SÉMÉIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS MAMMAIRES BÉNIGNES ET MALIGNES. Dr. Laure Foessel Radiologie 1 Hautepierre CHRU Strasbourg

Transcription

1 SÉMÉIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS MAMMAIRES BÉNIGNES ET MALIGNES Dr. Laure Foessel Radiologie 1 Hautepierre CHRU Strasbourg

2 Fibrose Tissu adipeux

3 Le lexique Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System) de l ACR (American college of radiology) Masses Calcifications Distorsions architecturales Cas particuliers Signes associés + Localisation d une lésion TOUJOURS A INTERPRETER PAR RAPPORT AUX ANCIENS CLICHES!! Et de façon comparative.

4 Le lexique Bi-Rads Les masses : processus occupant l espace sur deux incidences (1 seule incidence : asymétrie) Forme : ronde, ovale, polylobulée (ondulations larges peu nb), polycyclique Contour : circonscrit (bien défini, net), masqué (caché par tissu fibreux adj), indistinct (suspiçion caractère infiltrant), microlobulé (petites dentelures), spiculé Densité : haute, moyenne, faible, par rapport au tissu normal ; Kc > ou = sein Nl, Kc : pas de graisse (radiotransparente), sauf piégée. Composante graisseuse -> env. tjrs bénin. Taille : ne présume pas du caractère benin ou malin

5 Le lexique Bi-Rads Les calcifications : nombre, distribution, et morphologie (tjs comparées sur 2 incidences) Localisation : cutanée, sous-cutanée ou glandulaire Nombre : chiffré ; isolées ou multiples ; en groupe ; diffuses Morphologie : Bénignes : cutanées, vasculaires, en popcorn ( FA), volumineuses allongées ou en aiguille, arrondies, en anneau, en coquille d œuf (kyste), boue calcique, matériel chirurgical calcifié, dystrophiques. Atypiques : fines, poussiéreuses ou sans forme reconnue Malignes : polymorphes, hétérogènes, bifurquées (moule intracanalaire) Distribution : groupées (moins de 2cm3 de volume), segmentaires (plus de 2cm3 mais localisées), régionales (grande partie du sein mais non canalaire), diffuses ou disséminées. Peuvent être associées à une densification des parties molles, une masse.

6 Le lexique Bi-Rads Les distorsions architecturales : rupture de l architecture normale, sans masse visible Fines lignes ou spicules irradiant à partir d un point Rétractions ou distorsions au bord du parenchyme Suspicion de malignité ou cicatrice radiaire jusqu à preuve du contraire Peut-être associée à une masse, une asymétrie et à des calcifications.

7 Le lexique Bi-Rads Les cas particuliers : Structure tubulaire asymétrique ou galactophore dilaté isolé Ganglion intramammaire Asymétrie globale du tissu mammaire Asymétrie focale de densité

8 Le lexique Bi-Rads Les signes associés : Rétraction cutanée Rétraction mamelonnaire Épaississement cutané (focal ou diffus) Épaississement du stroma (septas fibreux) Lésion cutanée Adénopathie axillaire Augmentation du dessin vasculaire

9 Le lexique Bi-Rads Localisation Quadrant : QSI, QSE, QIE, QII, rétroaréolaire, prolongement axillaire 12 H SEIN DROIT QSI 2H 3cm Rayon horaire 9 H 3 H Distance au mamelon Côté 6 H QII 5H 5cm

10 Aspect mammographique des lésions bénignes

11 I. Kystes 40 à 50 ans. Rares avant 25 ans et après la ménopause. 1ère cause de masse palpable. Dilatations de structures canalaires périphériques. Kystes simples = pas de risque accru de Kc. Découverte fortuite / palpable : masse rénitente +/- mobile, bien limitée, +/- douloureux / trompeur : très dur (sous tension), multiloculé, assoc. à des signes inflammatoires.

12 I. Kystes Opacité ronde ou ovale, plus ou moins dense, homogène, aux contours bien limités. Possibilité sédiment calcique déclive arciforme, calcif. pariétales circonférentielle ou partielles. Souvent multiples, bilat et sym. Peut être asym., unilat ou unique. Rôle de l écho +++ : démontre le caractère liquide. Reclasse en ACR 2

13 Kyste QIIG

14 Kystes QSED et G

15 II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 1.Fibroadénome Femme jeune entre 20 et 30 ans Prolifération épithéliale et conjonctive bénigne, localisée, hormonosensible Nodule arrondi ou ovalaire, bien limité, mobile, ferme, indolore le plus souvent. Évolution en taille: stabilité, croissance progressive, rarement diminution.

