RECOMMANDATIONS DE PRESCRIPTION DES ANTI-INFECTIEUX ALBERT CHENEVIER - HENRI MONDOR

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1 RECOMMANDATIONS DE PRESCRIPTION DES ANTI-INFECTIEUX C.H.U. ALBERT CHENEVIER - HENRI MONDOR Commission des Anti-Infectieux Septembre

2 PREAMBULE L objet de ce livret est de donner les informations essentielles sur les règles de prescription et d utilisation des anti-infectieux préconisées dans le groupe hospitalier Albert Chenevier-Henri Mondor. Le bon usage des anti-infectieux infectieux est un élément essentiel d une politique de bon usage du médicament à l hôpital. Trois raisons principales justifient l élaboration d une politique spécifique d utilisation des anti-infectieux : Les anti-infectieux sont parmi les médicaments les plus prescrits : 30% à 50% des malades hospitalisés reçoit des antibiotiques pendant leur séjour à l'hôpital; Les antibiotiques sont fréquemment prescrits de façon inappropriée : les audits de prescription indiquent qu environ 50% des prescriptions pourraient être améliorées pour être en adéquation aux bonnes pratiques de prescription et aux recommandations; La maîtrise de la prescription des anti-infectieux est un volet essentiel du programme de lutte contre les infections, en particulier de la maîtrise de la résistance aux antibiotiques, à coté des mesures d'isolement et de lutte contre la transmission croisée de ces microorganismes recommandées par le CLIN. Dans notre hôpital, ont été mis en place depuis plusieurs années les éléments d'une politique de bon usage des anti-infectieux, qui comprennent : 1. Une liste ("formulaire") des anti-infectieux disponible, périodiquement actualisée, avec un classement des produits en 3 groupes selon leur activité et leurs indications, allant de pair avec un mode de dispensation différent ; 2. Une dispensation adaptée, avec pour les produits "de réserve", une dispensation contrôlée sur prescription nominative, de durée limitée et soumise à validation par les pharmaciens ; 3. Des recommandations générales de prescription selon le groupe de produits considéré ; 4. Des recommandations spécifiques à certains antibiotiques ou classes thérapeutiques, en particulier pour les produits "de réserve" (groupes 2 et 3) ; 5. Des recommandations pratiques de traitement, adaptées aux situations cliniques les plus courantes ; 6. Des audits ciblés de prescription d anti-infectieux. Cette démarche s inscrit dans la campagne initiée au plan national pour le bon usage des antibiotiques, et reprise à l AP-HP depuis 2005 dans un plan de formation pour «préserver l efficacité des antibiotiques à l hôpital», et qui s étale sur 3 années. Ce plan comporte 3 groupes de recommandations et reprend les 10 messages essentiels utiles au bon usage des antibiotiques à l hôpital, selon le schéma ci-après. Ces messages sont régulièrement délivrés dans les services, adaptés à la typologie et l activité de ceux-ci, notamment aux plus jeunes prescripteurs, au cours de réunions organisées avec les «référents antibiotiques», membres de la commission. Vous trouverez dans ce livret tous les éléments de la classification utilisée dans l hôpital et les recommandations correspondantes ; celles-ci sont périodiquement actualisées. Vos remarques et suggestions seront toujours les bienvenues. Des précisions et conseils de prescriptions sont bien entendu disponibles auprès de la pharmacie, du service de microbiologie, et des spécialistes en pathologie infectieuse (les «référents antibiotiques»). Un "staff" de pathologie infectieuse avec discussion de dossiers a également lieu tous les mercredi après-midi à 14h30, où vous retrouverez de nombreux membres de la commission pour discuter des cas difficiles ou exemplaires. 2

3 Un dernier rappel: n'oubliez pas que la réévaluation du traitement 48-72h après son initiation est un élément fondamental du bon usage des anti-infectieux. C'est là que les ajustements souvent nécessaires peuvent être faits, tenant compte des résultats des prélèvements microbiologiques initialement effectués. Pr. C. Brun-Buisson Pdt Commission des Anti-Infectieux Hôpital Henri Mondor COMAI CLIN : CAMPAGNE ANTIBIOTIQUES Préserver l efficacité des antibiotiques à l hôpital Diminuer la pression de sélection : les 3 clés 3 - Prévenir les infections 1 - Savoir dire non aux antibiotiques 2 - Mieux utiliser les antibiotiques 3 volets en 3 ans, 10 messages clés Vacciner Prévenir la transmission croisée 8 Limiter les dispositifs invasifs Modalités d administration appropriées Savoir dire non aux associations 5 Bien choisir le traitement initial 4 Savoir arrêter un traitement 3 Ré-évaluer la prescription à 48 heures 2 Traiter l infection, pas la colonisation Traiter les seules infections bactériennes Prévenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Savoir dire non aux antibiotiques 3

4 Membres de la Commission des Anti-infectieux et personnes ayant participé à la rédaction de ce livret : Dr. J. ALLAIN (Orthopédie, HM) Pr. A. ASTIER (Pharmacie, HM)) Dr. N. BEFHOROUZ (SAR, HM) Pr. S. BRETAGNE (Mycologie, HM) Pr. C. BRUN-BUISSON (Réanimation médicale, HM) Dr P. CAILLET (Médecine Interne- Gérontologie, ACH) Dr. S. CHEVALIEZ (Virologie, HM) Pr. C. CORDONNIER (Hématologie, HM) Dr C. CRACCO (Pneumologie, HM) Dr M. DALLE-PECALE (Pharmacie, ACH) Dr C. DELBADO (Oncologie, HM) Dr. C. DIVINE (Pharmacie, ACH) Dr. J. GRENIER (Oncologie, HM) Dr. A. HABIBI (Drépanocytose, HM) Dr. C. HEZODE (Hépatologie, HM) Dr. A. HOZNEK (Urologie, HM) Dr. A. HULIN (Pharmacie, HM) Dr. F. KERGROHEN (SAR, HM) Dr. M. KHELLAF (Médecine Interne, HM) Dr. F. LABAT (SAR, HM) Dr. P. LEGRAND (Bactériologie, HM) Dr. P. LESPRIT (CEPI) Dr N. LIMAN (Neurologie, ACH) Dr. C.M. LOCHE (Médecine physique, ACH) Mr. B. LUCET (Département OQGR) Dr. B. MOUCHET (Endocrinologie, HM) Dr. J.F. PAPON (ORL, HM) Dr. M. PAUL (Pharmacie, HM) Pr. J.M. PAWLOTSKY (Virologie, HM) Dr. J. PERENNEC (Réadaptation cardiaque, ACH) Dr. B. RENAUD (Urgences, HM) Dr. JP. RICHARDET (Rééducation digestive, ACH) Dr. C. RIOUX (CEPI) Dr. Z. SELLAM (Oncologie, HM) Pr. C.J. SOUSSY (Bactériologie, HM) Dr. P. TAN SEAN (Pharmacie, ACH) Dr. P. WOLKENSTEIN (Dermatologie, HM) Coordonnées des correspondants habituels Bactériologie : Dr P. Legrand, poste patrick.legrand@hmn.aphp.fr Infectiologie : Dr P. Lesprit, poste philippe.lesprit@hmn.aphp.fr Dr C. Rioux, poste christophe.rioux@hmn.aphp.fr Parasitologie - Mycologie : Pr S. Bretagne, poste stephane.bretagne@hmn.aphp.fr Pharmacie - Dosages des antibiotiques : Dr A. Hulin, poste 12763/12756/12751 anne.hulin@hmn.aphp.fr Pharmacie - Dispensation des anti-infectieux, Henri Mondor : Dr J. Pouzalet, poste 12753/12754 julie.pouzalet@hmn.aphp.fr Pharmacie, Dispensation des anti-infectieux, Albert Chenevier : Dr C. Divine, poste catherine.divine@ach.aphp.fr 4

