon clitoridien, clitoris, méat urétral, orifice vaginal, hymen et fossette naviculaire. Palpation des glandes de SKENE (à la partie supérieure de la vulve) et des glandes de BARTHOLIN (à la partie inférieure de la vulve) à la recherche d'un écoulement au niveau du canal excréteur : prélèvements. S' il y a un gonflement visible ou palpable, c'est qu'il y a une anomalie. On examine aussi la totalité du périnée : région anale, région péri anale, sillon inter fessier, plis cruro et inguino génitaux. recherche de cicatrices de déchirures obstétricale, d'épisiotomie. on fait pousser la patiente pour rechercher un prolapsus ou une incontinence urinaire à l'effort. 3/ Examen au spéculum Cet examen est indispensable et il est important de bien le réaliser pour ne pas perturber la suite de l'examen. Il est généralement réaliser sans lubrifiant. La mise en place du spéculum doit être la plus indolore possible. Il faut adapter la taille du spéculum à l'anatomie du vagin. Le spéculum est enfoncé fermé, vers le fond du vagin dans la direction du col. Les deux valves peuvent être alors écartées à la recherche du col. a) Examen du col utérin Il faut enlever les sécrétions et éventuellement réaliser des prélèvements bactériologiques. On examine la glaire cervicale (dépend de la période du cycle) surtout en période péri-ovulatoire et en 2ème partie de cycle. L'aspect du col diffère selon les périodes de la vie génitale. Au début, c'est un petit orifice, puis au fur et à mesure des traumatismes (rapports, grossesses), il devient de plus en plus cicatriciel. Le frottis cervico vaginal est un examen de dépistage chez des patientes asymptomatiques. Il peut être un examen de surveillance chez des femmes que l'on a traitées pour une pathologie du col. Mais ce n'est pas un outil diagnostic chez des femmes symptomatiques. 7/10

8 Le test à l'acide acétique permet d'examiner le col : il y a une zone qui blanchit de façon anormale par rapport au reste. L'acide acétique dilué à 3% est un chélateur des protéines. Les cellules anormales sécrètent trop de protéines. Donc en mettant de l'acide acétique, cela va nous révéler les zones qui ont un métabolisme anormal (il y a un blanchissement au niveau de ces zones). On le complète avec le test de Schiller : on imbibe le col avec une solution à base d'iode (Lugol). Les cellules cervicales normales aiment l'iode donc elles vont se charger en iode, ce qui n'est pas le cas des cellules anormales. Le colposcope (loupe binoculaire) permet d'avoir une vision agrandie de ces tests. b) Examen du vagin Il faut retirer doucement le spéculum. On va éventuellement visualiser des kystes, cloisons vaginale ou encore des ulcérations d'un cancer. On fait un examen des faces vaginales antérieure et postérieure à la recherche d'un prolapsus. 4/ Le toucher vaginal Le plus souvent, il est réalisé avec deux doigts, parfois avec un seul doigt mais les renseignements sont alors moins précis. Il faut suivre la colonne vaginale postérieure, qui nous amène au col, qui est le point fixe. On va explorer le col utérin et les cul de sac vaginaux. Normalement, on ne peut pas pas percevoir le corps utérin, sauf chez les femmes très maigres ou si l'utérus est anormal. Le piège c'est lorsque l'utérus est rétro versé. En cas de rétro version le fond utérin est en arrière du col. Il faut se méfier des rétroversions utérines fixées et douloureuses qui sont pathologiques alors que la rétroversion utérine n'est qu'une caractéristique. Grâce au toucher vaginal, on peut explorer les annexes (trompes et ovaires). Il est parfois utile de refaire le toucher avec l'autre main. On peut explorer la face postérieure de la vessie, l'urètre proximal. Latéralement de haut en bas, on explore, le paramètre (organe situé sous le ligament large), le para vagin, la région du cotyle, le releveur de l'anus. Et en arrière du col, les ligaments utero sacrés, le rectum et la partie basse du sigmoïde. Le toucher vaginal est systématiquement combiné à la palpation abdominale. 5/ Le toucher rectal Il n'est pas systématique. Il permet d'explorer le col utérin, la face postérieure de l'utérus, les ligaments d'amarrage du col utérin, le cul de sac de douglas, le paramètre et la paroi recto vaginale. 8/10

9 III. Examen des seins HORMONOLOGIE-REPRODUCTION Séméiologie gynécologique La patiente est debout et nue jusqu'à la ceinture. C'est un examen comparatif (entre les deux seins), les seins étant exceptionnellement complètement symétriques. L'examen se fait à jour frisant. On va faire une inspection du galbe, lors du relèvement et de l'abaissement des bras. On recherche également une tuméfaction, une voussure, des modifications du mamelon, ride, sillon cutané. La palpation de la glande mammaire se fait secteur par secteur en divisant le sein en quatre zones centrées sur le mamelon. La patiente est allongée en décubitus dorsal. La main à plat comprime modérément la glande mammaire sur le grill costal. En cas de tumeur, on apprécie la mobilité, par rapport à la peau et au plan profond (manœuvre de TILLAUX : abduction contrariée du pectoral). On réalise une pression modérée du mamelon à la recherche d'un éventuel écoulement dont on précisera le caractère uni ou bilatéral, unique ou multiple et la couleur. On prélève l'écoulement. Pour l'exploration ganglionnaire, la patiente est assise, les mains sur les épaules de l'examinateur. On va explorer des territoires ganglionnaires comme les creux axillaires et sus claviculaires. 9/10

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