16 II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 1.Fibroadénome Opacité ovalaire, bien limitée, contours +/- masqués, +/-halo Visible si taille suffisante / densité mammaire +/- calcif grossières typiques : grossière, en popcorn, +/- confluentes. Cas part : polyadénomatose / adolescente / grossesse / ménopause ACR 3 / ACR 2 après surveillance ou biopsie

17

18

19 Calcifications en «pop corn»

20 II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 2.Tumeur phyllode Rare, le plus souvent après 40 ans Tumeur mixte épithéliale et mésenchymateuse. Selon critères histo, 23 à 50 % de Tu malignes. Palpable le plus souvent, ferme, bien limitée, augmentant rapidement de volume

21 II.A. Tumeurs intraparenchymateuses 2.Tumeur phyllode Masse arrondie bien limitée, le plus souvent unique, de grande taille, de croissance rapide. Calcif rares (< 10%) TM : >3 cm, microcalcif, remaniements microkystiques. DD : FA ACR 3 Biopsie-exérèse large indiquée.

22

23 II.A.3. Formations lipomateuses Lipomes Asymptomatique / palpable : tumeur molle Formation radiotransparente finement cerclée / maquée dans sein dense ACR 2

24

25 II.A.3. Formations lipomateuses Hamartome Adénofibrolipome Tissu mammaire séparé du reste de la glande par une pseudocapsule Asymptomatique / palpable non suspect ACR 2

26 II.A.3. Formations lipomateuses Hamartome Très évocateur qd fin liseré autour plages radio-opaques et radiotransparentes Aspect de «sein dans le sein» ou de «tranche de saucisson» Variable depuis aspect lipome à FA selon composante prédominante.

27 image

28 II.A.3. Formations lipomateuses Cytostéatonécrose Formation +/- radiotransparente, limites +/- épaisses, irrégulières Dc facile si ATCD connu (Chir, trauma) Assoc Distorsion, calcif( aspect en «bulle de savon») DD récidive néo : IRM mais attention aux FP surtout la première année. Cytoponction voire microbiopsie si pas de liquide parfois nécessaire. ACR 2 à 3 selon le contexte

29

30 II.B. Tumeur intracanalaire: Papillome 1 à 2 % des tumeurs mammaires Écoulement unipore, unilat, spontané ou provoqué, séreux ou sanglant, 30 à 40 ans; Canaux principaux, 3 à 10 mm Pfs palpable : nodule +/- ferme, mobile, aspécifique. Rarement directement visible en mammo / ectasie canalaire associée Galactographie (lacune) / échographie Pfs multiples : hausse du RR de cancer Biopsie exérèse indiquée

31

32 II. C. Tumeurs bénignes plus rares Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d Aschoff Tissu fibroélastosique cicatriciel autours des canaux Étiologie inconnue Découverte fortuite / peux simuler un cancer cliniquement et radiologiquement

33 II. C. tumeurs bénignes plus rares Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d Aschoff Opacité stellaire DD : Kc Absence de centre dense ou de petite taille par rapport aux long spicules / lacunes radiotransparentes centrales / spicules très long et fins s incurvant à proximité des plans cutanés / aspect variable selon les incidences / abs épaississement ou rétraction cut / palpation souvent normale malgré taille de la lésion

34 II. C. tumeurs bénignes plus rares Lésions frontières : cicatrice radiaire ou centre prolifératif d Aschoff Echo le + svt Nle ACR 4 Biopsie-exérèse chirurgicale indiquée DD : carcinome (tubuleux surtout) mais peut être associé Cicatrice post op Séquelles post-trauma, d infection, de cytostéatonécrose.

35 II. C. tumeurs bénignes plus rares Adénose sclérosante Processus prolifératif centrolobulaire d origine inconnue Augmentation du nb acini dans les lobules et surtout du tissu de soutien Durant la périménopause essentiellement Masse irrégulière avec microcalcifications intralobulaires ACR 4, biopsie exérèse indiquée.

36

37 II. C. Tumeurs bénignes plus rares Hématome Trauma du sein Sous anticoagulant

38

39 II. C. Tumeurs bénignes plus rares Ganglion intramammaire : opacité ovalaire bien limitée à la partie basse du prolongement axillaire, près d un Vx Centre clair ou encoche latérale transparente. ACR 2 si typique

40

41 II. C. Tumeurs bénignes plus rares Angiomes Hyperplasie pseudoangiomateuse Mastopathie fibreuse liée au diabète : Femme jeune Diabète type I Masse uni ou bilat dure peu mobile Mammo Nle / asym de densité / opacité mal lim Écho : atténuation +++ microbiopsie

42 III. Pathologie inflammatoire A. Mastites aigues Abcès collecté Écho +++ avec ponction Mammo diff car douleur et œdème Kyste inflammatoire Echo et ponction Kyste sébacé Inflammation des tubercules de Montgomery Maladie de Mondor

43

44 III. B. Mastites subaiguës et chroniques mastites granulomateuse Mastite à plasmocytes Corps étrangers : silicone, fils suture Auto-immuns : PR, Wegener Infections rares (parasitaires)

45

46

47 Filaire calcifiée intradermique

48 Aspect mammographique des lésions malignes

49 I. Calcifications Exemples: Calcifications ACR5 : branchées polymorphes et segmentaires.

50 Microcalcifications suspectes.acr5 CCIS à nécrose axiale calcifiée et CCI diffus Microcalcifications suspectes CCIS à nécrose axiale calcifiée et CCI diffus