5 Table des matières Classification des antibiotiques utilisés à l hôpital Henri Mondor et règles r générales de prescription. p. 7 Résistance aux antibiotiques (2003) ) des principaux pathogènes. p. 10 Liste des antibiotiques disponibles au CHU A. Chenevier- H. Mondor.. p. 12 Modalités de prescription et dispensation des antibiotiques à Henri Mondor. p. 19 Modalités de prescription et dispensation des antibiotiques à Albert Chenevier.. p. 23 Recommandations spécifiques de prescription des antibiotiques p. 26 Aminoside p. 27 Glycopeptides p. 30 Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Ofloxacine et Péfloxacine) p. 32 Lévofloxacine (Tavanic ) p. 34 Moxifloxacine (Isilox ) p. 35 Pipéracilline-tazobactam (Tazocilline ) p. 37 Imipénème-cilastatine (Tiénam ) p. 39 Ceftazidime (Fortum ) p. 40 Céfépime (Axepim ) p. 42 Céfixime (Oroken )... p. 43 Azithromycine (Zithromax )... p. 44 Télithromycine (Ketek )... p. 45 Quinupristine-dalfopristine (Synercid ) p. 46 Linézolide (Zyvoxid ) p. 48 Mupirocine (Bactroban ) p. 49 Colistine (Colimycine ) p. 49 5

6 Recommandations de traitement des situations cliniques p. 52 Antibiothérapie probabiliste aux urgences en ambulatoire p. 53 Antibiothérapie probabiliste des infections communautaires de gravité modérée en médecine. p. 54 Traitement des méningites communautaires p. 55 Prise en charge de l érysipèle p. 56 Antibiothérapie et antibioprophylaxie des infections ORL p. 58 Traitement des infections du pied diabétique p. 63 Infections urinaires p. 69 Infections urinaires à Entérobactéries productrices de Bétalactamases à spectre étendu p. 71 Péritonites p. 73 Pneumonies communautaires p.74 Pneumonies nosocomiales p. 79 Infections sur chambres veineuses implantées p. 85 Neutropénie fébrile en cancérologie p. 90 Infections fongiques p. 92 Fièvre chez le drépanocytaire adulte p. 97 Adaptations de posologies des antibiotiques dans l insuffisance rénale p. 100 Protocoles d'antibioprophylaxie p. 101 Chirurgie digestive p. 103 Chirurgie orthopédique p. 105 Chirurgie urologique p. 107 Neurochirurgie p. 108 Chirurgie cardiaque et vasculaire p. 109 Chirurgie plastique p. 111 Prophylaxie de l'endocardite bactérienne p

7 CLASSIFICATION PRATIQUE DES ANTIBIOTIQUES UTILISES À L'HÔPITAL HENRI MONDOR Les antibiotiques des infections non tuberculeuses peuvent être classés en trois groupes d'indications de plus en plus ciblées. Dans le choix d'un antibiotique parmi l un d eux, cet ordre suppose d'avoir éliminé la possibilité d'un traitement par un antibiotique du groupe précédent. Cette classification indique, dans chaque cas, le choix préférentiel pour le traitement des infections rencontrées en pratique courante. Il ne prétend pas couvrir l'ensemble des situations possibles. I - PREMIER GROUPE Ce sont ceux auxquels on doit penser d'abord, car ils permettent de traiter la majorité des infections courantes avec le moins de risques et au coût le plus modique (cf. recommandations pour le traitement des infections communautaires). Ils sont en distribution libre, sur liste simple. Ce sont les produits suivants : 1 - Pénicillines naturelles G (1a) et V (1b), 2 - Pénicillines M : oxacilline, cloxacilline, 3 - Aminopénicillines et association avec inhibiteur de β-lactamase : amoxicilline (3a), amoxicilline + acide clavulanique (3b), 4 - Macrolides : érythromycine, josamycine, spiramycine, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, 5 - Synergistines : pristinamycine, 6 - Kétolide : télithromycine (cf. recommandations), 7 - Nitro-imidazolés : métronidazole, ornidazole, 8 - Quinolones urinaires : acide nalidixique, norfloxacine, 9 - Nitrofuranes, nitroxoline, 10 - Association sulfamide-triméthoprime : cotrimoxazole, 11 - Polymyxines orales, 12 - Céfotaxime et ceftriaxone, 13 - Pipéracilline, 14 - Gentamicine, tobramycine (cf. recommandations sur les aminosides), 15 - Céphalosporines de 1 ère et 2 ème génération (céfazoline, céfuroxime), réservées aux protocoles d antibioprophylaxie (cf. recommandations d'antibioprophylaxie). Ce sont les produits de premier choix dans les infections acquises en dehors d un milieu de soins, pouvant être traitées par une monothérapie, et présumées ou reconnues à : (le nombre entre parenthèse renvoie à la liste précédente) - Staphylocoques sensibles à la méticilline : 2, (3b), 5, - Streptocoques ou pneumocoques : 1a, 3a (5 ou 6 en cas d allergie aux pénicillines), - Méningocoques : 1a, 3a, - Bactéries anaérobies : Bacteroïdes : 7, (3b), Clostridium et autres anaérobies : 1, 3a, 3b, 7, - Entérobactéries (E. coli, P. mirabilis, Salmonella) :. infections du tractus intestinal (8),. infections urinaires non parenchymateuses (8, 9),. infections systémiques urinaires, digestives (3b, 12, 13, 14), 7

