Enquête. Le fonctionnement des PASS. (permanences d accès aux soins de santé)

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1 Enquête (permanences d accès aux soins de santé) Mars 2017 Introduction Invitée à intervenir au Congrès national des PASS à Toulouse les 16 et 17 mars 2017, la Fédération des acteurs de la solidarité y a présenté les résultats de son enquête en ligne, réalisée en février 2017, auprès des intervenants sociaux de son réseau1. Ceux-ci étaient invités à s exprimer sur leur perception du fonctionnement des PASS de leur territoire et les partenariats existants. leurs droits. Une PASS doit offrir un accès aux soins et un accompagnement soignant et social aux patients dans la perspective d un retour à l offre de soins de droit commun, agir à l intérieur de l établissement et à l extérieur de celui-ci pour faciliter le repérage et la prise en charge de ces patients et construire un partenariat institutionnel élargi». Selon la circulaire 2013 relative à leurs organisation et fonctionnement2, les PASS sont un «dispositif visant à faciliter l accès au système de santé des personnes en situation de précarité et à les aider dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de Une enquête menée par la Direction générale de la santé (DGS), à la suite de la publication de cette circulaire, a montré que seulement un quart des PASS réunissaient tous ou presque tous les critères définis par la circulaire. 1 2 Ainsi, la Fédération a souhaité mener en 2017 sa propre enquête par un état des lieux actualisé de la situation, afin d identifier des pistes d actions pour améliorer les liens entre les associations de solidarité et les PASS. Cette connaissance doit lui permettre de continuer à soutenir le dispositif, comme elle l a fait lors de l examen parlementaire de la loi de modernisation de notre système de santé, en plaidant pour le maintien des PASS. Pour compléter cette approche, il serait intéressant d analyser la perception qu ont les personnes en situation de précarité du fonctionnement des PASS. Celle-ci a été mise en oeuvre en articulation avec l enquête PASS de Médecins du Monde qui sera diffusée prochainement Circulaire DGOS/R4 n du 18 juin 2013 relative à l organisation et au fonctionnement des permanences d accès aux soins de santé (PASS) Résultats de l enquête PROFIL DES RÉPONDANTS ET DES PASS CONCERNÉES La Fédération des acteurs de la solidarité a exploité 190 réponses d intervenants sociaux de son réseau, qui concernaient 143 PASS. Les répondants évoluent pour la plupart au sein d associations aux activités diverses même si la majorité d entre elles appartient au secteur de la veille sociale (115/service intégré d accueil et d orientation, accueils de jour, maraudes). Celles-ci se sont peutêtre senties plus concernées par l enquête puisqu elles représentent les services les plus sollicités par des personnes sans droits ouverts, que doivent normalement recevoir les PASS. La PASS type, la plus fréquemment décrite par les répondants, est rattachée à un hôpital (97 % des répondants), et généraliste (84 %). NOMBRE DE RÉPONDANTS PAR DÉPARTEMENT Pour 53 % des répondants, la PASS vers laquelle ils orientent des personnes dispose d un local dédié avec une permanence médicale, et pour 38 % d entre eux, un seul médecin dédié à la PASS. Ces deux points sont relevés comme très importants par le réseau, afin que les PASS puissent accueillir au mieux les personnes et permettre au personnel de créer du lien en assurant un suivi plus en proximité. PROFIL DES RÉPONDANTS Veille sociale (115/SIAO, accueils de jour, maraudes) Centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) Centres d accueil pour demandeurs d asile (CADA) et Plateformes d accueil des demandeurs d asile (PADA) Centres d hébergement d urgence (CHU) et Centres d accueil et d orientation (CAO) Emploi Structures médico-sociales* Autre 5 à 7 répondants 22 Logement accompagné 1 à 2 répondants 3 à 4 répondants plus de 7 répondants 11 Nombre de répondants *Lits halte soins santé / Lits d accueil médicalisés / Appartements de coordination thérapeutique / Centres d accueil et d accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues / Centres de soins, d accompagnement et de prévention en addictologie

