PROMOTION DE LA COMMUNICATION ENTRE PRESTATAIRES DE SOINS CONCERNES PAR LES PATIENTS AGES DEPENDANTS

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1 PROMOTION DE LA COMMUNICATION ENTRE PRESTATAIRES DE SOINS CONCERNES PAR LES PATIENTS AGES DEPENDANTS RAPPORT FINAL - PERIODE DU 06 MARS 2006 AU 31 OCTOBRE COORDONNEES DU SISD : SISD de la région du : de Liège- Huy- Waremme Adresse : Rue de Chestret, 1 à 4000 Liège Représenté par : Docteur Bosly Coordinateur du projet : Adèle Henning Facilitatrice RAI : Marielle Debraz Adresse de contact : Rue de Chestret, 1 à 4000 Liège Téléphone : 04/ gls.asbl@skynet.be 1 OBJET DE LA CONVENTION x x 1) Favoriser la connaissance, l apprentissage et la dissémination du modèle RAI dans les SISD, dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire ou de la création d équipes thérapeutiques de première ligne, constituées autour du patient âgé. 2) Elaborer des protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur une base loco- régionale, en y incluant les cercles de médecins généralistes et, le cas échéant, outre la première ligne, les MRS et la référence à la seconde ligne de soins. 3) Préparer et / ou mettre en place des réseaux de santé partagés autour du RAI et du dossier santé partagé, en utilisant les techniques télématiques déjà disponibles. SISD GLS 1-89

2 2 - OBJECTIFS OPERATIONNELS A ATTEINDRE - DESCRIPTION Connaissance, apprentissage et dissémination du modèle RAI dans les SISD : Objectif opérationnel 1 : Engagement et formation d un facilitateur local, porteur d un diplôme de prestataire de soins Description : Ce facilitateur local a pour missions : D être l expert «transversal» en matière d évaluation interdisciplinaire du fonctionnement de la personne âgée (RAI et composantes) o Le facilitateur s est formé à l outil, au processus de continuité ainsi qu à son rôle de facilitateur. o La formation du facilitateur s est faite via des lectures suisses, françaises, canadiennes et autres, via des recherche sur le net, dans la littérature et via le Professeur Henrard de la Fondation nationale de gérontologie en France (trois journées, le 2, le 3 et le 30 mai), le facilitateur s était également formé à l utilisation de l outil informatique BelRAI (une matinée à l ULG, le 14 juin). o Régulières mises en commun et partages des pratiques avec les différents responsables du projet RAI de chaque SISD. o Mise au point et réajustement avec Nadia Sprenghetti (détachée par l IPAL pour faire partie de l équipe nationale de formateur) en ce qui concerne le projet RAI, dans sa globalité et sa spécificité. De sensibiliser, de former et d accompagner les équipes de soins et les professionnels de santé à l utilisation de l outil RAI et de ses composantes o Le facilitateur a proposé un plan de formation et d accompagnements des équipes o 58 volontaires (2 médecins, 2 ergothérapeutes, 1 aide familiale, 29 infirmières, 23 coordinatrices, 1 Directrice nursing de centre de coordination, ) ont été formés à la démarche RAI (MDS, Tableaux d alarme, GADS, outil informatique), via une formation en 3 étapes (trois demi journées). Procédé de l appel à volontaires : 1. Le facilitateur a contacté par téléphone toutes les associations membres du GLS (ASD, CSD, VAD, MAD, ACDI, CIS, CPAS de Liège, AIIB, les kinés et les médecins généralistes), pour leur expliquer en quoi consiste le projet et leur demander de se porter volontaire pour tester l outil (appel à volontaires). Annexe 1 (Lettre de recrutement des volontaires) 2. Comme il s agit d un outil d évaluation du patient gériatrique dépendant maintenu à domicile, qui nécessite un travail en équipe pluridisciplinaire, il a recherché des volontaires de tous secteurs qui ont été formés, par lui-même à l utilisation de l outil, dans le courant du mois de juin (pour les deux premières parties) et dans le courant du mois de septembre (pour la dernière partie). Cette formation leur a été donnée après que le facilitateur ait reçu lui-même la sienne (mai 2006). SISD GLS 2-89

3 3. Ils ont sélectionné des patients qui ont fait appel à leurs services et chez qui on a organisé une réunion pluridisciplinaire avec les différents intervenants impliqués dans leur prise en charge. Ils ont reçu (durant l étude) 20 euros par dossier rempli et ont cumulé cela aux 30 ou 40 euros du dossier de concertation INAMI. 4. L objectif était de réunir un à deux professionnels de la santé pour chaque institution. Cet objectif a été atteint pour tous les membres sauf pour le groupe des médecins et des kinésithérapeutes. 5. Le GLS comptait organiser les formations en groupe pluridisciplinaire, en fonction des disponibilités et obligations de chaque profession. Plutôt par bloc de deuxtrois heures que par journée entière, en soirée ou en journée en fonction des desideratas. 6. L idéal fixé était de former un à deux membres de chaque discipline pour couvrir et impliquer toutes les professions. Il semblait intéressant d avoir l avis de tous (par rapport aux freins et facilitateurs) et pas seulement l avis des coordinatrices, infirmières ou assistantes sociales qui remplissent cette fonction au quotidien. La vision du médecin, du kiné sur l aspect pratique (remplissage, complexité, compréhension des items, ) peut nous servir pour son évaluation et son implémentation future éventuelle. Les médecins des maisons médicales ont répondu et aucun kinésithérapeute n a été contacté et donc formé! 7. Le professionnel formé (infirmière, coordinatrice, assistante sociale, kiné ou médecin) a pu mener les entretiens RAI en présence des autres membres de l équipe réunis autour du patient. Ceux qui n ont pas été formés ont reçu une synthèse expliquant la démarche RAI, ses buts et ses avantages. Tour à tour le médecin, le kiné, a réalisé une grille d évaluation avec ses «partenaires» du moment. Il semble impossible de former des équipes de professionnelles, pluridisciplinaires qui se rendraient au chevet de chaque patient!! Chaque patient a son médecin, son infirmière qui lui est propre, qui le connaît, qui le côtoie depuis des années. La grille doit être remplie par une équipe, certes, mais surtout par des professionnels de proximité qui travaillent au quotidien avec ce patient. 8. Le facilitateur a participé (tant que possible) à toutes les réunions d équipe organisées chez le patient. Il n a participé qu à 6 réunions RAI car les agendas ne s accordaient pas toujours, les prestataires se sentaient à l aise avec la démarche ou les patients n étaient pas d accord qu une personne extérieure soit présente. 9. Quand la réunion RAI remplissait les conditions pour la réunion de concertation INAMI, un dossier de concertation était également rempli. Le cumul Rai et dossier de concertation n était pas obligatoire. 10. L idéal était que chaque personne formée remplisse 2 MDS. La réalité de terrain par exemple, nous a montré qu il était difficile pour les prestataires de réaliser deux MDS. Certains ne se rendent que très rarement au chevet du patient (les ergothérapeutes), d autres n avaient pas de patient rentrant dans les «conditions» RAI et d autres manquaient de temps. SISD GLS 3-89