8 - Legionella : 4, 5, 6, - Chlamydia et mycoplasme : 4, 5, 6. Ils permettent de traiter la majorité des infections courantes : infections broncho-pulmonaires aiguës, angines, infections de la sphère ORL et stomatologiques, infections cutanées, infections du tube digestif, infections intra-abdominales communautaires (péritonites, cholécystites, angiocholites), infections urinaires, prévention de certaines surinfections post-opératoires et post-traumatiques (15). II - DEUXIEME GROUPE Ce groupe comprend des produits utilisés dans les infections graves et/ou à bactéries résistantes aux antibiotiques du premier groupe. Ils sont en dispensation nominative, et font l'objet de recommandations spécifiques dans ce livret. Le 2 groupe comprend (cf. recommandations) : 1 - Certaines céphalosporines injectables de 3 ème génération : 1a : ceftazidime, 1b : céfépime, 2 - Association pipéracilline + tazobactam, 3 - Imipénème, 4 - Certains aminosides : amikacine, 5 - Fluoroquinolones systémiques : 5a- ofloxacine, (et péfloxacine, réservée aux indications neuro-méningées), 5b- ciprofloxacine. Leur prescription doit être fondée sur l'une des quatre circonstances suivantes : - L'inefficacité des produits du premier groupe, attestée par l'antibiogramme, - La présence d'une infection à germes multiples, nécessitant une antibiothérapie à large spectre, - La gravité de l'infection, notamment :. sévérité de l'état infectieux menaçant le pronostic vital,. terrain immunodéprimé,. pneumopathies extensives hospitalières ou survenant chez un sujet débilité,. infections digestives après reprise opératoire, - Une localisation particulière (ex : infections urinaires parenchymateuses, osseuses pour les fluoroquinolones, notamment en relais oral prolongé, infections neuro-méningées). Ils permettent de traiter les infections suivantes : (les nombres entre parenthèse renvoient à la liste précédente) infections à bacille Gram négatif : - à l'exception de P. aeruginosa et Acinetobacter (5a), - y compris à P. aeruginosa et/ou Acinetobacter (1a, 1b, 2, 3, 4, 5b), infections polymicrobiennes ou à bacille Gram négatif multirésistant (1b, 2, 3, 4), certaines infections (ex : osseuses) à staphylocoque méticilline sensible (5a). NB: la péfloxacine est réservée au traitement des infections neuro-méningées à bacille Gram négatif et staphylocoque). 8

9 III - TROISIEME GROUPE Ce sont des antibiotiques d'indications particulières. Sont en dispensation contrôlée (cf. recommandations): 1 - Glycopeptides : vancomycine, teicoplanine, utilisés dans le traitement des infections à staphylocoque ou entérocoque résistants, notamment dans les septicémies ou les endocardites (vancomycine), 2 - Mupirocine (Bactroban ) : antistaphylococcique topique, 3 - Lévofloxacine (Tavanic ) : fluoroquinolone d indications particulières, 4 - Linézolide (Zyvoxid ) : réservé au traitement de certaines infections à staphylocoques et à entérocoques résistants aux autres molécules. Sont en distribution sur liste : 1- Tétracyclines (doxycycline) : brucellose, borréliose, infections à Chlamydia, mycoplasme, Pasteurella ou Yersinia, 2- Streptomycine : tuberculose, 3- Phénicolés (chloramphénicol, thiamphénicol) : certaines méningites bactériennes et abcès cérébraux, 4- Lincosamides (clindamycine) : toxoplasmose cérébrale, infections à anaérobie (en cas d'utilisation impossible de pénicillines ou de nitro-imidazolé), 5- Fosfomycine, acide fusidique (seule la forme orale est disponible à l'ap-hp) : infections à staphylocoque, en association, 6- Rifampicine : infections à staphylocoque (en association), prophylaxie de la méningite à méningocoque, 7- Céfixime, céphalosporine orale de 3 ème génération (cf. recommandations), 8- Ticarcilline : infections à P. aeruginosa ou à Acinetobacter sensibles, 9- Association ticarcilline-acide clavulanique : surtout pour les infections à Stenotrophomonas maltophilia et certaines infections à P. aeruginosa ou à Acinetobacter sensibles, 10- Aztréonam : infections à entérobactérie ou à P. aeruginosa sensible, en cas d allergie croisée aux pénicillines et céphalosporines. Remarques : - Les polymyxines injectables (colistine) n ont plus d indication en dehors des infections à P. aeruginosa ou Acinetobacter résistants aux autres classes d antibiotiques. - L'association quinupristine-dalfopristine (Synercid ), antibiotique de seconde intention, réservé au traitement de certaines infections à staphylocoque et à entérocoque résistant aux autres molécules, n'est disponible que sur demande spécifique (cf. recommandations). 9

10 TAUX de RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES des PRINCIPAUX PATHOGÈNES au C.H.U. HENRI MONDOR (2005) 10

11 Pneumocoque S. aureus Entérocoques Entérobactéries totales METI S METI R N = (38,5%) Pénicilline G I 35,2 I + R 47,7 TOTAUX Colibacilles Entérobactéries Groupe II (C) Entérobactéries Groupe III (D) Pyocyaniques Acinetobacter baumannii ,3 / / / / / / / 100 Oxacilline / ,6 / / / / / / / / Bactéroïdes Amoxicilline I I + R / / / 6,6 A 21 A 22,7 A 69,2 53, / Augmentin / / / / / 42,3 32,9 25,2 95,4 / ,7 Ticarcilline / / / / / 54,6 52, , ,1 66 Tazocilline / / / / / 16,7 13,5 23,6 25, ,2 1,8 Céfotaxime I 11,9 I + R 12,5 / / / / 11,8 6,4 19,6 25, ,7 100 Ceftazidime / / / / / 11,7 7,4 19,1 24,9 20,6 91,7 / Imipénème / / / / / 0, ,8 15,4 3,5 1,7 Erythromycine 48,9 19,4 52,6 28,7 73,6 / / / / / / 89,2 Gentamicine 0 E 0,5 16,3 4,8 16,3 E 10,4 7,5 16,2 14, Amikacine / / / / / 5 2,2 14,6 6,1 16,7 15,2 / Ac. Nalidixique / / / / / 22,7 22,4 24,2 24,4 / 62,3 / Ofloxacine / 7, ,7 / 22,3 22,2 23,1 25, ,1 / Ciprofloxacine / / / / / 16,3 15,4 19,7 18, ,9 / Vancomycine ,8 / / / / / / 100 Métronidazole / / / / / / / / / / / 0 Evolution par rapport à 2003 Baisse modérée Baisse importante Stable Augmentation modérée Augmentation importante (A) : Ampicilline testée ; (C) : Klebsielle-Citrobacter diversus ; (D) : Entérobactéries productrices de céphalosporinases (Enterobacter, Serratia ) ; (E) : Haut niveau de résistance 11

12 LISTE DES ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES AU C.H.U. ALBERT CHENEVIER HENRI MONDOR 12

13 Spécialité (DCI) Forme Dosage Classe Groupe Dispensation H. Mondor Dispensation A. Chenevier Prix unitaire (euros) ADIAZINE cp 500 mg Sulfamides 1 liste non référencé 0,114 (sulfadiazine) AMIKLIN (amikacine) inj 250 mg 500 mg Aminosides 2 contrôlé contrôlé 0,970 1,205 ANSATIPINE cp 150 mg Divers liste non référencé 2,980 (rifabutine) AUGMENTIN (amoxicilline + acide clavulanique) sach cp inj inj inj 1 g 500 mg 500 mg 1 g 2 g Pénicillines A 1 liste liste 0,184 0,123 0,919 1,378 1,634 AXEPIM (cefepime) inj inj 1 g 2 g Céphalosporines IV 2 contrôlé contrôlé 10,618 18,378 AZACTAM inj 1 g Monobactams 3 liste non référencé 15,325 (Aztréonam) BACTRIM (cotrimoxazole = sulfaméthoxazol e + triméthoprime) sirop cp cp inj 200 mg/40 mg 400 mg/80 mg 800 mg/160 mg 400 mg/80 mg Sulfamides 1 liste contrôlé 0,840 0,044 0,078 0,257 BACTROBAN pom 2% 3 contrôlé contrôlé 12,452 (mupirocine) BENZYL- PENICILLINE inj inj 1 MU (Na) 5 MU (Na) Pénicillines G 1 liste liste 0,745 1,532 CEFAZOLINE inj 1 g Céphalosporines I 1 liste non référencé 0,541 CIFLOX (ciprofloxacine) CLAFORAN (céfotaxime) cp cp inj inj 500 mg 750 mg 200 mg 400 mg Quinolones 2 contrôlé contrôlé 0,490 0,664 11,670 19,920 inj 1 g Céphalosporines III 1 liste contrôlé 0,664 13

