Les hypominéralisations molaires incisives (MIH)

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1 NEWSLETTER N 3 LE PÉDIATRE AU CŒUR DE L ENVIRONNEMENT BUCCO-DENTAIRE Les hypominéralisations molaires incisives (MIH) ÉDITO Les Hypominéralisations des Molaires et des Incisives (MIH) sont des défauts de structure de l émail qui touchent les premières molaires et parfois les incisives permanentes. Les MIH sont encore peu diagnostiquées. Pourtant, la prévalence de la maladie atteint jusqu à 20% des patients examinés dans certains pays et nous sommes incapables d en prévenir l atteinte. Car, encore aujourd hui, les causes des MIH ne sont pas clairement établies. Cette pathologie entraîne malheureusement de multiples répercussions esthétiques et fonctionnelles pour les petits patients. L objectif de cet article est de vous sensibiliser à cette pathologie afin de la dépister le plus précocement possible. Le pédiatre peut identifier ces défauts dès l éruption des premières molaires définitives (6 ans) et adresser rapidement vers un chirurgien-dentiste qui mettra en place les moyens de protection adéquats et minimisera ainsi les répercussions pour le patient. Par le Dr Frédérique d ARBONNEAU Maître de conférence en odontologie pédiatrique Faculté d Odontologie de Brest Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.1

2 1- L'émail 2- Les hypominéralisations molaires incisives (MIH) L'émail est la partie externe de la couronne des dents. Cette substance, qui recouvre la dentine, est la plus dure et la plus minéralisée de l'organisme. Avec la dentine, le cément et la pulpe dentaire, il constitue un des quatre principaux tissus qui constituent la dent (Photo n 1). Photo 1 Coupe transversale d une dent. L émail est composé à 96% de matière minérale, le reste étant composé d'eau et de matière organique. Sa partie minérale est principalement constituée d'un réseau de cristaux d'hydroxyapatite de calcium. Le fort pourcentage de minéraux dans l'émail est responsable non seulement de sa force, mais aussi de sa friabilité. L'amélogenèse (ou formation de l'émail) a lieu grâce à des cellules productrices appelées améloblastes. Comme dans tous les développements physiologiques, la création de l'émail est complexe, mais peut être divisée en trois principales étapes : la différenciation des améloblastes, la sécrétion de la matrice organique : elle implique des protéines et une matrice organique formant un émail partiellement minéralisé, la minéralisation ou maturation par précipitation de cristaux de phosphate de calcium sous forme d hydroxyapatite. Elle complète la minéralisation de l'émail. Certains évènements, survenus au cours de l amélogenèse, peuvent laisser des traces dans l émail, principalement des anomalies de structure. Les propriétés de l émail seront alors diminuées. Ces anomalies sont dues à des déficiences, héréditaires ou acquises, de la formation des tissus durs de la dent. Elles peuvent se manifester cliniquement au niveau des deux dentures (temporaire et définitive) lorsqu il s agit d anomalies héréditaires, ou au niveau d une seule lorsqu elles sont acquises. Elles peuvent alors être localisées ou généralisées à l ensemble de la denture, à une seule dent ou à un groupe de dents. Les hypominéralisations molaires incisives, plus communément désignées dans la littérature par l acronyme MIH (Molar Incisor Hypomineralization), sont des défauts de structure amélaire. Cette pathologie est définie comme un déficit de minéralisation d au moins une des quatre premières molaires définitives (photo n 2) associé ou non à une atteinte des incisives permanentes (photo n 3). Photo 2 MIH sur 2 premières molaires définitives Photo 3 MIH sur les 2 incisives centrales définitives Décrites dès les années 70, les MIH toucheraient 15 à 20 % des enfants. Cette prévalence semble d ailleurs augmenter d années en années. Les taches amélaires observées cliniquement sont le résultat d un désordre systémique altérant la minéralisation de l émail. Ainsi, le moment, l intensité et la durée de l atteinte sont responsables de la localisation et de la gravité de la ou des lésions. C est principalement au cours des toutes premières années de la vie de l enfant (de 0 à 4 ans), lors de la Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.2