4 Déroulement de la formation : 7 groupes d une dizaine de personnes ont participé à la formation, organisée en trois séances. 1. Première séance : Les volontaires ont reçu un dossier composé d une lettre d accueil et d introduction au RAI, de deux RAI vierges, de deux énoncés d exercices de cas fictifs, du tableau d alarme et d un exemple de GAD (la chute). Les différentes étapes de cette première séance : - Présentation du facilitateur - Explication du projet Présentation de l objet de la convention passée entre le SPF Santé Publique et les SISDs : promotion de la communication entre prestataires de soins concernés par les patients âgés dépendants Présentation du projet universitaire - Explication de la démarche RAI Les objectifs de la démarche Sa constitution (3 parties) o MDS- domicile o Le tableau d alarme o Les GADs - Présentation des différentes étapes de la procédure (durant le projet, en fonction du timing et de l avancement du site Internet) - Présentation des résultats observés ailleurs - Explication du déroulement de la formation et de ce qui est attendu des volontaires, après la formation ; Trouver des patients gériatriques dont l état global nécessite une réunion de «concertation». Prendre les contacts avec les prestataires concernés et communiquer leurs coordonnées au GLS. Le facilitateur les contacte, les informe de la démarche (il leur transmet le RAI 2.0 ainsi que la lettre explicative adressée aux prestataires non formés, par mail) et leur fournit leurs codes d accès au site BelRAI. Fixer la date de la réunion et inviter l ensemble des personnes concernées et intéressées (aides formelles et/ou informelles) par la prise en charge du patient, ainsi que le facilitateur. Remplir le MDS afin de s y familiariser. L outil informatique n étant pas disponible, il est proposé aux volontaires de préparer la réunion, au préalable. La réunion se passe comme une réunion de concertation, le volontaire tente en concertation de collecter toutes les données nécessaires, au remplissage du MDS. Si le facilitateur est présent à la réunion, il coche les signaux d alarmes en parallèle et, à la fin de la réunion les prestataires peuvent discuter sur base d informations concrètes. S il ne peut être présent à la réunion, le volontaire lui fait parvenir son MDS rempli rapidement, le facilitateur l encode sur le site BelRAI et lui renvoie le tableau d alarme et les GADS s y rapportant. - Lecture du MDS point par point Chacun lit à son tour On s assure de la bonne compréhension de chaque item Pour la semaine suivante, les volontaires devaient lire le RAI et faire l exercice avec Monsieur René R. SISD GLS 4-89

5 2. Deuxième séance : Cette deuxième séance a consisté à : - Corriger l exercice de Monsieur René R. et à expliquer les items non compris ainsi que les règles de codage - Expliquer le tableau d alarme papier et la manière de le remplir ainsi que les liens à faire avec les GADs correspondants. - Mettre au point l organisation de la réunion de concertation et la réunion RAI. L objectif souhaité était de voir remplir deux MDS par volontaire. Ainsi, ceux-ci ont pu apprendre à le manipuler, se familiariser avec, ainsi qu avec son organisation, - Questions-réponses 3. Troisième séance : Lors de cette troisième séance ; 1. Récapitulatifs du RAI et rappel des objectifs Objectifs Principes Finalités Atouts structure Conclusions 2. Présentation des GADs Objectifs Structure o Objectifs o Les signaux d alarme o Définition o Contexte o Recommandations Conseils d utilisation divers 3. Présentation de l outil informatique 4. Echanges et commentaires sur la pratique de terrain o Information donnée à +/- 100 prestataires où le facilitateur a combiné l information RAI et l information sur les outils du GLS (cahier de coordination, dossier de concertation et feuille de liaison) Annexes 2 et 3. (feuille de liaison, dossier de concertation). Prestataires de centre de coordination, médecins (dans leurs groupes, associations de médecins généralistes, ). o Accompagnement de +/- 20 prestataires lors des réunions RAI organisées par les volontaires, au domicile du patient. Informations des participants non formés. Annexe 3 (Document donné lors des séances d information ainsi qu aux prestataires non formés, présents aux réunions RAI) o Encodage informatique des MDS remplis et envois des tableaux d alarme à l utilisateur principal (prestataire ayant organisé la réunion RAI). Invitation à l élaboration d un plan de soins en équipe pluridisciplinaire, sur base des signaux d alarme relevés. SISD GLS 5-89