14 Spécialité (DCI) Forme Dosage Classe Groupe Dispensation H. Mondor CLAMOXYL (amoxicilline) CLAVENTIN (ticarcilline + acide clavulanique) COLIMYCINE (colistine) DALACINE (clindamycine) DOXYCYCLINE (vibramycine) ERYTHROCINE (érythromycine) EXTENCILLINE (benzathine pénicilline) FLAGYL (métronidazole) FORTUM (ceftazidime) FOSFOCINE (fosfomycine) FUCIDINE (acide fucidique) GENTALLINE (gentamicine) sach sach cp cp disp inj inj inj 125 mg 250 mg 500 mg 1 g 1 g 3 g 5 g Dispensation A. Chenevier Prix unitaire (euros) Pénicillines A 1 liste liste 0,056 0,075 0,049 0,102 0,563 Carboxypénicillines 3 liste contrôlé 6,739 8,985 inj 1 MU Polymyxines 1 liste liste 0,817 cp 150 mg Lincosamides 3 liste contrôlé 0,214 inj 600 mg 6,892 cp 100 mg Tétracyclines 3 liste liste 0,070 sach sach inj 500 mg 1 g 1 g Macrolides 1 liste liste 0,184 0,306 1,868 inj 2,4 MU Pénicillines G 1 liste non référencé 2,103 sirop ovule cp inj inj inj inj inj 4 % 500 mg 250 mg 500 mg 1 g 2 g 1 g 4 g Nitro-imidazolés 1 liste liste 3,129 0,204 0,087 0,357 Céphalosporines III 2 contrôlé contrôlé 12,252 24,504 3 liste contrôlé 5,105 13,273 cp 250 mg 3 liste contrôlé 0,667 inj inj inj 40 mg 80 mg 160 mg Aminosides 1 liste contrôlé 0,153 0,153 0,174 14

15 Spécialité (DCI) Forme Dosage Classe Groupe Dispensation H. Mondor Dispensation A. Chenevier Prix unitaire (euros) IZILOX cp 400 m Quinolones 2 contrôlé non référencé 2,757 (moxifloxacine) JOSACINE cp 500 mg Macrolides 1 liste liste 0,296 (josamycine) KEFANDOL inj 750 mg Céphalosporines II 1 liste non référencé 0,766 (cefamandole) KETEK cp 400 mg Kétolides 1 liste non référencé 1,736 (télithromycine) MALOCIDE cp 50 mg liste non référencé 0,276 (pyriméthamine) MEFOXIN (cefoxitine) inj inj 1 g 2 g Céphalosporines II 1 liste non référencé 2,348 4,390 MYAMBUTOL (ethambutol) cp inj 400 mg 1000 mg Antituberculeux liste liste 0,062 5,808 NEBCINE (tobramycine) inj inj 25 mg 75 mg Aminosides 1 liste non référencé 0,950 1,235 NIBIOL cp 100 mg 1 liste non référencé 0,025 (nitroxoline) NOROXINE cp 400 mg Quinolones 1 liste contrôlé 0,112 (norfloxacine) OFLOCET (ofloxacine) sol auric cp 1,5 mg 200 mg Quinolones 2 contrôlé contrôlé 0,225 0,766 ORACILLINE (phenoxymethyl pénicilline) ORBENINE (cloxacilline) OROKEN (cefixime) PEFLACINE (péfloxacine) inj sirop cp 200 mg 6 MU 1 MU 2,399 Pénicillines V 1 liste liste 2,103 0,112 cp 500 mg Pénicillines M 1 liste liste 0,044 inj 1 g 0,408 cp 200 mg Céphalosporines III 3 liste contrôle 0,955 cp inj 400 mg 400 mg Quinolones 2 liste contrôlé 1,327 10,618 15

16 Spécialité (DCI) Forme Dosage Classe Groupe Dispensation H. Mondor Dispensation A. Chenevier Prix unitaire (euros) PIPERILLINE (pipéracilline) inj inj 2 g 4 g Uréidopénicillines 1 liste liste 1,889 1,940 PIRILENE (pyrazinamide) cp 500 mg Antituberculeux liste liste 0,112 PYOSTACINE cp 500 mg Synergistines 1 liste liste 0,602 (pristinamycine) RIFADINE (rifampicine) susp buv cp 2% 300 mg 3 liste liste 4,880 0,225 RIMIFON (isoniazide) inj cp cp inj 600 mg 50 mg 150 mg 500 mg 3,492 Antituberculeux liste liste 0,156 0,366 5,771 ROCEPHINE (ceftriaxone) inj inj 1 g 2 g Céphalosporines III 1 liste contrôlé 0,756 1,532 ROVAMYCINE (spiramycine) cp cp inj 1,5 MU 3 MU 1,5 MU Macrolides 1 liste liste 0,223 0,342 2,501 RULID (roxithromycine) cp 150 mg Macrolides 1 liste liste 0,123 STREPTOMYCINE inj 1 g Aminosides 3 liste non référencé 0,766 TARGOCID (teicoplanine) inj inj 200 mg 400 mg Glycopeptides 3 contrôlé contrôlé 21,952 41,861 TAVANIC (Lévofloxacine) cp inj 500 mg 500 mg Quinolones 3 non référencé contrôle contrôlé contrôlé 2,148 20,234 TAZOCILLINE (pipéracilline + tazobactam) inj 4 g Uréidopénicillines 2 contrôlé contrôlé 13,784 THIOPHENICOL (thiamphénicol) TIBERAL (ornidazole) TICARPEN (ticarcilline) TIENAM (imipeneme + cilastatine) inj 750 mg Phénicolés 3 liste non référencé 4,125 cp inj inj inj inj 500 mg 500 mg 1 g 2 g 5 g Nitro-imidazolés liste non reference 0,276 1,327 2,655 Carboxypénicillines 3 liste contrôlé 5,391 8,403 inj 500 mg Carbapénèmes 2 contrôlé contrôlé 11,333 16

17 Spécialité (DCI) Forme Dosage Classe Groupe Dispensation H. Mondor Dispensation A. Chenevier Prix unitaire (euros) VANCOCINE (vancomycine) inj inj inj inj 125 mg 250 mg 500 mg 1 g Glycopeptides 3 contrôlé contrôlé 1,378 1,532 1,725 3,308 ZECLAR (clarithromycine) cp 250 mg Macrolides 1 liste liste 0,337 ZINNAT (céfuroxime) inj 750 mg Céphalosporines II 4 liste non référence 0,868 ZITHROMAX cp 250 mg Macrolides 1 liste non référence 0,934 (azithromycine) ZYVOXID (Linézolide) cp inj 600 mg 600 mg Oxazolidinones 3 contrôle contrôlé 59,504 59,504 17