3 minéralisation des couronnes des molaires et incisives définitives, qu un trouble systémique peut engendrer la survenue de ces hypominéralisations. Aujourd hui encore, les causes des MIH ne sont pas clairement établies. L'étiologie reste très controversée. Ainsi, dans la littérature, de nombreuses causes sont évoquées : complications périnatales, infections respiratoires et/ou ORL répétées (otites, bronchites etc), déficit en oxygène dans la petite enfance, troubles du métabolisme phosphate/calcium, la pollution environnementale.etc. Les changements et agents environnementaux, sont de plus en plus incriminés. En effet, ils sont reconnus pour engendrer des perturbations des phases de minéralisation lors de l amélogenèse. Parmi eux, l exposition aux dioxines pourrait être selon des études récentes l une des causes possibles des MIH. Aujourd hui, on pense que l étiologie de cette pathologie est multifactorielle. Cependant la ou les causes ne sont pas clairement élucidées. Définition de la MIH - Hypominéralisation d au moins une première molaire définitive - Atteinte ou non d une incisive permanente - Défaut qualitatif de l émail - Origine systémique 3- Le diagnostic des MIH Le diagnostic est principalement basé sur l examen clinique. Suite au congrès annuel de l European Academy of Paediatrics Dentistry en 2003, les critères cliniques des MIH ont été clairement établis. Ainsi, les caractéristiques des molaires et incisives atteintes de cette pathologie sont : des opacités de couleur blanche, jaune ou marron bien délimitées (Photos n 4, 5) ; Photo 4 Opacité de couleur blanche Photo 5 Opacité de couleur marron une possible absence de symétrie des zones hypominéralisées (Photo n 6) ; Photo 6 Asymétrie de l atteinte la surface des défauts est lisse et dure, l émail est d épaisseur normale (Photo n 7) ; Photo 7 L émail hypominéralisé est lisse, dur, et d épaisseur normale l émail hypominéralisé est plus fragile ce qui peut provoquer des pertes d émail (Photo n 8). Photo 8 Molaire définitive inférieure présentant une perte d émail sévère. Cependant, le diagnostic clinique des MIH reste souvent difficile à faire. En effet, cette pathologie est encore mal connue et les atteintes cliniques des dents varient. L expression des MIH peut varier en gravité entre les individus et même entre les dents d un même patient. Les atteintes amélaires ne sont donc pas forcément symétriques ou d'égales importances selon les dents. Cependant, les lésions sont plus fréquentes sur les premières molaires supérieures, et elles le sont moins sur les incisives mandibulaires. Plus le nombre de molaires atteintes est important, plus le nombre de lésions sur les incisives augmente. Et les études cliniques montrent que plus le nombre de dents atteintes est élevé, plus les hypominéralisations sont sévères et accompagnées de perte d émail. Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.3

4 4- Principaux diagnostics différentiels Il faut distinguer les anomalies génétiques de celles dites acquises. 3-1 Les anomalies génétiques : L amélogenèse imparfaite : (encore appelée aplasie de l émail ou dysplasie de l émail) est d origine génétique : c est une malformation héréditaire de l émail. Maladie rare, la fréquence de l affection est approximativement de 1 pour L amélogenèse imparfaite est un défaut quantitatif de l émail généralisé à toute la denture (toutes les dents sont donc atteintes). Elle affecte une ou les deux dentures (Photo n 9 et 10). Photo 9 L amélogenèse imparfaite en denture temporaire Photo 10 L amélogenèse imparfaite en denture définitive La dentinogenèse imparfaite est une anomalie héréditaire de structure de la dentine L émail est normal, mais il s effrite facilement mettant à nu une dentine peu résistante et qui s use prématurément (Photo n 11). Le diagnostic repose sur les aspects cliniques : les dents ont un aspect opalescent et une couleur qui va du bleu-gris au brun ambré. Elle affecte les deux dentures. Elle peut être associée ou non à une maladie générale (l ostéogenèse imparfaite). Photo 11 Dentinogenèse imparfaite Les principales caractéristiques qui permettent de différencier les amélogenèses et dentinogenèses imparfaites des MIH sont : - les opacités diffuses, - le nombre de dents atteintes, - l hérédité. 3-2 Les anomalies acquises : La fluorose dentaire (Photo n 12) constitue une intoxication par le fluor. Cette affection est liée à l absorption de fluor en trop grande quantité au moment de la minéralisation des dents. Elle se manifeste par une hypominéralisation de l émail. L atteinte est proportionnelle à l intoxication. Les principales caractéristiques qui permettent de différencier les fluoroses des MIH sont : - les opacités diffuses - l atteinte symétrique des dents - l interrogatoire des parents sur les apports en fluor. Photos 12 fluorose dentaire en denture définitive Les séquelles d un traumatisme : Un choc sur une dent temporaire peut atteindre le germe de la dent permanente sous-jacente par l intermédiaire de la racine et entrainer une hypoplasie de l émail. Ce traumatisme est souvent lié à l intrusion d une incisive supérieure temporaire, dent particulièrement exposée lors de chute et dont l apex est au contact étroit du bourgeon dentaire sous-jacent. La percussion du germe se traduira par un défaut visible sur la face vestibulaire de l incisive permanente (Photo n 13). L interrogatoire des parents permettra le diagnostic différentiel. Photo 13 Séquelle d un traumatisme Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.4