6 o Obtention des codes d accès pour chaque personne formée ainsi que pour les professionnels rencontrés lors des réunions RAI, chez le patient. o Signalement des différents problèmes transmis par les volontaires, rencontrés aux différentes étapes de la démarche RAI, à l équipe universitaire. Annexe 4 o Aide apportée à certains volontaires pour l organisation, l animation, le remplissage du RAI et l encodage ainsi que pour l établissement du plan de soins. o Réflexion seule et avec l équipe universitaire en ce qui concerne l utilisation et aménagement du site, aux spécificités des SISDs. D être le relais entre le niveau local, régional, national et, le cas échéant, international : o Des contacts ont été pris au niveau international (France, Suisse), avec différents référents RAI (Madame Petoud, Monsieur Müller et Madame Gingras). Un voyage a été organisé avec des représentants de l université de Liège (Madame Gosset, Madame Polomé), de l IPAL (Yolène Hogge et Nadia Sprenghetti), du ministère de la Santé Publique (Alain Dejace, Monsieur Meeus et Muriel Quinet) et du GLS (Adèle Henning et Marielle Debraz). Annexe 5 (compte rendu du voyage en Suisse) 2 - Protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur base locorégionale : Objectif opérationnel 2 : Structuration d une collaboration pluridisciplinaire entre le GLS et l IPAL en vue d assurer la continuité des soins aux personnes âgées sur le territoire couvert par les deux partenaires Description : Concertation entre les responsables et professionnels de santé du GLS et de l IPAL en vue de formaliser des accords de collaboration visant le développement d outils spécifiques (dont le RAI) qui favorisent la continuité des soins. Au départ de cette plate-forme, organiser une collaboration «transmurale»soutenue entre les acteurs et experts du terrain (groupe de travail permanent et formel) - Depuis la fin des années 90, un réseau, composé des centres de coordination de soins et service à domicile (CCSSD) et de nombreux hôpitaux liégeois, travaille sur des projets visant à améliorer la continuité des soins. Un de ces projets a été l élaboration «d une feuille de liaison hôpital- domicile». - Depuis, il y a eu la création du GLS, au sein de celui-ci, un groupe de travail «feuille de liaison hôpital- domicile» est chargé de sa circulation entre le domicile et l hôpital et inversement. Des rencontres ont également eu lieu avec les différents hôpitaux afin de définir au mieux les modalités de circulation propres à chacun. - Ce réseau, réunissant les hôpitaux et les CCSSD a créé plusieurs outils : la feuille de liaison pour la continuité des soins, l outil de continuité visant la gestion des médicaments, l adaptation de la feuille de liaison au secteur psychiatrique, le renforcement de la continuité des soins en matière d insulinothérapie, SISD GLS 6-89

7 - L activité de ce réseau est formalisée depuis 2006 et il est, depuis lors appelé : «Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour la Continuité des Soins» (CPLCS). Une convention d ordre intérieur a été signée par les Directeurs Généraux des hôpitaux d une part et par le Président et la secrétaire du GLS, d autre part. Annexe 6 - Chaque hôpital et chaque CCSSD a mandaté un représentant et un suppléant. - Composition de ce CPLCS: o Deux présidents : Pour le GLS : Fabienne Delbouille Pour les hôpitaux : Alain Dejace o Une secrétaire : Adèle Henning, coordinatrice du GLS o Sont présents au niveau des hôpitaux : Le centre hospitalier du Bois de l Abbaye et de Hesbaye CHS Clinique Notre Dame des Anges Le Centre Hospitalier Universitaire Le Centre Hospitalier Régional de Huy Le Centre Hospitalier Chrétien La Clinique André Renard Les Cliniques de L IPAL Le Centre Hospitalier Psychiatrique Le Centre Hospitalier Régional de La Citadelle Le Centre Neurologique et de Réadaptation Fonctionnelle o Sont présents au niveau des CCSSD: L ACDI L ASD Le CIS Le CPAS de Liège LA CSD MAD VAD - Collaboration avec l ALTEM (Association Liégeoise de Télématique Médicale) pour l informatisation de la fiche de liaison. Son informatisation est testée, un appel à candidature a été lancé auprès des hôpitaux et des centres de coordinations. Un sous-groupe a été créé au sein de la CPLCS pour travailler sur la mise en place du processus permettant de tester l informatisation de la feuille de liaison. Le début du test est normalement prévu pour novembre ou décembre. - L organisation d un colloque début 2007, est prévue par le CPLCS. Le thème abordé serait «la place de chacun dans le système de santé». Seront invités les représentants des hôpitaux, les prestataires du domicile. Les sujets abordés seront l écologie des soins de santé (le carré de White, le PSG, ), la collaboration entre les hôpitaux et le domicile, SISD GLS 7-89

8 Objectif opérationnel 3 : Favoriser, au départ de la plate-forme GLS-IPAL, l échange et le développement de bonnes pratiques en matière de continuité des soins par : La feuille de liaison unique pour la continuité des soins Le RAI comme outil d évaluation interdisciplinaire Description : La plate-forme GLS IPAL aura pour mission de développer la culture et la philosophie de la continuité des soins par une modification progressive des comportements et des pratiques professionnelles. Ainsi, il examinera les questions pratiques posées en matière de continuité de soins. Cfr ci-dessus Rôle du facilitateur : o Trouver les prestataires de soins de première ligne volontaires pour l expérimentation de l outil RAI Le Facilitateur est parti à la recherche de volontaires chez ses différents membres (ASD, CSD, VAD, MAD, ACDI, CIS, CPAS de Liège, AIIB, les kinés et les médecins généralistes). Annexe 7 Formation de 58 prestataires volontaires (2 médecins, 2 ergothérapeutes, 1 aide familiale, 29 infirmières, 23 coordinatrices, 1 Directrice nursing de centre de coordination, ) à la démarche RAI (MDS, Tableaux d alarme, GADS, outil informatique). 3 personnes du CIS 1 personne de MAD 5 infirmiers indépendants 23 personnes de chez CSD 1 personne de l ACDI 3 personnes des Maisons Médicales 1 personne du GLS 13 personnes de l ASD 8 personnes de VAD Informer et former ces prestataires à l utilisation de l outil RAI - Information donnée à +/- 100 prestataires de centre de coordination, médecins (dans leurs groupes, associations de médecins généralistes, ). Information donnée : A l ASD, aux assistantes sociales responsables des aides familiales et aux infirmières de terrain des antennes de Huy, Liège et Aywaille. Aux infirmiers indépendants membres de l AIIB Aux médecins généralistes, kinésithérapeutes et infirmiers du secteur de Waremme A un groupe de médecins généralistes de Clavier Aux autres prestataires rencontrés lors des réunions RAI au domicile des patients SISD GLS 8-89

