VoTRE DEMANDE D ADhÉSioN

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1 Je sousssigné(e) M. Mme, Mlle Nom : Prénom : N Sécurité Sociale : N Sécurité Sociale du conjoint : Entreprise régie par le Code des Assurances R.C.S. Nanterre. Siège social : 13 rue du Moulin Bailly Bois-Colombes Cedex. VoTRE DEMANDE D ADhÉSioN CODE INTERMÉDIAIRE : 7 / / Code Postal : Ville : Tél. : Profession : Situation de famille : Célibataire - Marié(e) ou Vie Maritale - Divorcé(e) - Veuf(ve) Nombre d enfants à garantir : - de 18 ans + de 18 ans N N Nom Prénom Né(e) le Sexe Salarié(e) Adhérent Conjoint 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Indépendant Exploi. agri. Je demande à bénéficier de l accord de transmission des données, s il existe, entre mon Régime Obligatoire et pour la garantie Frais de soins : oui non Si mon département dispose du Tiers Payant, je souhaite bénéficier de ce service (pharmacie, radiologie, laboratoire, soins externes, opticiens) : oui non Je demande que mes prestations soient remboursées sur le compte bancaire ou postal utilisé pour le prélèvement de mes cotisations oui non JE CHOISIS MA GARANTIE COMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SOINS QUE JE COMPLÈTE ÉVENTUELLEMENT PAR DES PACKS Date d'effet souhaitée :. Santhia jusqu'à 70 ans Annexe descriptive réf Formule (s) 1 à 7 Pack Optique Dentaire Pack Assistance Hospitalière Pack Eco-pharma Pack Confort Hospitalisation Packs Agri-Protection : - Pack Renfort Accident Agricole - Pack Aide Bénévole - Pack Main d'œuvre de Remplacement Pack Confort Santé Jeune Pack TNS Homme-clé Accident* niveau 1, 2, 3 ou 4 Au choix, options : éco, 1 ou 2 Santhia Senior dès 50 ans Annexe descriptive réf STM et S1 jusqu'à 90 ans S1+, S2 et S3 jusqu'à 80 ans niveau 1, 2, 3 ou 4 exclusion des remboursements de médicaments à vignette orange et bleue Annexe descriptive réf réservé aux exploitants agricoles jusqu'à 64 ans si AAEXA jusqu'à 59 ans Santhia Jeune jusqu'à 30 ans Annexe descriptive réf Santhia Hospitalisation jusqu'à 80 ans pour AH1 jusqu'à 70 ans pour AH2 Annexe descriptive réf Jeune 1 ou 2 option éco possible niveau 1 ou 2 option 2 possible * Si souscription du Pack Homme-clé, précisez le TNS et son conjoint L auto-entrepreneur le TNS un salarié présent depuis au moins un an dans l entreprise : Nom :... Prénom...Date de naissance:... Fonction :... Formule choisie :... Pack(s) choisi(s) :... Cotisation Totale Frais de Soins (hors frais accessoires) :... Souscription Pack Eco-pharma : oui non Cotisation de votre (vos) pack(s), à préciser :... Cotisation globale (frais accessoires inclus) :... Fractionnement : Mensuel (prélèvement obligatoire) le 05 le 10 le 15 le 25 le 30 Trimestriel Semestriel Annuel (pour ces fractionnements : paiement par chèque uniquement) Pour les Travailleurs Non Salariés désirant bénéficier de la loi Madelin, veuillez joindre une copie du dernier relevé de points de retraite ainsi qu un chèque à l ordre de l association ARAVIC : droit d entrée 15

2 Exemplaire société déclaration inexacte entraînerait la nullité du contrat ou la réduction des prestations, conformément aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances. Si le contrat a été souscrit dans le cadre du démarchage à domicile, je peux y renoncer en application de l article L , en adressant un courrier recommandé qui précisera : Je soussigné,..., demande à renoncer à la souscription du contrat Complémentaire Frais de Soins, faite le... auprès d. En conséquence, le contrat sera résilié à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation. Extrait de l article L du Code des Assurances : Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Pour tout renseignement, contactez votre Assureur Conseil. J adresse ce jour à l ordre d AVIVA ASSURANCES - AMIS un chèque de correspondant au(x) premier(s) mois de cotisation accompagné Cachet : d un RIB et du mandat de prélèvement SEPA complété et signé. Ce chèque ne sera encaissé qu après acceptation par la société de ma demande d adhésion et édition des conditions particulières du contrat. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales n et l annexe descriptive des garanties applicables au contrat que je souhaite souscrire. Fait à, le Signature du Proposant : (précédée de la mention manuscrite lu et approuvé ) N d immatriculation ORIAS :... Coordonnées ORIAS : Protection des données à caractère personnel loi Informatique et Libertés. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à AVIVA Assurance de procéder à la passation, la gestion et l exécution des contrats. Elles sont destinées à l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et, le cas échéant, aux autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui vous concernent en écrivant au Services Relations Clientèle, dont les coordonnées figurent ci-dessous. Par ailleurs, sauf opposition de votre part, ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à ses partenaires à des fins de prospection commerciale. Pour plus d informations sur le transfert de données à l étranger, vous pouvez consulter les mentions légales du site Aviva « ou écrire à l adresse suivante : Aviva Assurances - Service Relations Clients (OCLI) - 13 rue de Moulin Bailly Bois Colombes Cedex ; ocli_serv@aviva.fr Désignation du créancier : 13 Rue du Moulin Bailly Bois Colombes Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle *. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. * L'exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier. Référence Unique de Mandat SEPA (RUM) - communiquée ultérieurement - X X X X X X X X X X X X X X X Identité du payeur, titulaire du compte : M. : Mme : Autre : Nom : Prénom : Code Postal : Ville : Pays : Désignation du compte à débiter : BIC : Type de paiement : récurrent IBAN : Date le à Signature du titulaire du compte : N'oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre un relevé d'identité bancaire

4 Exemplaire intermédiaire à l ordre de l association ARAVIC : droit d entrée 15 déclaration inexacte entraînerait la nullité du contrat ou la réduction des prestations, conformément aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances. Si le contrat a été souscrit dans le cadre du démarchage à domicile, je peux y renoncer en application de l article L , en adressant un courrier recommandé qui précisera : Je soussigné,..., demande à renoncer à la souscription du contrat Complémentaire Frais de Soins, faite le... auprès d. En conséquence, le contrat sera résilié à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation. Extrait de l article L du Code des Assurances : Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Pour tout renseignement, contactez votre Assureur Conseil. J adresse ce jour à l ordre d AVIVA ASSURANCES - AMIS un chèque de correspondant au(x) premier(s) mois de cotisation accompagné Cachet : d un RIB et du mandat de prélèvement SEPA complété et signé. Ce chèque ne sera encaissé qu après acceptation par la société de ma demande d adhésion et édition des conditions particulières du contrat. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales n et l annexe descriptive des garanties applicables au contrat que je souhaite souscrire. Fait à, le Signature du Proposant : (précédée de la mention manuscrite lu et approuvé ) N d immatriculation ORIAS :... Coordonnées ORIAS : Protection des données à caractère personnel loi Informatique et Libertés. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à AVIVA Assurance de procéder à la passation, la gestion et l exécution des contrats. Elles sont destinées à l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et, le cas échéant, aux autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui vous concernent en écrivant au Services Relations Clientèle, dont les coordonnées figurent ci-dessous. Par ailleurs, sauf opposition de votre part, ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à ses partenaires à des fins de prospection commerciale. Pour plus d informations sur le transfert de données à l étranger, vous pouvez consulter les mentions légales du site Aviva « ou écrire à l adresse suivante : Aviva Assurances - Service Relations Clients (OCLI) - 13 rue de Moulin Bailly Bois Colombes Cedex ; ocli_serv@aviva.fr Désignation du créancier : 13 Rue du Moulin Bailly Bois Colombes Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier ci-contre à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle *. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. * L'exercice de ce droit à remboursement est sans effet sur les droits et obligations réciproques du débiteur et du créancier. Référence Unique de Mandat SEPA (RUM) - communiquée ultérieurement - X X X X X X X X X X X X X X X Identité du payeur, titulaire du compte : M. : Mme : Autre : Nom : Prénom : Code Postal : Ville : Pays : Désignation du compte à débiter : BIC : Type de paiement : récurrent IBAN : Date le à Signature du titulaire du compte : N'oubliez pas de signer le Mandat SEPA et de joindre un relevé d'identité bancaire