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19 MODALITES DE PRESCRIPTION ET DISPENSATION DES ANTIBIOTIQUES A L HOPITAL HENRI MONDOR 19

20 La feuille de prescription nominative des antibiotiques (cf. page suivante) se présente sous la forme d'un imprimé dupliqué (lors de la dispensation, le feuillet blanc est gardé par la pharmacie et le feuillet jaune donné au service). Elle comprend des éléments relatifs au patient, au service d'hospitalisation, à l'objectif du traitement (prophylaxie, traitement empirique ou documenté), et des données bactériologiques. Sont également indiqués différents items relatifs aux antibiotiques soumis à ce type de dispensation (nom de spécialité, présentation si plusieurs sont disponibles, posologies usuelles, coût du traitement journalier ). Dans les colonnes PROPHYLAXIE et EMPIRIQUE, les cases blanches correspondent à des indications validées par l'amm, les cases grises à des indications limitées, et les cases noires à des indications non validées. Le suivi des patients et la validation des prescriptions par le pharmacien sont facilités si l'ordonnance est correctement remplie. Sur chaque prescription, doivent figurer : - l'étiquette GILDA du patient, - la date de l'ordonnance, - le nom du prescripteur, - le service clinique avec son unité (A, B, C, D) et l'u.a., - la justification du traitement, - la posologie journalière du traitement antibiotique. Pour que la dispensation se fasse en début d'après-midi, les prescriptions doivent descendre à la Pharmacie le plus tôt possible (avant 11 heures si possible). L'interne en Pharmacie ou le Pharmacien assistant est chargé de la validation de ces ordonnances et peut être amené à contacter le service clinique ou le laboratoire de bactériologie pour obtenir des renseignements manquants ou complémentaires. Après validation, les médicaments sont préparés par les préparateurs en Pharmacie et donnés pour 2,3 ou 4 jours en fonction du jour de la semaine. Les antibiotiques sont ensuite livrés dans les services. 20

21 HOPITAL HENRI MONDOR - Service PHARMACIE Interne : poste Assistants : poste ou ORDONNANCE NOMINATIVE DES ANTIBIOTIQUES A DISPENSATION CONTROLEE Date : Nom du prescripteur : Etiquette du patient Service : Unité : U.A. : Tél. : Prophylaxie opératoire intervention programmée : Traitement empirique site d'infection suspecté :.... Traitement documenté germe isolé :. Posologie Antibiotique prescrit CTJ * usuelle Prophylaxie *** Empirique ** Posologie journalière Quantité délivrée AMIKLIN 15 mg/kg/j 9,45 AXEPIM 2 g x 2 / j 36,76 CIFLOX comprimés 500 mg x 2 CIFLOX injectable 200 mg x 3 FORTUM 1 g x 3 1,43 35,01 36,76 IZILOX comprimés 400 mg / j 2,76 OFLOCET comprimés 200 mg x 2 OFLOCET injectable 200 mg x 2 1,53 7,56 TARGOCID TAVANIC injectable 400 mg / j 500 mg / j 39,31 20,23 TAZOCILLINE 4 g x 3 TIENAM 500 mg x 3 VANCOCINE injectable 1g x 2 ZYVOXID comprimés 600 mg x 2 ZYVOXID injectable 600 mg x 2 40, ,96 126,6 253,21 * CTJ : coût de traitement journalier ** Indications validées par l'amm Indications limitées Indications non validées par l AMM 21

22 DISPENSATION DES ANTIBIOTIQUES Les prescriptions validées par les pharmaciens sont dispensées selon le schéma cidessous. Pour toute prescription non validée (notamment en garde), la dispensation a lieu jusqu'au matin du jour ouvrable suivant. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. Mati A.M. n n n n n n n n n 22

23 MODALITES DE PRESCRIPTION ET DISPENSATION DES ANTIBIOTIQUES A L HOPITAL ALBERT CHENEVIER 23

24 PRESCRIPTION NOMINATIVE D UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Etiquette patient Service : UA : Tél : Date :.. Prescripteur : Nom et Fonction :... Signature : Prescription sur Albert Chenevier : 1 ère prescription Renouvellement. Poursuite d un traitement instauré dans un autre établissement :. Contexte clinique :.... Site de l infection : Respiratoire Cutané... Urinaire Septicémie... liquide d ascite Autre :... OSTEO-ARTICULAIRE.. Poids du patient: Insuffisance rénale : Oui Non Probabiliste Analyse bactériologique en attente de résultats : Oui Documenté : Germe isolé :... Voie d administration : Orale IV IM SC Aérosol CLASSE DCI Spécialité Forme galénique Pénicillines Céphalospori nes C3G Aminosides Quinolones Ticarcilline TICARPEN Ticarcilline + ac. clavulanique Pipéracilline CLAVENTIN Inj. 5g IV Inj. 5g /200mg IV Posologie usuelle/jour 15 g 15 g PIPERACILLINE Inj. 4 g IV g Pipéracilline + Tazobactam TAZOCILLINE Céfixime OROKEN Inj. 4g /500mg IV Cp 200mg Céfotaxime CEFOTAXIME Inj. 1g IV / IM Ceftriaxone CEFTRIAXONE Inj. 1g IV /SC / IM FORTUMset Inj. 1g Perfusion Ceftazidime IV FORTUM Inj. 1g IM / IV Céfépime AXEPIM Gentamicine GENTAMICINE Amikacine AMIKACINE Norfloxacine NOROXINE Péfloxacine PEFLACINE Ofloxacine OFLOXACINE OFLOCET Inj. 1g IV / IM Inj. 2g IV / IM Amp. inj. 40mg Amp. inj. 80mg Amp. inj. 250mg Amp. inj. 500mg Cp 400mg Cp 400mg Cp 200mg Poche IV 200 mg 12 g - 16 g 400 mg 3-4 g 1-2 g 3 6 g 4 6 g 3 mg/kg 15 mg/kg 800 mg 800 mg 400 mg Ciprofloxacine CIPROFLOXACI Cp 500 mg 500 mg 1500 Posologie / j Durée de traiteme nt 24

25 CLASSE DCI Spécialité Forme galénique NE Cp 750 mg Posologie usuelle/jour mg Posologie / j Durée de traiteme nt CIFLOX Poche IV 200mg mg Lévofloxacine TAVANIC Moxifloxacine IZILOX Cp 500 mg Fl. Inj. 500 mg IV Cp 400 mg mg 400 mg Carbapénème s Imipénème TIENAM Lincosanides Clindamycine DALACINE Fl. Inj. 500mg IV Fl. Inj. 500mg IM Gélule 150 mg Gélule 300 mg 1-2 g 1 1,5 g mg Glycopeptides Sulfamides Oxazolidinon es Ac fusidique Phosphonique s Topique antibiotique Vancomycine VANCOMYCINE Téicoplanine TARGOCID Sulfaméthoxaz ole + Triméthoprim e BACTRIM Linézolide ZYVOXID Acide fusidique FUCIDINE Fosfomycine FOSFOCINE Flacon inj. 500mg Flacon inj. 1g Fl inj. 100 mg IV IM Fl inj. 400 mg IV IM Cp 400mg /80mg Cp 800mg /160mg Amp 400mg /80mg IV Cp 600 mg Cp 250 mg Fl inj. 4g perf IV Mupirocine BACTROBAN Pommade nasale 2% 2 g 400 mg 1600 mg 1200 mg mg 200 mg/kg 2 à 3 applications /j 25

