Comment envisager les soins des troubles psychologiques et comportementaux des démences en médecine générale?

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1 UNIVERSITE DE POITIERS Département de Médecine Générale Faculté de Médecine et de Pharmacie Comment envisager les soins des troubles psychologiques et comportementaux des démences en médecine générale? Céline Baudemont 1, Bernard Freche 2, Isabelle Dumas-Ream 2, Bertrand Fougere 1, Marc Paccalin 3, Bernard Gavid 4. 1 Interne en Médecine Générale UFR Poitiers 2 Enseignant Clinicien Ambulatoire UFR Poitiers, 4 Professeur Gériatrie UFR Poitiers 5 Professeur Associé UFR Poitiers Journée inter régionale de Tours de recherche en médecine générale 22 janvier 2011

2 Introduction Les troubles psycho-comportementaux (SCPD) Evolution naturelle de la maladie démentielle Multiples représentations cliniques Origine multifactorielle et fréquence élevée Conséquences importantes Recommandations HAS mai 2009 Maladie d Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. Le médecin généraliste Acteur privilégié Gestion difficile des SCPD au domicile Offre de soins dans la région du Poitou-Charentes Villars H; Cah Année Gerontol 2010; 2:2-12 Camus V, Annales médico psychologiques 2009; 167: Benoit M, Rev Med Interne 2003; 24:319s-324s

3 Objectifs de l étude Comparer aux recommandations de l HAS de mai 2009, la pratique des médecins généralistes face aux troubles psycho-comportementaux des patients souffrant de démence. Evaluer les obstacles rencontrés par les médecins généralistes dans cette prise en charge Haute Autorité de Santé (HAS) 2009;

4 Matériel et méthode Etude descriptive rétrospective Population étudiée: Patient présentant une maladie d Alzheimer ou maladie apparentée Patient vu en consultation pour SCPD Patient non hospitalisé Recueil de données Questionnaire, voie postale 100 médecins généralistes de la région Poitou-Charentes Janvier Juin 2010 Paramètres étudiés Caractéristiques du médecin généraliste et de son lieu d exercice Caractéristiques du dernier patient pris en charge pour SCPD SCPD: prévalence, étiologie(s), facteur(s) déclenchant(s), prise en charge thérapeutique

5 Résultats 69% bénéficiaient d une aide financière 61,9% l APA 45,24% l ALD Âge moyen: 82 ans 71% de femmes Aides au domicile: 74% Population étudiée 42 patients Maladie d Alzheimer sous jacente: 33,33% Absence de moyen de transport à proximité 44,4% 64% vivaient au domicile 47,62% des patients vivaient seuls

6 Les SCPD: Motif de consultation: 1 à 2 en moyenne par mois Etiologies retenues: Iatrogène: 34,78%, causes psychiatriques: 30,43%, origine somatique: 26,09% Facteurs déclenchants non retrouvés: 64,3%

7 Traitements non médicamenteux 10,71% seuls 66% associés 7,14% ont utilisés les contentions 16% ont eu recours à l hospitalisation 54,76% ont demandé un avis spécialisé

8 Les psychotropes 88%

9 Médecins généralistes interrogés: 42 54,76% exerçaient en zone urbaine 45,24% exerçaient en zone rurale Dispositifs de soins accessibles selon leurs déclarations: Accueil de jour n=13 30,95% Hôpitaux de jour n= 9 21,42% Hébergements temporaires n=22 52,28% Clic n=15 35,71% Réseaux gérontologiques n=21 50% Associations n=8 19%

10 Prise en charge non adaptée Attitude thérapeutique médicamenteuse en 1 ère intention Prise en charge adaptée Prescription des psychotropes la plupart du temps en accord avec les recommandations Peu d approche non médicamenteuse utilisée seule Gestion des SCPD au domicile Facteurs déclenchants peu retrouvés Peu de contention Avis spécialisés 1 fois sur 2 Discussion Prise en charge des SCPD en médecine générale confrontation recommandations HAS

11 Prise en charge thérapeutique médicamenteuse Discordance entre la pratique quotidienne des praticiens et les recommandations de l HAS Explications retrouvées Les psychotropes, utilisation habituelle en pratique, un fait de société Nécessité d une prise en charge immédiate au prix d une camisole chimique Agitation, agressivité: les plus représentées Littérature: apathie. Inserm: Maladie d Alzheimer enjeux scientifiques, médicaux et sociétaux. 2007