9 - L information se faisait à deux niveaux : 1. Oralement avec comme support un dossier papier composé d une synthèse de cette démarche RAI, d un MDS vierge, d une lettre d accueil et d introduction au RAI, d un tableau d alarme et d un exemple de GAD (le GAD chute). Le facilitateur expliquait les tenants et aboutissants du projet RAI. Cette rencontre consistait à les sensibiliser au RAI, à les préparer à une éventuelle adoption d une nouvelle démarche d évaluation, à leurs rappeler l intérêt du travail pluridisciplinaire, du travail en équipe sur base d un «outil» commun, d un langage commun! 2. Electroniquement avec l envoie de mail aux personnes désireuses d en savoir plus, désireuses d approfondir le sujet «RAI». Le GLS leurs envoyait le MDS 2.0. Il les invitait à prendre contact avec lui pour des compléments d informations, ou pour participer et informer leurs confrères, collègues lors d un rassemblement en interne. - La formation se faisait en trois séances. Les objectifs ont été fixés avant de débuter les formations. L introduction et la formation à la méthode RAI- domicile s adresse aux personnes désignées par leur service et aux indépendants intéressés. Ces personnes étaient référentes internes du projet RAI, au niveau des services. Elles pourront à leur tour, par la suite, lors de l adoption de la démarche, être les personnes ressources en matière de RAI. L information, formation et sensibilisation de l ensemble des prestataires se fait ainsi en cascade. En formant les professionnels en amont, les professionnels en aval sont également touchés. Donc, l ensemble des professionnels (d aide et de soins) concernés est touché d une manière ou d une autre. La formation a permis au facilitateur de présenter la démarche RAI dans son ensemble (MDS- Tableau d alarme et GADs), d expliquer les origines du RAI. les différents principes du RAI, ses objectifs premiers et secondaires, le réseau auquel il appartient et le projet dans lequel il s insère, ont été abordés,ici en Belgique. o Une des premières étapes de la formation était de lire le MDS. Cette première lecture, minutieuse et en groupe permettait à tout un chacun de se familiariser avec celui-ci et de comprendre chaque item, chaque codage, L idée proposée par le facilitateur (suggérée par le Professeur Henrard) était de demander à chaque volontaire de lire à haute voix, chacun à son tour, une série d items. Ainsi, ensemble, on tentait de comprendre chaque mot, chaque nuance cachée dans la formulation du RAI 2.0. On profitait également de ce moment pour exprimer ses difficultés, ses incompréhensions ainsi que ses contestations par rapport à tel ou tel terme employé. SISD GLS 9-89

10 o On demandait ensuite à ces mêmes volontaires, de faire un exercice, pendant la semaine d intervalle entre les deux formations, avec un patient fictif et commun pour tous. Ils avaient comme «devoir» d essayer de remplir le MDS de la manière la plus objective possible (comme pour un patient réel), de noter les difficultés rencontrées lors du remplissage (le temps, la compréhension, la difficulté des repères temps,, la difficulté des codages,.), les questions qu ils se posent, Première approche de la démarche, de sa codification. Ils prennent conscience de la difficulté de la tâche, des incompréhensions, de la manière de questionner le patient, o Ensuite, lors de la deuxième rencontre, le MDS rempli est corrigé et discuté, point par point. Les difficultés rencontrées au fur et à mesure sont relevées. Les différents points de vue sur la compréhension du cas écrit, sur le codage qui en découle, sont échangés. On aborde ainsi la réalité de terrain et la richesse du RAI qui vise le travail ensemble autour d un outil commun et qui engage à l échange, au partage d information et ainsi, à l obtention d une vision globale, objective du patient et ce, sur base d une réunion pluridisciplinaire. Le facilitateur leur montre ensuite le tableau d alarme obtenu. Ce tableau d alarme (papier) permet de faire le lien avec les GADs. Le facilitateur insiste sur la conservation de l esprit critique du professionnel et sur son avis personnel forgé de sa formation, de sa pratique, de son expérience de terrain. Le tableau d alarme indique des problèmes qui correspondent ou non à la situation réelle du patient! Au professionnel de juger, avec ses collègues et ainsi de prioriser les problèmes à prendre en charge, de manière plus ou moins impérieuse. Le lien avec les GADs permet de voir les problèmes priorisés. Le GAD «chute» est lu avec les volontaires. o Lors de la troisième journée, on revoit les grandes lignes du RAI (MDS et tableau d alarme) ainsi que les GADs. L accent est ensuite mis sur le logiciel informatique (utilisation de la présentation de l ULG étant donné la difficulté de se connecter au site) Ils seront capables d entrer les données et d imprimer les résultats. Le facilitateur profite de ce moment pour resituer le RAI dans son contexte, ses intérêts d utilisation et le comment de son utilisation. Le facilitateur explique le déroulement de la démarche dans son fonctionnement idéal (avec un outil informatique utilisable, des professionnels tous encodés et tous motivés, )! Le facilitateur termine cette formation par un échange (avec base écrite) sur les difficultés rencontrées, les avantages retirés, Chacun raconte le déroulement de ses deux réunions, l avant, l après, Réalisation de 50 à 100 dossiers d évaluation pluridisciplinaire sur base de la procédure prévue par le dossier de concertation INAMI, complétée par l utilisation du RAI Au départ, le facilitateur s était fixé le quota de deux RAI par prestataire formé. Différents éléments ont fait en sorte que le nombre réel obtenu soit en deçà de cet objectif de départ. Le nombre final atteint se situe à 43 RAI (certains RAI sont réalisés mais non encore rendus donc non comptabilisés). Ce projet est riche en données qualitatives. Le nombre obtenu de RAI, au final, n est pas un handicap pour la qualité de la recherche car Il y a redondance dans les données observées ou collectées. SISD GLS 10-89