2 Mars UN ACCUEIL BIENVEILLANT MAIS LIMITÉ 38 % des répondants 3 ont une perception très positive de l accueil en PASS et valorisent la capacité d écoute des équipes de PASS, leur disponibilité et la place donnée à l accueil des personnes (cf. «un recours aux PASS face aux difficultés d accès aux soins»). 2 indiquent un accueil correct. A contrario, 10 % ont une perception négative de l accueil en raison de problèmes d interprétariat, du refus de certaines PASS d accepter les personnes sans droits ouverts, du passage nécessaire par les urgences pour les PASS transversales, de la saturation du dispositif qui, sur certains territoires, met les équipes des PASS en tension. En effet, 3 des répondants estiment que la PASS est souvent saturée en raison d horaires d ouverture trop limités et 8 % qu elle est toujours saturée avec des délais de rendez-vous allant de deux semaines à un mois pour certaines villes. De plus, 14 % des PASS décrites n accueillent les personnes que sur rendez-vous, ce qui est regretté par les répondants tant la flexibilité est parfois primordiale pour permettre à des personnes éloignées du soin d y avoir accès. De même, à la question «savez-vous combien de demi-journées par semaine la PASS est-elle ouverte?», 16 % des répondants indiquent que la PASS n est ouverte qu une demi-journée (7 %) ou une journée par semaine (9%) 4. Les adhérents de la Fédération des acteurs de la solidarité répètent leur profond attachement à une ouverture des PASS au moins une fois par semaine, notamment dans les territoires ruraux, pour permettre un accès aux soins des plus précaires. Il paraît par ailleurs plus pertinent pour la Fédération de ne plus compter uniquement en nombre de patients différents par an 5 mais aussi en nombre de passages, certains territoires n accueillant certes pas 100 patients différents par an mais recevant certaines personnes plusieurs fois dans l année. Enfin, pour être un véritable dispositif passerelle vers le droit commun pour les personnes qui n ont pas ou plus de droits ouverts, les PASS doivent être identifiables dès l accueil de l hôpital (ou du centre de santé). Le personnel, dans son ensemble, doit être en mesure d orienter les personnes vers les PASS, notamment en cas de prescription de médicaments aux urgences par exemple. 3 2 ne se sont pas prononcés. 4 Il est nécessaire de mettre ce chiffre en corrélation avec la répartition géographique des répondants. 5 La circulaire indique que «le nombre minimal de patients accueillis vus au moins une fois par an doit être de l ordre de 100». En majorité, les répondants indiquent qu une signalétique existe (54 %) ainsi que des brochures et plaquettes d information (44 %) mais que celles-ci ne sont pas toujours disponibles à l accueil de l hôpital et rarement traduites. De plus, il n existe pas dans toutes les régions de cartographies des PASS, accompagnées d un annuaire, et facilement téléchargeables sur internet (sur le site de l Agence régionale de santé ou sur le site de la PASS régionale). UNE SIGNALÉTIQUE ET DES OUTILS DE COMMUNICATION SONT-ILS MIS EN PLACE POUR RENDRE LA PASS VISIBLE? (N=190) 54 % 44 % 22 % 32 % 24 % 24 % Signalétique Brochures ou plaquettes d information UN RECOURS AUX PASS FACE AUX DIFFICULTÉS D ACCÈS AUX SOINS Parmi ceux qui ont répondu que des personnes avec des droits ouverts se rendent à la PASS (49 %), trois grandes raisons sont citées pour expliquer ce phénomène : 4 de ces répondants orientent, accompagnent des personnes avec des droits ouverts et expliquent que ce sont des personnes éloignées du soin, parfois marginalisées, avec qui il est nécessaire de recréer le lien : «les personnes se sentent plus à l aise d aller vers la PASS car elles en ont entendu parler