12 Techniques médicamenteuses Les différentes classes médicamenteuses Antidépresseur ATD Benzodiazépine BZD Hypnotique Neuroleptique NL Thymorégulateur Indications Troubles affectifs et émotionnels Agitation Deshinibition Anxiété Anxiété Troubles du sommeil Troubles psychotiques Troubles du comportement Agressivité Agitation Traitements conseillés par l HAS Traitements à éviter en 1 ère intention Attitude des médecins généralistes ISRS Sertraline Citalopram ATD effets anticholinergiques ½ vie courte Oxazepam Lorazepam Meprobamate Atarax Durée d action courte Zolpidem Zopiclone Noctran Theralene Mepronizine Risperidone Olanzapine Faibles doses +/- Carbamazépine Valproate de sodium En cours d étude Haldol - Adaptée +/- adaptée +/- adaptée +/- adapté Non utilisé Belicard-Pernot C, Rev Med Interne 2009; 30: Pinheiro D, Encéphale 2008; 34: Sink K, JAMA 2005; 293: !

13 Techniques non médicamenteuses Une prise en charge peu utilisée? Techniques non médicamenteuses, contraintes possibles : Structures de soins à dispositions Multidisciplinarité incontournable Disponibilité des différents intervenants Prise en charge coûteuse et complexe Deudon A, Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: Liat A, Arch Intern Med 2006; 166:

14 Structures de soins à disposition Dispositifs de soins sur le plan national et régional Répartition inégale de l offre de soins sur le territoire national et régional => disparité territoriale Inégalité d accès aux structures et hétérogénéité des pratiques Besoins croissants devant une population vieillissante majoritairement rurale Moyens insuffisants.malgré une augmentation du nombre de structures depuis 2002 (plan Alzheimer) DRASS Poitou-Charentes Finess 2008 ORS Poitou-Charentes

15 Multidisciplinarité et disponibilité des différents intervenants Offres en professionnels de santé Les médecins généralistes Offre régionale en médecins libéraux supérieure à la moyenne nationale 104 pour habitants contre à à 111 Disparité territoriale 79 à à 79 Densités de médecins généralistes libéraux à l échelle des cantons en 2009 (Nombre de médecins pour habitants) ORS Poitou-Charentes 2010

16 Les autres professions de santé Pénurie et disparité territoriale Professions Effectifs Densité dans la région Densité française Infirmiers Kinésithérapeutes Orthophonistes Psychomotriciens Ergothérapeute Effectif et densité (pour habitants) des professionnels de santé salariés ou libéraux au 1 er janvier ORS Poitou-Charentes 2010

17 Prise en charge coûteuse Population Concernée Au vu de l étude et conformément à la littérature Isolement géographique et social Dépendance Précarité financière Taux de pauvreté de 11,8% des plus de 65 ans dans la région contre 7,8% sur le plan national Poitou-Charentes Personnes en ALD «maladie d Alzheimer» en 2008 Nouvelles admissions en ALD en personnes souffrant de démence Sous-diagnostic Personnes bénéficiant de l APA en bénéficiaires pour 1000 personnes de plus de 75 ans Taux national : personnes de plus de 75 ans Sous-estimation Assurance maladie, Statiss 2009 Poitou-Charentes ORS Poitou-Charentes 2010 INSEE Poitou-Charentes. Décimal 2009; 294

18 Forces de l étude Population étudiée représentative de la population gériatrique de la région du Poitou-Charentes Âge Sexe Démence sous-jacente la plus représentée: Alzheimer Analyse des résultats Environ la moitié des médecins exerçaient en zone rurale ou urbaine Mise en évidence d une disparité territoriale Limites de l étude Puissance faible Sur le plan thérapeutique Prise en compte que des psychotropes Exclusion des traitements spécifiques de la maladie d Alzheimer Etudes récentes montrent leur efficacité Forces et faiblesses de l étude

19 Conclusion Les SCPD, un motif fréquent de consultation en médecine générale Contrairement aux recommandations : Utilisation faible des approches non médicamenteuses Au profit des psychotropes Mais prescription souvent appropriée Prise en charge sur le terrain difficile : obstacles relevés Amélioration possible Formation médicale continue Apprivoiser les thérapeutiques / Pharmacovigilance Meilleure coordination des différents partenaires Recours à des équipes mobiles de gériatrie avec le médecin généraliste comme référent si gestion des SCPD difficile. Mais.. problème du manque de temps et de personnels