26 RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES 26

27 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DES AMINOSIDES Les aminosides ont un index thérapeutique étroit en raison du risque d oto- ou de néphrotoxicité. En règle générale, ils doivent être prescrits pour une durée courte. Leur administration en dose unique journalière est préconisée dans de nombreuses indications. INDICATIONS Les aminosides sont généralement prescrits en association à une autre famille d antibiotique (βlactamines, quinolones ou glycopeptides) dans les infections graves (ils peuvent être utilisés en monothérapie dans les infections urinaires hautes, non prostatiques, lorsque les alternatives thérapeutiques usuelles ne sont pas utilisables). Il faut rappeler, qu'à des rares exceptions près, le bénéfice d'une association β-lactamine + aminoside par rapport à une monothérapie n'est pas établi. 1. Indications formelles Documentée : - septicémie, endocardite à entérocoque - infections à Pseudomonas Empirique : - neutropénie fébrile - prophylaxie de l endocardite (pour certains gestes invasifs) 2. Indications possibles Documentée : - infections sévères à staphylocoque - endocardite à streptocoque - infections graves à entérobactérie du groupe III (Serratia, Enterobacter, Citrobacter) - listériose - pyélonéphrite compliquée : 3 à 5 jours (l infection urinaire basse ou haute non compliquée n est pas une indication) - infections neurochirurgicales à bacille Gram négatif - tuberculose résistante aux antituberculeux de première ligne Empirique : - sepsis grave - élargissement du spectre Dans ces 2 situations, en l absence de documentation bactériologique secondaire, la durée du traitement devra être limitée à moins de 5 jours. CHOIX DE LA MOLECULE Infections à cocci Gram positif : gentamicine Prophylaxie de l endocardite : gentamicine Infections communautaires à bacille Gram négatif : gentamicine Infections nosocomiales à bacille Gram négatif multirésistant ou supposé tel : amikacine Infections à Pseudomonas : amikacine ou tobramycine Tuberculose résistante : streptomycine ou amikacine 27

28 Infections bactériologiquement documentées à bacille Gram négatif résistant aux autres aminosides : isépamicine POSOLOGIE ET MODALITES D ADMINISTRATION Classiquement, les aminosides sont administrés en 2 administrations quotidiennes en perfusion intraveineuse de 30 minutes ou injection intramusculaire. La posologie recommandée est de 3-5 mg/kg/j pour gentamicine et tobramycine, et de 15 mg/kg/j pour l amikacine. Plus récemment, l administration en dose unique journalière (DUJ) a été recommandée dans certaines indications dans le but d améliorer l activité anti-microbienne tout en diminuant le risque d'oto- ou néphrotoxicité. La DUJ est recommandée pour les infections à germe Gram négatif : à l exclusion des Pseudomonas chez les malades ayant des facteurs d'immunodépression, chez les patients < 65 ans, à fonction rénale normale, pour une durée de traitement < 10 jours, en l absence de neutropénie, à l exclusion des infections à germe Gram positif. En cas de DUJ, les posologies recommandées sont de :. 5 mg/kg/jour pour gentamicine (7 mg/kg/j en cas d infection sévère),. 15 mg/kg/jour pour l amikacine. DUREE DE TRAITEMENT Les aminosides sont généralement prescrits pour une durée courte (2 à 3 jours), sauf dans les cas suivants : - infections à bacille Gram négatif multirésistant : 5 à 7 jours, - infections à Pseudomonas : 5 à 10 jours, - endocardites : 5 à 14 jours. DOSAGES ET SUIVI THERAPEUTIQUE Des taux d'antibiotiques trop élevés exposent au risque de toxicité, des taux trop faibles à un échec du traitement en cas d'infection grave. Les dosages ne sont pas justifiés si la durée du traitement est 5 jours, sauf dans les cas suivants : - administration d autres traitements néphrotoxiques, injection de produits iodés, - insuffisance rénale, âge > 60 ans, - patients de réanimation. Les dosages peuvent être effectués dès la première injection et doivent comprendre un dosage résiduel (reflétant la néphrotoxicité, prélevé 5 minutes avant l administration de la dose suivante) et au pic (reflétant l efficacité thérapeutique, prélevé 30 minutes après la fin de la perfusion). Le pic permet d adapter la dose unitaire, la résiduelle permet d adapter l intervalle entre les doses. 28

29 Concentrations recommandées au CHU Henri Mondor : 2 fois/jour 1 fois/jour 2 fois/jour 1 fois/jour AMIKACINE GENTAMICINE TOBRAMYCINE Pic (µg/ml) Résiduelle (µg/ml) 2 fois/jour 5-12 < 2 ISEPAMICINE 2 fois/jour < 35 < 10 < 4 < 2 < 2 < 1 29

30 RECOMMANDATIONS POUR L'UTILISATION DES GLYCOPEPTIDES INDICATIONS Les glycopeptides (vancomycine : Vancocine et teicoplanine : Targocid ) sont réservés aux infections à bactéries Gram positif en raison de leur spectre d activité limité à ces germes. On les emploie dans les situations suivantes : - infections à staphylocoque (doré ou à coagulase négative) résistants à la méticilline, - infections neuro-méningées à pneumocoque de sensibilité diminuée aux β-lactamines (voir antibiothérapie des méningites), - infection aux rares entérocoques résistants à la pénicilline (ces bactéries sont habituellement de sensibilité «intermédiaire» à la pénicilline sur l antibiogramme, mais le traitement le plus efficace est néanmoins une association de pénicilline ou amoxicilline + gentamicine), - en cas d allergie aux β-lactamines, en l absence d autres alternatives au traitement d une infection à bactérie Gram positif, - antibioprophylaxie (vancomycine uniquement), en cas d allergie aux β-lactamines ou de portage de staphylocoque doré résistant à la méticilline (voir protocoles d antibioprophylaxie). La vancomycine est active sur les bactéries anaérobies Gram positif telles que Clostridium difficile. Néanmoins, son utilisation par voie orale dans le traitement des diarrhées ou colites pseudomembraneuses à C. difficile doit être restreinte ; le traitement par métronidazole (Flagyl ) doit lui être préféré en raison d une efficacité comparable et d un moindre coût. CHOIX DE LA MOLECULE Le choix entre les deux molécules disponibles doit tenir compte de la situation clinique et des données actuelles sur les avantages attendus des deux produits. Compte tenu du coût plus élevé de la teicoplanine sans qu une efficacité supérieure soit attendue, la vancomycine doit être utilisée en première intention, la teicoplanine devant être réservée aux rares indications dans lesquelles un bénéfice certain peut être attendu. Seules trois situations répondent à cette exigence : - Allergie prouvée à la vancomycine, celle-ci étant rare. De nombreux cas d intolérance (fièvre, éruption cutanée, «red man syndrome») sont liés à une administration trop rapide du produit. Une perfusion de vancomycine doit être effectuée en 1h minimum. - Passage de la voie veineuse à la voie intramusculaire justifié pour le confort du malade, dans le cadre d un traitement prolongé. - Exceptionnels entérocoques résistants à la vancomycine et sensibles à la teicoplanine. Les autres avantages suggérés de la teicoplanine (meilleure activité in vitro sur les entérocoques sensibles à la vancomycine, tolérance veineuse ou rénale différentes) ne reposent pas sur des éléments suffisants pour que son usage soit recommandé en substitution de la vancomycine. 30