11 Les RAI collectés sont donc suffisants pour l aspect qualitatif du projet mais reste insuffisant pour remplir l objectif quantitatif de la convention. Accompagnement de +/- 20 prestataires (infirmiers indépendants, VAD, MAD, ACDI, CSD) lors des réunions RAI organisées chez le patient par les volontaires. Informations des autres prestataires présents, mais non formés. Le facilitateur RAI profitait de cette rencontre pour, au préalable, prendre contact avec les prestataires non (in)formés. Il leur expliquait le projet, les outils du GLS et par mail leur envoyait les documents correspondants. A la réunion, il se munissait des documents (RAI, cahier de coordination, dossier de concertation et feuille de liaison) et proposait à ceux-ci de venir leur parler à eux et leur confrères, collègues du GLS (de ses projets et de ses outils). Pour ces réunions auxquelles il a pu participer, le facilitateur encodait de manière manuelle le tableau d alarme. Les prestataires pouvaient ainsi se rendre compte du «résultat» de leur échange. Un bilan de la réunion pouvait dès lors se faire et ainsi déboucher sur un plan de soins. Des dossiers ont été réalisés sans la présence du facilitateur, certains ont été encodés par celui-ci, d autres ont été encodés par les volontaires. Le facilitateur a aidé certains d entre eux a encodé ces RAI (avant la fin de la formation qui expliquait l encodage informatique des données). Quelques dossiers RAI étaient accompagnés du dossier de concertation (réunion où les prestataires de soins nécessaires étaient présents). Les données récoltées pour le premier servaient au remplissage du second. Cette double subsidiation temporaire permettait de défrayer les prestataires qui prenaient de leur temps pour aider le GLS dans la bonne réalisation de son projet. Le facilitateur réalisait, à chaque fin de réunion RAI, un rapport, un PV, retraçant les moments forts et autres de la réunion. Ces remarques ont servi et ont rejoint les critiques des professionnels qui serviront pour ce rapport. SISD GLS 11-89

12 Réalisation par le facilitateur et les équipes pluridisciplinaires de rapports d évaluation de l outil RAI : forces et faiblesses, recommandations pour en améliorer la fonctionnalité ou les performances. Le facilitateur voulait connaître les impressions des volontaires, des professionnels rencontrés lors des réunions, Pour ce faire, différents documents ont été réalisés afin de collecter un maximum d information tant sur la formation (Annexe 7) que sur la démarche en tant que telle. (Annexe 8) De plus, le GLS était disponible à tout moment pour entendre, prendre connaissance des remarques des différents prestataires, tout au long du projet. Des courriers réguliers étaient envoyés à l ULG, des contacts téléphoniques répétés ont également eu lieu entre le GLS et l ULG afin de solutionner des problèmes techniques, de répondre à des questions problématiques, propres au fonctionnement du GLS autour et avec le RAI, (Les forces, faiblesses et recommandations se retrouvent dans la dernière partie de ce rapport.) SISD GLS 12-89

13 3 REALISATION DES OBJECTIFS OPERATIONNELS 1 CONNAISSANCE, APPRENTISSAGE ET DISSEMINATION DU MODELE RAI DANS LES SISD Obj. opérationnels % réalisé Résultat de l objectif opérationnel Si l objectif opérationnel n est que partiellement rencontré, quelle en est l explication? Conditions qui auraient permis d aller plus loin dans la réalisation de cet objectif? % - Formation personnelle - Mise en commun et partage avec les autres SISDs. - Mise au point et réajustement avec Nadia Sprenghetti - La formation personnelle reçue par le professeur Henrard n était pas assez complète. L approche des GADs était superficielle. - Le facilitateur a commencé son projet le 6 mars par sa formation personnelle basée sur des lectures, recherches, La formation qui leur était destinée en tant que futurs formateurs leur a été donnée au mois de mai. Il leurs était donc impossible d envisager quoi que ce soit avec leurs volontaires avant juin. - Rencontrer des experts en la matière, me rendre sur le terrain où le RAI est utilisé au quotidien, - Il aurait été appréciable de pouvoir joindre à mon apprentissage théorique (marsavril) un apprentissage pratique car le temps écoulés entre les deux phases était trop long (trois mois!) % - Encodage informatique Problème informatique + méconnaissance du fonctionnement des SISDs au niveau de l ULG et plus particulièrement des informaticiens. Meilleure connaissance de la réalité de terrain de chacun, des fonctions de chacun, - Obtention des codes d accès Pas de problème rencontré % - Signalement des différents problèmes à l ULG. - Aide apportée à certains volontaires - Réflexion seule et avec l équipe universitaire. Pas de problème rencontré Pas de problème rencontré Pas de problème rencontré SISD GLS 13-89

14 1 9 5 % - Prise de contact au niveau international Pas de problème rencontré au contraire, que des enseignements Faire ce voyage avant le commencement du projet ou dans la phase de formation personnelle aurait été plus riche et surtout plus utile pour ce projet. On a appris des choses qui nous auraient grandement servi pour la formation, l organisation du projet, SISD GLS 14-89

15 2 PROTOCOLES DE COLLABORATION ET / OU DE COMMUNICATION AUTOUR DU RAI, SUR BASE LOCO-REGIONALE Obj. opérationnels % réalisé Résultat de l objectif opérationnel Si l objectif opérationnel n est que partiellement rencontré, quelle en est l explication? Conditions qui auraient permis d aller plus loin dans la réalisation de cet objectif? % - Formalisation du réseau pour la continuité des soins, création du CPLCS : «Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour la Continuité des Soins» ; Les problèmes rencontrés n étaient pas prévisibles. - Signature de la convention par les différents représentants des hôpitaux et Président- Secrétaire du GLS - Rassemblement de cette Commission tous les deux mois. - Avancement dans des projets divers et notamment dans l informatisation de la feuille de liaison (collaboration avec l ALTEM) Certaines difficultés sont rencontrées dans cette phase test. Le test aurait dû commencer le 2 octobre. Un problème lié à l absence de numéro INAMI chez certains candidats a amené les informaticiens à devoir trouver une autre logique. - Prévision d un colloque pour début 2007 portant sur «la place de chacun dans le système de santé» % - Formation de 58 prestataires volontaires - Information à +/- 100 prestataires - Il a pu commencer la formation de ses volontaires (58 prestataires) début juin, jusque fin juin. Ce début de formation consistait en deux après-midi, destinées à les sensibiliser et à les former à la démarche RAI. - Une trame de formation identique pour tous les Sisds. - Le facilitateur aurait souhaité avoir une trame à suivre pour la formation à donner. SISD GLS 15-89