ou y sont déjà allées», «certaines ayant même déjà tissé un lien avec la PASS qui est intervenue dans l association accompagnante». La PASS est également perçue comme un intermédiaire précieux «certaines personnes n arrivent plus à s inscrire dans un parcours de soins coordonné ou sont trop éloignées du système de droit commun», d autant plus que «l accès à l hygiène y est parfois possible». Enfin, l information, la bienveillance et le respect sont grandement valorisés : «le droit à la compréhension, à la libre adhésion, au respect de l intime et des convictions personnelles», «l éclairage bienveillant, l accueil, l écoute, la prise en charge adaptée» avec «un suivi social possible et une aide dans les démarches». 32 % des répondants expliquent également ce recours à la PASS en raison de la désertification médicale (manque de médecins généralistes et spécialistes, délais d attente très longs, impossibilité de trouver un médecin traitant) et du refus de certains médecins de ville de recevoir des patients bénéficiaires de la CMU-C, notamment en Rhône-Alpes, Normandie, Pays de la Loire, Pas-de-Calais, Ile-de- France, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Centre, ou encore en Alsace. la troisième raison citée (23 % des répondants) concerne les difficultés rencontrées avec la Caisse primaire d assurance maladie en termes de délai pour l ouverture et le renouvellement des droits, l attente de la réception de l attestation de l Assurance maladie, les ruptures de complémentaires. De plus, l absence de mutuelle et la nécessité de faire l avance des frais dans d autres lieux de soins expliquent que certaines personnes soient obligées de recourir à la PASS.

3 Mars SERVICES D INTERPRÉTARIAT ET PHARMACIE Le Congrès national des PASS aura été l occasion d entendre la Haute Autorité de Santé présenter son projet de «référentiel sur l interprétariat dans le domaine de la santé», qui définit l interprétariat en santé et pose un cadre déontologique (fidélité de la traduction, confidentialité et secret professionnel, impartialité et respect de l autonomie des personnes). Ce référentiel sera publié d ici juin Les réponses de l enquête de la Fédération sur les questions concernant l interprétariat qui nous interrogent compte tenu du nombre important des non-réponses. En effet, 48 % des répondants ne savent pas si les consultations médicales de la PASS sont menées avec des interprètes quand cela est nécessaire et ce chiffre s élève à 53 % s agissant des consultations sociales. Signalons cependant qu environ 30% des personnes répondent «rarement» voir «jamais». 63 % de ces répondants précisent qu un des motifs de non-recours est le coût de l interprétariat téléphonique, et 23 % indiquent que la PASS recourt à l utilisation d un proche, d un intervenant social ou d un résident pour faire la traduction, ce qui questionne la confidentialité et le secret médical. Une question de l enquête portait également sur les refus de soins au sein des PASS : «Arrive-t-il que la PASS refuse des patients?». Même si 43 % des répondants indiquent ne pas savoir et 32 % répondent «jamais», pour 2 la PASS refuse «parfois» des patients en raison de droits déjà ouverts, de la saturation du dispositif, de l absence de possibilité d interprétariat, de soins non disponibles (soins pédiatriques), de la demande de justificatifs difficiles à fournir (attestation de domiciliation, pièce d identité, acte de naissance), de la facturation des soins lorsque la personne se présente une seconde fois sans droits ouverts Concernant la pharmacie, 38 % des répondants indiquent que des traitements sont toujours remis aux patients sans donner lieu à facturation. Cependant 24 % ne savent pas et 10 % indiquent «rarement» ou «jamais». Parmi les freins recensés d accès à la pharmacie, sont cités des horaires de pharmacie qui ne coïncident pas avec les horaires d ouverture des PASS, une absence de lien entre les services de l hôpital et la PASS (certaines personnes sortent des