31 POSOLOGIE ET MODALITES D ADMINISTRATION (en l absence d insuffisance rénale) - Vancomycine : La posologie usuelle est de 30 mg/kg/j soit 1,5 à 3 g/j, en 2 à 4 injections. En cas de méningite, la posologie est augmentée à mg/kg/j, soit en 4 inj./j, soit en perfusion continue. L administration en perfusion continue a été proposée dans le but d améliorer l activité antimicrobienne (bactéricidie temps dépendante) de la molécule. Les études comparatives suggèrent que ce mode d administration permettrait d obtenir plus rapidement des concentrations plasmatiques efficaces et stables. Bien que le bénéfice clinique et l amélioration de la tolérance ne soient pas démontrés, la perfusion continue peut être utilisée dans les infections suivantes à staphylocoque résistant à la méticilline : - méningite après intervention neurochirurgicale, - ostéite, - staphylocoque intermédiaire ou de sensibilité diminuée aux glycopeptides (CMI > 4 mg/l). En cas de perfusion continue, il est nécessaire de débuter par une dose de charge de 15 mg/kg, suivie d une perfusion continue de mg/kg/j. - Teicoplanine La longue demi-vie (38-72 heures) de la molécule autorise une injection uni quotidienne (éventuellement par voie intramusculaire, voire sous-cutanée), qui doit cependant être précédée d une dose de charge pendant 48 heures. La posologie usuelle est de 6 à 8 mg/kg toutes les 12 heures pendant 2 jours puis toutes les 24 heures (soit 400 à 600 mg par injection). En cas d ostéite ou chez les grands brûlés ou en cas de syndrome de Lyell, il peut être nécessaire d effectuer une dose de charge de 12 mg/kg x 2/j pendant 48 heures puis mg/kg/j en entretien selon le résultat du dosage. DOSAGES ET SUIVI THERAPEUTIQUE Les dosages de glycopeptides sont toujours nécessaires. Le dosage de la concentration sérique résiduelle est suffisant, reflétant à la fois l activité thérapeutique (bactéricidie temps dépendante) et la néphrotoxicité du produit. Le dosage au pic n a pas d indication. Le prélèvement pour dosage du taux résiduel doit être effectué (bien remplir les données de posologie, rythme d administration, indication, créatininémie) : - en cas d administration discontinue de vancomycine, 36 à 48 heures après le début du traitement, prélevé 5 minutes avant l administration de la dose suivante, - en cas de perfusion continue de vancomycine, le dosage doit être effectué 24 heures après le début du traitement et à n importe quel moment de la journée, - pour la teicoplanine, le dosage sera effectué à J3, juste avant l administration de la dose d entretien. Concentrations de vancomycine recommandées au CHU Henri Mondor : Résiduelle (µg/ml) Situations usuelles Situations particulières : endocardite (vancomycine exclusivement) - méningite - ostéite - souche de sensibilité diminuée (CMI > 4 mg/l) 31

32 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DES FLUOROQUINOLONES (CIFLOX, OFLOCET et PEFLACINE ) CLASSE THERAPEUTIQUE Ce sont des antibiotiques de la famille des quinolones, molécules fluorées, "à usage systémique". L'ofloxacine et la ciprofloxacine appartiennent au groupe II, et sont en dispensation contrôlée. La péfloxacine a une place particulière en raison de sa plus grande toxicité; néanmoins, sa meilleure diffusion dans le LCR fait qu'elle est réservée au traitement des infections neuro-méningées. NB: La lévofloxacine, dont le spectre et les indications sont différents, fait l'objet de recommandations spécifiques. ACTIVITE Ces molécules associent une bonne activité (sur les bacilles à gram négatif en particulier les entérobactéries et sur les staphylocoques sensibles) à une très bonne biodisponibilité (qui autorise un traitement oral) et diffusion tissulaire (par opposition aux anciennes molécules à usage urinaire exclusif, telles que l'acide nalidixique), qui permet un traitement d'infections réputées d'accès difficile (os, méninges, prostate). La ciprofloxacine est plus particulièrement active sur les pyocyaniques, et peut l'être sur les entérobactéries résistantes aux anciennes quinolones (souches Nal-R). Toutefois la résistance à l acide nalidixique entraîne une diminution de sensibilité aux fluoroquinolones et un risque accru de sélection de mutants résistants. Ces produits sont inactifs sur les anaérobies, les entérocoques et la grande majorité des staphylocoques méti-r. Leur activité sur le pneumocoque est insuffisante pour être utilisée en thérapeutique. INDICATIONS Elles sont restreintes à l'hôpital, en particulier dans les traitements empiriques, en raison de la fréquence croissante et du risque de résistances (naturelles ou acquises) de nombreuses espèces. En dehors des infections urinaires non compliquées et des diarrhées aiguës bactériennes ces molécules doivent être utilisées initialement en association dans les infections graves. Sauf exception, les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées en prophylaxie. Traitement empirique : En pratique hospitalière usuelle, les fluoroquinolones n'ont pas d'indication dans le traitement empirique des infections intra-abdominales, abdominales, des infections des tissus mous, ou des infections communautaires respiratoires ou ORL (sauf suspicion de légionellose). D autres fluoroquinolones peuvent avoir une indication pour le traitement de certaines infections respiratoires en raison de leur meilleure activité sur le pneumocoque (cf. recommandations de la lévofloxacine). Dans les infections communautaires, les fluoroquinolones peuvent être indiquées en traitement empirique des: - infections urinaires hautes ou "compliquées" (pyélonéphrites, prostatites, épididymites), - diarrhées aiguës bactériennes sévères, - certaines infections ostéo-articulaires. NB: Dans les infections nosocomiales, il n'est pas recommandé d'utiliser les fluoroquinolones en traitement empirique. 32