5 5- Conséquences des MIH pour le patient La présence de ces hypominéralisations n est pas sans conséquence pour le patient et pour les soins. En effet, la structure de ces dents étant affaiblie, les MIH ont des conséquences inesthétiques et fonctionnelles pour l enfant affecté par cette pathologie. Ainsi la prise en charge des MIH est difficile ; elle est très souvent un réel problème clinique pour le praticien. Hypersensibilité : Cliniquement, les molaires atteintes de MIH causent l inconfort de l enfant. Les dents affectées (surtout les molaires sévèrement atteintes) sont très sensibles aux courants d air, au froid et au chaud, aux stimuli mécaniques, à la mastication et au brossage. Développement de lésions carieuses : La structure des dents affectées étant affaiblie, elles sont plus sujettes au développement de lésions carieuses, phénomène potentialisé du fait d un brossage plus difficile (dents hypersensibles). L émail hypominéralisé peut se fracturer petit à petit sous les forces masticatoires laissant sans protection la dentine sous-jacente. Le développement des caries se fera ainsi plus rapidement. Ce problème est aggravé car les enfants vont éviter de brosser les dents sévèrement atteintes et devenues hypersensibles. Par conséquent, la plaque et la nourriture stagnent et permettent le développement du processus carieux. La perte de structure engendre des conséquences fonctionnelles. Esthétique : Les incisives pouvant être atteintes, les patients se plaignent du trouble esthétique qui en découle et des remarques faites par leurs camarades de classe. Les soins : Les restaurations réalisées sur les dents MIH ont une durée de vie réduite : ceci est dû à leur taille volumineuse, à l adhésion plus difficile à ce type d émail et à la fracture de l émail poreux bordant les obturations. Le chirurgien-dentiste doit prendre en compte l hypersensibilité des dents atteintes et garder en tête que la répétition de stimuli légers (considérés habituellement comme non douloureux) peut créer de fortes douleurs chez le patient souffrant de MIH. Des difficultés d anesthésie sont créées par l inflammation sub-clinique des cellules de la pulpe, causée elle-même par la porosité de l émail. Anxiété : Ces enfants sont généralement très anxieux. Du fait de l hypersensibilité de leurs dents et des anesthésies moins efficaces, ils sont davantage sujets à de vives douleurs. En effet, les rendez-vous chez le chirurgien-dentiste sont plus fréquents (environ 10 fois plus). Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.5

6 CONCLUSION Les MIH sont désormais des lésions bien identifiées. Pourtant, l implication des différents facteurs étiologiques reste encore incertaine étant donné les divergences frappantes entre les différentes études de la littérature internationale. Néanmoins, la majorité des auteurs envisage une origine systémique et multifactorielle des MIH, ce qui augmente la difficulté d identification des agents responsables et la détermination de leurs rôles respectifs dans l apparition des lésions. Les MIH sont encore peu diagnostiquées par manque d information. Pourtant, à l heure actuelle, la prévalence de la maladie atteint jusqu à 20% des patients examinés dans certains pays. En outre, il est impossible de prévenir les MIH. Le dépistage précoce de celles-ci est donc essentiel grâce, entre autre, au rôle du pédiatre qui peut les identifier dès l éruption des premières molaires définitives (6 ans). Ainsi, il pourra orienter l enfant atteint vers le chirurgien- dentiste qui mettra en œuvre rapidement les mesures nécessaires de prévention (hygiène, maîtrise de la douleur, prévention de la carie). Il est essentiel que cette anomalie soit prise en charge avant l apparition des complications. Dans les cas d atteinte sévère ou en l absence de thérapeutique précoce, il n est pas rare que les délabrements consécutifs à la MIH nécessitent à court terme les extractions des dents permanentes malades. CDS 240 Laboratoires Laboratoires GABA 60, avenue de l Europe Bois-Colombes partenaires de la Société Française d Odontologie Pédiatrique Newsletter elmex /Octobre 2008 / Numéro 3 p.6