16 Suite à ce début de formation, les prestataires étaient invités à se rendre sur le terrain afin de lui renvoyer les difficultés et avantages rencontrés lors de l utilisation du RAI chez le patient, avec les autres prestataires et en matière de plan de soins, quelles étaient les possibilités offertes. Il a dû laisser la période de vacances libre, et a seulement pu reprendre la fin de la formation en Septembre- Octobre. Là, il a pu faire un récapitulatif de ce qui avait été vu en juin, revoir le tableau d alarme et les Gads ainsi que l outil informatique. - Cette période de battement était un plus et une faiblesse! Un plus car les volontaires se sont imprégnés du MDS, ils ont travaillés leur compréhension, leur organisation autour et avec le RAI. Une faiblesse, car ceux-ci n ont pu connaître et faire connaître (aux autres prestataires) le Rai, qu en plusieurs étapes : - Décision de la réunion sur base d éléments la justifiant - Organisation et agencement des agendas de chacun - Réunion chez le patient (souvent trop tourné autour du RAI) avec l ensemble des prestataires concernés. Si le facilitateur était présent il remplissait manuellement le tableaux d alarme possibilité élaboration plan de soins avec ou sans les GADs (fonction du temps et de la préparation antérieure). - Il aurait aimé qu il y ait une formation commune pour tous les SISDs, que la présentation soit identique de part et d autres et que les différents outils mis à sa disposition soient disponibles au moment ou il en avait besoin! Exemple : la grille d évaluation lui a été transmise bien après la fin de la formation de juin. - Le facilitateur aurait voulu toucher chaque discipline de manière similaire, tant les médecins, que les kinés que les infirmières et les coordinatrices. Or il a touché beaucoup plus de coordinatrices et d infirmières que les autres prestataires. - L outil informatique n étant pas disponible et en état de fonctionnement en permanence, délicat de former les prestataires à son utilisation demande à l ULG pour pouvoir utiliser le PowerPoint de sa formation personnelle (reçue fin mai, début juin). SISD GLS 16-89

17 S il n était pas présent, la responsable envoyait le MDS rempli, il l encodait et le renvoyait à celle-ci qui se chargeait de voir si une réunion supplémentaire, pour l élaboration d un plan de soins, autre que celui mit en place lors de la réunion de concertation précédente, était nécessaire. Réunion supplémentaire sur base du tableau d alarme pour l élaboration du plan de soin final - Si l outil informatique avait été performant et utilisable par tous, que nous n étions pas tombé dans une période creuse (congé, ), la démarche aurait pu être utilisée par tous, dans d autres conditions beaucoup plus favorable pour son évaluation. - Un outil informatique utilisable par tous, à tout moment. Améliore la crédibilité, encourage et entretient la motivation des volontaires. - Pouvoir proposer l utilisation du RAI, comme elle le sera à l avenir, sans découpe, sans délai, Pratique en somme! - Plus de temps, et sur une autre période de l année. Le projet a commencé à une période trop proche des vacances. - Faire concorder les différents agendas (SPF, SISD, ULG) - Avoir un retour quasi simultané des questions soulevées par les prestataires et le facilitateur. SISD GLS 17-89

18 3 8 5 % - Accompagnement de +/- 20 prestataires - L agenda du facilitateur et ceux des prestataires ne concordaient pas toujours. Il était difficile pour les prestataires d organiser ces réunions et encore plus de prévenir «longtemps» à l avance. - Faire toute la formation en un bloc sans coupure de deux mois avant la dernière partie - Faire le point ensemble, un état des lieux du projet et ainsi pouvoir repartir dans la bonne direction. - Connaître le suivi de ce projet, la continuité de celuici. Le futur, l avenir de cet outil en Belgique, son devenir reste fort flou, il persiste beaucoup d incertitudes quant à l avenir, pour les prestataires qui s impliquent dans le projet. - L accessibilité et l utilisation de l outil informatique comme prévu idéalement aurait grandement facilité cette problématique organisationnelle. - J aurais voulu participer à plus de réunion RAI, être présente sur le terrain et me rendre compte en directe des difficultés rencontrées par les différents prestataires. SISD GLS 18-89

19 4 RESULTATS DE L ETUDE - REALISATION GLOBALE DE L OBJET DE LA CONVENTION 1) Favoriser la connaissance, l apprentissage et la dissémination du modèle RAI dans les SISDs, dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire ou de la création d équipes thérapeutiques de première ligne, constituées autour du patient âgé prestataires ont été formés (29 infirmières, 2 médecins, 2 ergothérapeutes, 1 aide familiale, 23 coordinatrices et une directrice de nursing de centre de coordination) sur le territoire du GLS, Liège- Huy- Waremme - 3 personnes du CIS - 1 personne de MAD - 5 infirmiers indépendants - 23 personnes de chez CSD - 1 personne de l ACDI - 3 personnes des Maisons Médicales - 1 personne du GLS - 13 personnes de l ASD - 8 personnes de VAD - Ces prestataires volontaires ont répondu à une évaluation donnée en fin de formation. Des questions relatives à la formation en tant que telle ont été posées d autres s orientaient plus sur la démarche RAI. 42 feuillets d évaluation ont été rendus par les volontaires. Tous n ont pas rendu celuici pour des raisons diverses (départ plus tôt que prévu, demande de renvoi par la poste, ). Ce n est pas grave en soi, étant donné la présence de redondances, au final. Résultats du questionnaire : La formation a-t-elle répondu à vos attentes : 65% sont satisfaits, 10% sont sceptiques et les 25 restants sont insatisfaits Quelles étaient vos attentes? o Mieux comprendre l outil RAI o Faire connaissance avec celui-ci o Se familiariser avec, dédramatiser et le rendre moins complexe o Visualiser ce vers quoi on va o Apprendre à l utiliser o Comprendre le pourquoi (ses objectifs), à qui il s adresse, quand et comment o Le devenir du RAI, son adaptation à la Belgique o Les spécificités propres aux infirmiers indépendants Si vous deviez vous situer sur une échelle de satisfaction allant de 1 à 5, où vous situeriez-vous? La moyenne obtenue est de 3,5/5. Qu avez-vous apprécié durant la formation? o La semaine d intervalle entre les deux premières journées : majorité de oui o Les deux mois avant la fin de la formation : majorité de non SISD GLS 19-89