urgences ou d autres services de l hôpital avec des factures ou sans qu on leur ait indiqué qu elles devaient passer par la pharmacie de l hôpital) et les difficultés, pour les personnes, de se procurer certains traitements (de substitution ou pour le diabète par exemple). Parfois, la dispensation des médicaments se fait donc dans une officine de ville, avec laquelle l association a une convention, ne pouvant dispenser elles-mêmes les médicaments aux personnes en l absence de professionnels de santé dans les hébergements d urgence, accueils de jour, maraudes, etc. DES CONSULTATIONS DANS LE CADRE DE LA PASS SONT-ELLES MENÉES AVEC DES INTERPRÈTES QUAND CELA EST NÉCESSAIRE? (N=190) SI DES TRAITEMENTS SONT NÉCESSAIRES, SONT-ILS REMIS AUX PATIENTS SANS DONNER LIEU À UNE FACTURATION? (N=190) Jamais Rarement Souvent Toujours Ne sait pas 7 % 1 14 % 13 % 16 % 14 % 1 Consultations sociales Consultations médicales 53 % 48 % Toujours Souvent Rarement Jamais Autre Ne sait pas 2 % 38 % 24 % 26 % DES PARTENARIATS MULTIPLES 53 % des répondants indiquent que leur association développe des partenariats avec les PASS. Parmi ces répondants, 2 ont signé une convention avec la PASS, illustrant un partenariat poussé. Les partenariats sont multiples et les plus fréquemment cités par les répondants sont les plus aboutis. Parmi ceux qui ont développé des partenariats, 38 % des répondants indiquent qu ils consistent en des maraudes communes, des permanences de la PASS dans la structure (en Bretagne, Normandie, Rhône-Alpes, Poitou-Charentes, PACA par exemple). De même, 30 % font état de réunions de coordination dans le cadre du SIAO ou de réseaux de santé, de leur implication avec la PASS dans des commissions d études de situations préoccupantes (Nord-Pas-de- Calais, La Réunion, Franche-Comté, etc.). Enfin, 21 % indiquent avoir des liens quotidiens avec la PASS qui peut se déplacer ponctuellement dans la structure si nécessaire ou être un relai en cas de blocages dans les autres services de l hôpital (Aquitaine, Lorraine, Bourgogne, Pays de la Loire). 11 % des répondants indiquent, qu à minima, la PASS de leur territoire vient présenter le dispositif dans la structure associative (Ile-de-France, Languedoc Roussillon). Phénomène tendant à se développer : une dizaine de répondants (intervenant notamment en CADA) mentionne un partenariat avec la PASS qui consiste à déléguer le suivi social à l association accompagnante.

4 Mars PARTICIPATION DES ASSOCIATIONS ET DES PERSONNES AUX COMITÉS DE PILOTAGE Nombreux sont les répondants qui indiquent ne pas savoir s il existe une PASS régionale (5) ou un comité de pilotage des PASS (49 %). Si 21% des répondants signalent que les associations sont associées au comité de pilotage de la PASS, un seul mentionne la participation des personnes en situation de précarité. SAVEZ-VOUS S IL EXISTE UNE PASS RÉGIONALE ET UN COMITÉ DE PILTOAGE DE LA PASS? (N=190) 36 % % VOTRE ASSOCIATION ET LES PERSONNES ACCUEILLIES SONT-ELLES ASSOCIÉES AU COMITÉ DE PILOTAGE DE LA PASS? (N=190) 80 % 60 % 20 % 1 21 % 19 % 19 % 1 % PASS régionale Comité de pilotage Personnes accueillies Associations TÉMOIGNAGE DE JEAN-FRANÇOIS KRZYZANIAK Membre du Groupe d appui national (GAN) santé de la Fédération des acteurs de la solidarité et du Conseil régional des personnes accueillies/accompagnées (CRPA) des Pays de la Loire. «Pour bien accueillir les personnes, il est important que soit mise en place une bonne signalétique au sein des établissements hospitaliers et une réelle identification des personnes en charge de la PASS. Parfois, on arrive dans les services d urgence et on ne sait pas qui travaille pour la PASS. Le mieux serait d avoir un lieu dédié où les personnes sont bien identifiées. Pas mal de PASS ne fonctionnent qu occasionnellement ce qui pose problème. La bonne temporalité serait que plusieurs membres du personnel puissent être formés pour intervenir en PASS et assurer un relais quotidien. Ne pas dire aux gens de revenir le vendredi quand