6 Exemplaire client déclaration inexacte entraînerait la nullité du contrat ou la réduction des prestations, conformément aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances. Si le contrat a été souscrit dans le cadre du démarchage à domicile, je peux y renoncer en application de l article L , en adressant un courrier recommandé qui précisera : Je soussigné,..., demande à renoncer à la souscription du contrat Complémentaire Frais de Soins, faite le... auprès d. En conséquence, le contrat sera résilié à compter de la date de réception de la présente lettre recommandée et me remboursera le solde de la cotisation déjà versée dans les 30 jours suivant la résiliation. Extrait de l article L du Code des Assurances : Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Pour tout renseignement, contactez votre Assureur Conseil. J adresse ce jour à l ordre d AVIVA ASSURANCES - AMIS un chèque de correspondant au(x) premier(s) mois de cotisation accompagné Cachet : d un RIB et du mandat de prélèvement SEPA complété et signé. Ce chèque ne sera encaissé qu après acceptation par la société de ma demande d adhésion et édition des conditions particulières du contrat. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales n et l annexe descriptive des garanties applicables au contrat que je souhaite souscrire. Fait à, le Signature du Proposant : (précédée de la mention manuscrite lu et approuvé ) N d immatriculation ORIAS :... Coordonnées ORIAS : Protection des données à caractère personnel loi Informatique et Libertés. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à AVIVA Assurance de procéder à la passation, la gestion et l exécution des contrats. Elles sont destinées à l assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires éventuellement situés en dehors de l Union Européenne et, le cas échéant, aux autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui vous concernent en écrivant au Services Relations Clientèle, dont les coordonnées figurent ci-dessous. Par ailleurs, sauf opposition de votre part, ces informations pourront être transmises aux entités du groupe Aviva France et à ses partenaires à des fins de prospection commerciale. Pour plus d informations sur le transfert de données à l étranger, vous pouvez consulter les mentions légales du site Aviva « ou écrire à l adresse suivante : Aviva Assurances - Service Relations Clients (OCLI) - 13 rue de Moulin Bailly Bois Colombes Cedex ; ocli_serv@aviva.fr Reposez-vous, tout est prévu! Etre assuré avec Santhia, c est opter résolument pour la facilité en cas d hospitalisation, d immobilisation prolongée en disposant de nombreux services d assistance si votre formule de garanties le prévoit. Un conseil médical La livraison de vos médicaments urgents La garde de vos enfants La garde des animaux familiers Une aide à domicile La recherche d un médecin de garde ou d une infirmière L école à domicile Tous les services de l assistance au quotidien et leurs conditions d application vous sont détaillés sur les Conditions Générales Santhia N Service consommateurs AViVA ASSURANCES - AMiS A tout moment, nous souhaitons vous donner l information que vous attendez et qui vous est due même en cas de réclamation! Dans un premier temps, interrogez votre interlocuteur habituel Si la réponse ne vous satisfait pas, adressez votre réclamation au : Service Relations Clients AVIVA ASSURANCES-AMIS (OCLI) 13, rue du Moulin Bailly Bois-Colombes Cedex. Le contrôle des assurances et des mutuelles est effectué par l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 61, rue Taitbout PARIS Cedex 09