20 o L exemple concret utilisé : résultat mitigé. Le premier exemple donné était relativement complet, aisé. Le second était mal conçu, peu clair et incomplet. o Le nombre de participants/groupe : Pour la plupart, le nombre de participants était idéal, entre 5 et 8. Pour d autres (la CSD) les groupes étaient trop conséquents, entre 8 et 15. L échange était plus riche, l écoute était plus grande dans les petits groupes. De plus, l idée initiale de travailler avec des groupes multidisciplinaires s est révélée délicate. Il était beaucoup plus facile de travailler avec des groupes en interne et d une seule discipline que de travailler en interne avec plusieurs disciplines. Un autre groupe qui a bien fonctionné était un groupe constitué de différents professionnels (qui se connaissaient d avant), d institutions différentes. o La densité de matière à apprendre : ça allait pour une majorité car la matière vue est répétée à plusieurs reprises. Elle expliquée à l aide d exemples, de cas concrets fictifs ou non. o Autres : Les cas pratiques (surtout le second) ont permis de mettre le doigt sur des lacunes du RAI Le fait de pouvoir se transposer à la réalité, de pouvoir imaginer l entretien avec le patient, l échange avec les autres prestataires, A permis de se rendre compte de l ampleur et de la rudesse de la démarche mais aussi de ses avantages et bénéfices. Les exercices ont aussi permis aux prestataires de voir combien leur vision pouvait divergé de celle des autres et de voir combien, suite à cela, il était difficile de confronter ces avis et d aboutir sur un résultat commun. Difficulté de préparer le «devoir» à domicile. Beaucoup de prestataires volontaires ont dû prendre sur leur temps privé pour faire leur tâche! Vous sentez-vous aujourd hui capable de remplir un RAI seul? o Le MDS : 5 non, 2 abstentions, le reste de oui (parfois avec une remarque du style «j espère»!) o Le tableau d alarme : majorité de non. Dans la formation reçue, le tableau d alarme était vu rapidement pour expliquer la base des GADs. Le facilitateur leur expliquait que c était l ordinateur qui allait par la suite réaliser ce travail d analyse de la base de données. Il n a donc pas été demandé aux prestataires de savoir le remplir mais juste de comprendre l idée. o Elaboration d un plan de soins (avec l aide des GADs) : l avis est mitigé Vous posez-vous encore des questions par rapport au RAI? o Si oui, lesquelles? Les questions ont été posées durant la formation et apparaissent donc ailleurs dans le dossier Date de l adoption réelle et définitive SISD GLS 20-89

21 Ou en est la sensibilisation des médecins, quel est leur avis sur ce projet? Quel sera leur degré de participation? Incompréhension persiste encore pour certains items L aboutissement au niveau de la gestion des prestations infirmières Va-t-il être rendu réellement obligatoire? Que pensez-vous rencontrer comme freins à la réalisation, remplissage du RAI? Mobilisation de tous les intervenants Le facteur temps Devoir motiver, sensibiliser l ensemble des prestataires concernés L accord des patients Délai pour remplir, encoder et rendre le RAI trop court! (Ce problème n existe que dans cette phase du projet, par la suite, avec l utilisation de l outil informatique ce problème ne se posera plus!) Se mettre d accord pour le codage!!! (de nouveau ce problème ne se présentera plus avec l outil informatique) Problème se pose pour la prise en charge d un nouveau patient! Les prestataires n ont pas connaissance de toutes les informations demandées. Le manque de pratique. Difficile d aller sur le terrain avec le peu de connaissance pratique de l outil. Il faudrait plus d heure de formation et plus d exercices avant d aller sur le terrain.... Combien de dossier pensez-vous pouvoir remplir (en tenant compte des difficultés propre au RAI mais aussi de l organisation propre à la préparation de la réunion) sur la période de juillet à octobre? La réponse donnée par tous a été «deux». On leur avait demandé, précédemment, d essayer de faire deux RAI pour le projet et donc c est tout naturellement qu ils ont donné cette réponse. Des prestataires «moins motivés» ont proposés d en faire déjà un et de voir pour le reste. La tâche à venir leur semblait ardue et ils ne se sentaient pas capable d en faire plus. De plus, il leur avait été suggéré de faire des dossiers de concertations en parallèle ce qui pour certains faisait le double de travail!! SISD GLS 21-89

22 - Un autre document a été donné aux prestataires formés suite à la réalisation d un ou plusieurs RAI. Les résultats de ce document apparaissent dans la dernière partie de ce dossier «points spécifiques durant le déroulement du projet pilote», points positifs et points négatifs. A cela a été ajouté, une rubrique suggestions RAI remplis et rendus (d autres sont encore en cours de réalisation) prestataires ont participés aux réunions RAI rentrées. Ces prestataires sont répartis comme suit : - 6 pour VAD - 16 pour ASD - 10 pour CSD - 5 pour les infirmiers indépendants - 2 pour MAD - 2 pour ACDI - 4 pour les Maisons Médicales - 1 pour CIS - 20 coordinatrices - 39 médecins - 1 garde malade - 3 aides familiales - 35 infirmières - 17 kinésithérapeutes - 2 pharmaciens - 1 assistante sociale - 16 dossiers de concertation ont été rendus en parallèle des dossiers RAI. Ceux-ci rentraient dans les conditions nécessaires à leur validation. - Information donnée à +/- 100 prestataires de centre de coordination, médecins (dans leurs groupes, associations de médecins généralistes, ). Information donnée : A l ASD, aux assistantes sociales responsables des aides familiales A l ASD, aux infirmières de terrain des antennes de Huy, Liège et Aywaille. Au personnel du CPAS de Liège Aux infirmiers indépendants membres de l AIIB Aux médecins généralistes, kinésithérapeute et infirmiers du secteur de Waremme A un groupe de médecins généralistes de Clavier - Nombreux contacts téléphoniques avec différents prestataires invités à participer à des réunions RAI (avant et après celle-ci). - Nombreux contacts téléphoniques internationaux (coordonnées disponibles dans l annexe se rapportant au compte rendu du voyage en Suisse) avec la Suisse, la France en vue de la préparation du voyage en Suisse et, précédemment, pour la formation personnelle du facilitateur. - Préparation d un colloque dans le cadre de la Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour le Continuité des Soins où la démarche RAI sera abordée. Ce colloque serait programmé pour début 2007, il aurait pour thématique «la place de chacun dans le système de santé». SISD GLS 22-89

