Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge. synthèse régionale rapports annuels. des

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1 Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge synthèse régionale rapports annuels 2015 des

2 SOMMAIRE Introduction... 2 Contexte législatif... 2 et réglementaire... 2 Méthodologie et spécificités de la synthèse régionale Le fonctionnement des CRUQPC... 5 Règlement intérieur... 5 Réunions ordinaires... 5 Participation des membres... 5 Validation du rapport CRUQPC La composition des CRUQPC/CDU Les Représentants des Usagers (RU)... 9 Participation des RU et légitimité de leur représentation... 9 Formation des RU A / Formation des RU en ex région Languedoc-Roussillon B / Formation des RU en ex Midi-Pyrénées Les médiateurs Formation des Médiateurs Médicaux Formation des Médiateurs Non-Médicaux Participation des établissements à un Réseau de Médiation A/ Participation en Languedoc-Roussillon B / Participation en Midi-Pyrénées Les supports d information des usagers et des professionnels sur l activité de la CRUQPC Supports choisis pour l information des usagers sur l activité de la CRUQPC Supports choisis pour l information des personnels et des professionnels de santé de l établissement sur l activité de la CRUQPC La coordination des CRUQPC avec les autres instances des établissements A/ Coordination des CRUPQC avec les autres instances des établissements En ex région Languedoc-Roussillon B/ Coordination des CRUPQC avec les autres instances des établissements en ex région Midi-Pyrénées Analyse des plaintes, réclamations et éloges Plaintes et réclamations Eloges Les demandes de communication des dossiers médicaux Les actions de médiation... 20

3 10. Analyse des recommandations des CRUQPC A / Analyse des recommandations des CRUQPC en ex Languedoc-Roussillon B / Analyse des recommandations des CRUQPC en ex Midi-Pyrénées Conclusion Annexe 1 : Formation RU Annexe 2 : Formation médiateurs médicaux et non-médicaux Annexe 3 : La coordination des CRUQPC avec les autres instances des établissements Annexe 4 : Plaintes et réclamations

4 Introduction Contexte législatif et réglementaire Textes de référence : Loi n du 04 mars 2002 Loi n du 16 janvier 2015 Loi n du 26 janvier 2016 Décret n du 02 mars 2005 Décret n du 1 er juin 2016 Arrêté du 17 mars 2016 Code de la Santé Publique : articles L L L R à R dispositif d amélioration de l accueil et de la qualité de la prise en charge des usagers et de leur famille. Cette commission est, à ce titre, chargée d une double mission : - veiller au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches, - contribuer, par ses réflexions et ses propositions d axes de progrès, à l'amélioration continue de la qualité de l'accueil et de la prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Point Info sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Le rôle de la CDU est renforcé et confirmé : La loi du 4 mars 2002 instaure la démocratie sanitaire. Elle consacre les droits individuels et collectifs des usagers du système de santé en inscrivant notamment leur participation dans le processus de définition des politiques sanitaires. La Loi du 26 janvier 2016, prévoit la rénovation de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) en la renommant la Commission des usagers (CDU). Ses attributions sont élargies et la place des représentants des usagers y est renforcée. Les CDU doivent être installées avant le 3 décembre La présente Synthèse régionale concerne l activité des CRUQPC ayant fonctionné en Les Agences Régionales de Santé (ARS) et les Conférences Régionales de la Santé et de l Autonomie (CRSA), dans les domaines de compétence qui sont les leurs, et en complémentarité, assurent une mission de promotion, de veille et d évaluation régulière du respect des droits des usagers. La CDU a désormais accès à la liste des événements indésirables graves survenus ainsi qu aux actions correctives mises en place par l établissement pour y remédier, dans le respect de l anonymat des patients Elle dispose d un droit d auto-saisine et de suite sur les sujets qualité et sécurité des soins traités par la CME Elle assure le recueil des observations des associations de bénévoles ayant signé une convention avec l établissement Elle peut formaliser un projet des usagers qui exprime les attentes et propositions des usagers au regard de la politique d accueil, de la qualité, de la sécurité de la prise en charge et du respect des droits des usagers. Ce projet des usagers est proposé par la CDU au directeur en vue de l élaboration du projet d établissement, de la politique médicale ou du projet institutionnel L auteur d une plainte ou d une réclamation peut se faire accompagner, pour la rencontre avec le médiateur prévue à l article R , d un représentant des usagers Dans chaque établissement de santé, la CRUQPC/CDU constitue, un maillon essentiel du 2