33 Infection documentée : infections communautaires ou nosocomiales ostéo-articulaires et neuro-méningées à staphylocoque sensible (ofloxacine, péfloxacine), entérobactéries (ofloxacine, ciprofloxacine) ou pyocyanique sensible (ciprofloxacine); infections nosocomiales à entérobactéries hospitalières et/ou pyocyanique (génito-urinaires, respiratoires ou biliaires); légionelloses graves ou de l'immunodéprimé (ofloxacine, voir également lévofloxacine); fièvres typhoïdes, diarrhées aiguës bactériennes documentées (ofloxacine) infections génito-urinaires à entérobactéries (ofloxacine). POSOLOGIE ET MODALITES D'ADMINISTRATION Le traitement sera administré per os dès que possible, d'emblée ou en relais d'un traitement injectable. La bonne biodisponibilité de l'ofloxacine (>90%), et sa demi-vie prolongée (6h) permettent une équivalence des posologies entre la voie IV et la voie orale (posologie usuelle : 200 mg x 2, maximum : 400 mg x 2). En ce qui concerne la ciprofloxacine (biodisponibilité 75%), les posologies ne sont pas équivalentes : IV : 400 mg x 2 (jusqu'à 400 mg x 3) Per os : 500 mg x 2 (jusqu'à 750 mg x 2) Des posologies élevées et une association initiale doivent être utilisées dans les infections dues à des germes à risque élevé de mutation (staphylocoques, entérobactéries résistantes à l acide nalidixique, pyocyanique), les infections sévères, à inoculum élevé, ou localisées dans des sites peu accessibles. Remarques : - Pour les infections à bacilles Gram négatif, la ciprofloxacine n est à préférer aux autres fluoroquinolones que pour les infections à entérobactéries Nal-R et à pyocyanique. - En règle générale, les infections sur corps étranger ne doivent pas être traitées par une quinolone avant ablation du corps étranger. Coût du traitement journalier - Ciflox : per os : 500 mg x 2 = 1,43 inj. : 400 mg x 2 = 39,84 - Oflocet : per os : 200 mg x 2 = 1,53 inj. : 200 mg x 2 = 7,56 33

34 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DE LA LEVOFLOXACINE (TAVANIC ) CLASSE THERAPEUTIQUE Antibiotique de la famille des fluoroquinolones, dérivée de l ofloxacine, rattaché au 3 ème groupe, en dispensation contrôlée sur ordonnance nominative. ACTIVITE L activité sur les bacilles Gram négatif et les germes intracellulaires est similaire à celle de l ofloxacine. La lévofloxacine se distingue des autres fluoroquinolones actuelles par une meilleure activité sur les pneumocoques. Le pourcentage de souches de pneumocoques résistantes à la lévofloxacine est actuellement faible en France (< 2%), mais le risque d'augmentation est réel. INDICATIONS Elles sont restreintes à l hôpital et sont réservées au traitement des pneumopathies communautaires chez les patients hospitalisés en service de médecine, sans signes de gravité, en alternative au traitement de référence par l association amoxicilline + macrolides (voir également recommandations télithromycine), et dans les situations suivantes : - en première intention, chez les patients ayant une allergie documentée aux pénicillines (dans ce cas, il n y a pas lieu de prescrire d association antibiotique avec la lévofloxacine), - en deuxième intention, en cas d échec du traitement de référence, - en cas d infection due à une souche de pneumocoque à haut niveau de résistance à la pénicilline (CMI > 2 mg/l), mais sensible à la lévofloxacine. L expérience clinique dans le traitement des pneumococcies bactériémiques est limitée. La lévofloxacine n a pas d indication en antibioprophylaxie. La lévofloxacine a obtenu l AMM pour le traitement des prostatites aiguës à la posologie de 500 mg en 1 prise par jour. A l hôpital Henri Mondor, cette indication est réservée aux patients traités en ambulatoire. POSOLOGIE ET MODALITES D ADMINISTRATION La bonne biodisponibilité orale de la molécule ( 100%) permet une équivalence des posologies I.V. et per os. Le traitement devra donc être administré par voie orale dès que possible. Sa demi-vie longue (6 à 8 h) permet une prise quotidienne. Chez l adulte à fonction rénale normale, la posologie usuelle est de 500 à 1000 mg/j en 1 ou 2 administrations. La posologie doit être réduite chez l insuffisant rénal (clairance de la créatinine < 50 ml/mn). Coût du traitement journalier : 20,23 par voie injectable. 34

35 RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DE LA MOXIFLOXACINE (IZILOX ) CLASSE THERAPEUTIQUE Antibiotique de la famille des fluoroquinolones, rattaché au 3 ème groupe, en dispensation contrôlée sur ordonnance nominative. ACTIVITE La moxifloxacine se distingue des autres fluoroquinolones actuelles par une meilleure activité sur les cocci à Gram positif et notamment les pneumocoques (CMI 8 fois inférieure à celle de la lévofloxacine). Le pourcentage de souches de pneumocoques résistantes à la moxifloxacine est actuellement faible en France (< 2%). Son activité sur les entérobactéries, les Haemophilus et les germes intracellulaires est comparable à celle de l ofloxacine et de la lévofloxacine. Elle n est par contre pas active sur le pyocyanique. La moxifloxacine présente donc une bonne activité sur les germes responsables des infections pulmonaires communautaires. Toutefois en raison d un index thérapeutique modéré et du risque de sélection de résistance son utilisation doit rester très limitée. INDICATIONS Elles sont exceptionnellement justifiées à l hôpital et sont réservées au traitement des pneumonies communautaires chez les patients hospitalisés en service de médecine, sans signes de gravité, en alternative au traitement de référence par l association amoxicilline + macrolides, et dans les situations suivantes : - en première intention, chez les patients ayant une allergie documentée aux pénicillines. Dans ce cas, il n y a pas lieu de prescrire d association antibiotique avec la moxifloxacine. - en deuxième intention, en cas d échec du traitement de référence. - en cas d infection due à une souche de pneumocoque à haut niveau de résistance à la pénicilline (CMI > 2 mg/l), mais sensible à la moxifloxacine. L expérience clinique dans le traitement des pneumococcies bactériémiques est limitée. La moxifloxacine n a pas d indication en antibioprophylaxie. Le traitement des exacerbations aiguës de bronchite chronique et des sinusites aiguës par moxifloxacine est réservé aux cas bactériologiquement documentés et exclusivement limité aux cas d intolérance aux bêta-lactamines et d échec avéré des traitements de référence (Augmentin, Ketek ). POSOLOGIE ET MODALITES D ADMINISTRATION La forme orale (bonne biodisponibilité), recommandée dans ces situations, est seule disponible. Sa demi-vie longue (12 h) permet une prise quotidienne. La posologie est de un comprimé à 400 mg une fois par jour. Il n est pas nécessaire d adapter la posologie en cas d insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine > 30 ml/mn). Les données actuelles sont insuffisantes sur l administration de la moxifloxacine chez les patients ayant une clairance de la créatinine < 30 ml/mn et les insuffisants hépatiques. La durée de traitement recommandée est de 7 à 10 jours pour les pneumonies communautaires sans critère de gravité, (5 jours pour les exacerbations aiguës de bronchites chroniques et les sinusites aiguës). 35

36 Coût du traitement journalier : 2,76. CONTRE - INDICATIONS En dehors des contre-indications habituelles des quinolones, la moxifloxacine est contre-indiquée dans les situations suivantes : allongement de l intervalle QT, hypokaliémie, bradycardie, insuffisance cardiaque, troubles du rythme. 36