23 2) Elaborer des protocoles de collaboration et / ou de communication autour du RAI, sur une base loco- régionale, en y incluant les cercles de médecins généralistes et, le cas échéant, outre la première ligne, les MRS et la référence à la seconde ligne de soins. - Le CPLCS et la signature de la convention avec l ensemble des représentants des hôpitaux du territoire Liège- Huy- Waremme et avec le GLS. - Le travail, les rencontres, les entretiens au quotidien avec les différents prestataires des associations membres du GLS. Les groupes de travail organisés mensuellement, avec les personnes désignées de ces mêmes associations membres. - Les instances régulières organisées par et pour le GLS, qui rassemblent autour d une table l ensemble des représentants des associations membres. - Les accords tacites avec les différentes associations membres du GLS pour leur participation active au projet RAI. La décision de la direction, des prestataires de se former ou de former son personnel. SISD GLS 23-89

24 5 POINTS SPECIFIQUES DURANT LE DEROULEMENT DU PROJET PILOTE. Certains points vont plus être en rapport avec la démarche RAI tandis que d autres concerneront plus directement le projet pilote. POINTS POSITIFS : - Permet de réunir les différents prestataires. - Informe des problèmes réels et potentiels dont on ne s attend pas forcément, à l aide des sonnettes d alarme. Apporte une plus value aux pratiques actuelles. - Signale des failles, des manquements éventuels dans la prise en charge actuelle du patient. - Beaucoup plus sensible et pertinent que l échelle de Katz, il ne se limite pas au besoin fonctionnel de la personne, il considère les différents aspects qui interagissent avec le patient. - Permet de rencontrer les autres prestataires, de mettre un visage sur les noms, de faciliter les contacts ultérieurs, de créer un lien de favoriser la collaboration et la prise en charge pluridisciplinaire. - Permet de confronter les différentes visions des différents prestataires et ainsi d en arriver à une photo plus objective, en laissant les préjugés et a priori de côté ; Objectivation de la situation, des problèmes, des risques. Permet d obtenir une photo du patient, d avoir une vision holistique de celui-ci. - Le fait d organiser cette réunion, de le faire participer et de prendre en compte ses remarques, permettra aux professionnels ensuite de lui renvoyer ses propres dires et donc il sera plus facile ensuite de lui faire accepter les remarques, les changements,. - La réunion RAI conscientise le patient, la famille ou les intervenants devant un problème peut-être jusque là sous-évalué. - Le patient et la famille sont généralement ravis de participer à cette réunion, ils accueillent chaleureusement les différents prestataires. Ils sentent qu on les prend en considération, que l on prend le temps pour et autour de lui. - La prédiction des problèmes potentiels du patient. Eclaire sur la prise en charge du patient, sur sa réalité de vie, de famille. - La mise en place d aide, l apport de changements divers est généralement bien perçu par le patient et son entourage. - Permet d avoir un outil, une grille de base pour entamer la discussion. - Meilleure évaluation de la perte d autonomie. - La version informatisée va alléger le travail. SISD GLS 24-89

25 POINTS NEGATIFS : - L organisation (réunir les différents prestataires- préparation et remplissage préalable), la rédaction et l analyse du RAI prennent du temps. - Une bonne utilisation de la démarche RAI nécessite qu on la maîtrise (pratique importante de celle-ci, à maintes reprises). - Certaines questions sont ambiguës, trop personnelles, trop délicates, trop lourdes, rentrent dans la vie privée des gens, atteinte à leur vie privée ; Une situation notamment où patiente présente (patiente très fière, très apprêtée, ) ; Les prestataires commence à parler du point continence entre eux un des prestataire, le kiné dit qu elle est totalement continente, qu il n a aucun souci, la patiente confirme et se montrent limite outrée que l on puisse douter de cela. La réunion se termine et quelques jours après le facilitateur reçoit un coup de fil de l infirmière qui lui dit que la patiente est incontinente grave! Donc l opposé de ce qui a été dit! Difficile de parler et de répondre franchement à toutes les questions en présence de la patiente. Se pose dès lors la question du respect de la vie privée des patients. - Difficulté également de se mettre d accord, de trouver une réponse commune pour certains items tels que les AVQ et AIVQ. - Difficulté de réunir les prestataires. - Faire accepter la prise en charge découlant des tableaux d alarme, les «solutions» émises, suggérées par l équipe aux patients, peut s avérer difficile. - Les différents prestataires ne sont pas très «chauds» par rapport au RAI. - Le RAI n apprend rien de plus à l infirmière qui connaît déjà très bien son patient et qui n a pas besoin de ça avant d agir. - S il y a trop de paperasserie à faire, c est encore du temps supplémentaire pris sur le temps de la vie de famille des professionnels donc, risque de perdre des infirmières indépendantes déjà en sous- nombre donc, le patient sera encore moins bien suivi. - Prend beaucoup de temps aux infirmières, au détriment des soins. - N apporte rien de plus sur le terrain qu une charge administrative supplémentaire. - Les infirmiers et coordinatrices se heurtent à beaucoup de réticence de la part des médecins et kinésithérapeutes. «Ils n ont pas le temps, ils n ont pas que ça à faire». - Augmente la paperasserie, état bureaucratique. - Au niveau des coordinatrices, le RAI va engendrer l engagement de personnel pour le remplissage des questionnaires or, ce n est pas aux coordinations à supporter le coût de l engagement supplémentaires au profit des infirmières indépendantes. SISD GLS 25-89