ils se sont déplacés de loin le jeudi. Il faut développer l interprétariat : souvent les gens viennent accompagnés par un travailleur social mais en raison du secret médical, ils ne sont pas autorisés à assister au rendez-vous médical. En fonction de la demande de la personne, il faut laisser la possibilité au travailleur social d être présent pendant la consultation, car cette personne peut être rassurante, re-traduire ce qui n a pas été compris. Concernant la participation des personnes, il faut vraiment qu on reconnaisse les CRPA comme interlocuteurs des PASS et qu ils puissent participer à ce titre-là à l amélioration des PASS en portant la parole des personnes accueillies et accompagnées. Nous sommes porteurs d une parole co-construite. C est important car nous sommes des utilisateurs des PASS, à la fois potentiels, occasionnels, réguliers. Nous avons utilisé la PASS donc nous pouvons en parler. La loi de modernisation de notre système de santé met au cœur du système de santé la participation des patients. La PASS est dédiée à un public, c est ce public qui doit être reconnu comme interlocuteurs. Nous avons demandé, à l occasion du Congrès des PASS, qu un travail soit fait sur la perception qu ont les personnes de la PASS, l accessibilité, les difficultés rencontrées mais aussi les points positifs. Il faudrait de plus élaborer un référentiel de bonnes pratiques au sein des PASS, en coconstruction avec les personnes accueillies, les collectifs, les associations, les coordinations régionales».

5 Mars Ce que propose la Fédération des acteurs de la solidarité DONNER LES MOYENS AUX PASS D ACCUEILLIR SUR L ENSEMBLE DU TERRITOIRE LES PERSONNES ÉLOIGNÉES DU SOIN Assurer l accès des PASS aux personnes sans droits Permettre aux PASS de continuer à accueillir au mieux les personnes qui ont renoncé aux soins, en garantissant la possibilité d un accueil sans rendez-vous, au moins une fois par semaine, avec un local et du personnel médical et social dédié Afficher une signalétique claire à l accueil de l établissement et diffuser des outils de communication (dont une cartographie régionale avec un annuaire) pour que les personnes puissent trouver seules la PASS Donner des moyens à l interprétariat pour associer systématiquement la personne aux décisions qui la concernent Comptabiliser l action des PASS non plus uniquement en nombre de patients différents mais aussi en nombre de passages Assurer l accès à des médicaments sans frais avec des horaires de pharmacies qui coïncident avec les horaires de la PASS Encourager les PASS à s inscrire dans un partenariat institutionnel et associatif élargi avec les acteurs sociaux et médico-sociaux Associer les personnes en situation de précarité et les associations de solidarité aux comités de pilotage des PASS qui doit se réunir au moins une fois par an Poursuivre le développement des PASS spécialisées (dentaires, pédiatriques, psychiatriques, ophtalmologiques, etc.) ÉVITER LE DÉVELOPPEMENT D UNE «MÉDECINE POUR PRÉCAIRES» Assurer un accès universel à l assurance maladie Fusionner l Aide médicale d état (AME) et la Protection universelle maladie (PUMa) pour éviter la stigmatisation des migrants et limiter les coûts de gestion de deux dispositifs distincts Permettre aux étrangers en situation régulière d avoir accès à la PUMa Automatiser l attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) pour les personnes bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) socle Allonger les droits à la CMU-C de 1 à 3 ans Améliorer l accès aux soins de tous dans le droit commun En lien avec les PASS, développer l accès aux soins hospitaliers des personnes en situation de précarité S attaquer aux déserts médicaux par le développement des maisons de santé pluridisciplinaires Lutter contre les refus de soins des professionnels de santé en signalant tout comportement discriminatoire et en développant les rencontres et les formations croisées entre les professionnels des secteurs social et sanitaire