51 II. Masses 1.Typiques Masse ACR5

52 II. Masses 1.Typiques Masse ACR5

53 II. Masses 1.Typiques Asymétrie

54 II. Masses 1.Typiques

55 II. Masses 2.Atypiques Métastase de Grawitz intramammaire

56 Cancer colloïde multifocal.

57 Cancer mucineux Îlot de fibrose

58 III. Rupture architecturale CLI

59 IV. Signes associés Rétraction mamelon

60 IV. Signes associés Reeb mammo Œdème cutané

61 V. Cas particuliers CLI : asymétrie focale de densité

62 Diagnostic final et caractérisation Apres description des constantes et des anomalies : interprétation : phase diagnostique. CR conclut quant à la CAT, surveillance ou explorations complémentaires, donne la classification Bi-Rads de l ACR.

63 Classification Bi-Rads de l ACR ACR 0 : bilan en cours ACR 1 : mammographie normale ACR 2 : anomalie bénigne ACR 3 : anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance ACR 4 : anomalie suspecte : indication prélèvement pour vérification histologique ACR 5 : anomalie probablement maligne ; prélèvements ACR 6 : malignité prouvée histologiquement

64 Merci de votre attention

65 Classification Bi-Rads Bi-Rads 0 : évaluation incomplète (comp. clichés ant., clichés compl., écho...) Bi-Rads 1 : mammo normale. Seins sym, pas d opacité, de distorsion ou de microcalcif.

66 Classification Bi-Rads Bi-Rads 2 : constatations bénignes En pratique = mammo négative mais le radiologue désire décrire une anomalie dont les caractères radiologiques sont caractéristiques et qui peuvent être étiquetées avec beaucoup de confiance dans l interprétation. Risque d association à un cancer insignifiant. Pas d investigation complémentaire.

67 Classification Bi-Rads Bi-Rads 2 : constatations bénignes Ex : Masses rondes avec macrocalcifications (FA, Ky) Masses rondes ou ovales à centre clair (gg intramammaire) Masse ronde correspondant à un kyste typique en écho. Anomalie de densité graisseuse ou mixte (Ky huileux, lipome, galactocèle, hamartome) Cicatrice connue et calcif. de matériel de suture. Macrocalcif. sans opacité (FA, Ky, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcif. vasculaires, etc.)

68 Classification Bi-Rads Bi-Rads 3 : anomalie probablement bénigne (>98%)- proposition d une surveillance à court terme. Pas de modif.attendue pdt cette période. Si modif., la mammo permet d identifier les lésions malignes et de les diagnostiquer à un stade encore favorable (biopsie +++). Conditions : non palpable ; pas nouvelle ou modifiée par rapport aux clichés ant. Rythme de surveillance précisé dans le CR. Biopsie d emblée possible si projet Gss, THS envisagé, FDR familiaux ou perso., risque de mauvaise compliance. Écho indiquée +++ : reclasse en 2 les kystes typiques ; indique la biopsie en cas de lésion suspecte (4 ou 5)

69 Classification Bi-Rads Bi-Rads 3 : anomalie probablement bénigne (>98%)- proposition d une surveillance à court terme. Ex : Masses ou opacités bien circonscrites, rondes ou ovales ou discrètement lobulées, sans microlobulation, non calicifiée, non typiquement liquidiennes à l écho. Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse. Discrète distorsion sans opacité centrale dans la zone d une biopsie antérieure Microcalcif. rondes ou punctiformes régulières ou amorphes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé.

70 Classification Bi-Rads Bi-Rads 4 : anomalie suspecte, une biopsie doit être envisagée. Ex : Proba. importante d être maligne (10 à 70 %) Verif. histologique nécessaire. Microcalcif. Punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas ni rond ni ovales. Microcalcif. Amorphes groupées et nombreuses. Microcalcif. Irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses. Distorsion architecturale sans centre dense en dehors d une cicatrice connue et stable. Masses opaques solides (écho), rondes ou ovales à contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume. Asymétrie de densité focale, à limites convexes ou évolutive.

71 Classification Bi-Rads Bi-Rads 5 : haute probabilité de malignité, une action appropriée doit être entreprise. Ex : Proba. Malignité > 95% Intérêt d une biopsie guidée par l imagerie, surtout si le traitement envisagé comporte la technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néoadjuvante. Masses spiculées à centre dense. Masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés. Microcalcif. vermiculaires, arborescentes, ou Microcalcif. irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées. Microcalcif. Associées à une opacité ou une distorsion architecturales. Microcalcif. Groupées ayant augmenté en nombre ou dont la morphologie ou la distribution sont devenues plus suspectes.

72 Références : EMC. Pathologie bénigne du sein. L Lévy et al Mammographie et échographie mammaire. L Lévy. Coll. Imagerie médicale Atlas. Edition Masson. Imagerie diagnostique du sein. Sylvia H et al. Edition Masson