5 Chaque CRUQPC, conformément aux dispositions de l article L du code de la santé publique, doit élaborer annuellement un rapport d activité présenté aux instances et aux professionnels de l établissement puis communiqué au Directeur Général de l ARS. Ce rapport recense les points forts et les points faibles du fonctionnement de l établissement concernant les relations avec les usagers et la qualité de leur prise en charge. Il établit le bilan des mesures correctives apportées et en assure une évaluation afin de vérifier l adéquation de ces mesures avec la nature des problèmes et des dysfonctionnements rencontrés. Il propose toutes mesures d amélioration. Il a vocation, enfin, à être largement diffusé et débattu dans les différentes instances de l établissement. L ARS réalise une analyse des rapports produits par l ensemble des établissements de santé de la région et produit annuellement une Synthèse régionale de ces rapports. Celle-ci a pour objectif d apporter à la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA), aux établissements, aux représentants des usagers ainsi qu à l ensemble des services du siège et des délégations départementales, des éléments de compréhension, d évaluation, de prospective et de mise en perspective tirés des travaux et propositions des CRUQPC. Ainsi, par son inscription dans un processus dynamique, l engagement des membres de la CRUQPC de chaque établissement de santé et le rapport qu ils produisent constituent de véritables leviers en matière d amélioration continue et de promotion de la qualité de l accueil et de la prise en charge des usagers. 3

6 Méthodologie et spécificités de la synthèse régionale 2015 Au regard de la réforme territoriale, la Synthèse régionale porte sur les rapports d activités des CRUQPC des deux ex-régions Languedoc Roussillon et Midi Pyrénées. Les établissements de chaque ex-région ont utilisé l outil dématérialisé régional de recueil des rapports CRUQPC. Bien que les trames de recueil soient légèrement différentes, les données recueillies ont pu être traitées de manière convergente. Les points communs des trames de recueil ont été extraits afin de déterminer des focales d analyse pertinente pour élaborer la Synthèse régionale. Le support dématérialisé a été adressé à l ensemble des établissements ayant conclu un Contrat d Objectifs et de Moyens (CPOM) avec l ARS et ayant une CRUQPC en fonctionnement sur la totalité de l année 2015 : - Dans l ex-région Languedoc-Roussillon (LR), le support a été adressé début février 2016 à 151 établissements. - Dans l ex-région Midi-Pyrénées (MP), le support a été adressé en avril 2016 à 122 établissements.! La synthèse annuelle des rapports CRUQPC porte sur les résultats de 264 établissements répondants. En 2015, 264 établissements ont transmis leur rapport CRUQPC via la procédure dématérialisée (151 du Languedoc-Roussillon et 113 de Midi- Pyrénées).! Le taux de retour de 97 % des bilans CRUQPC témoigne aujourd hui de la forte implication des établissements dans la démarche. Il doit être très positivement souligné. Un courrier de demande d explication et de rappel a été adressé par l ARS aux établissements non répondants. Soit 273 établissements au total. 4

7 1. Le fonctionnement des CRUQPC La base de référence des analyses et des commentaires suivants correspond aux 264 rapports CRUQPC reçus et exploités par l ARS via le support dématérialisé (151 rapports CRUQPC pour Languedoc-Roussillon et 113 pour Midi-Pyrénées). Règlement intérieur En 2015, 98 % des CRUQPC disposent d'un règlement intérieur, soit 259 établissements. Parmi ces établissements, 37% déclarent avoir mis à jour leur règlement intérieur, 21 en 2015 et 76 en La mise à jour des règlements intérieurs témoigne de l implication croissante des établissements, mais doit être poursuivie. La mise en place des CDU en fournira l opportunité. Un courrier de rappel a été adressé par le Directeur Général de l ARS aux 5 établissements qui n ont pas réuni leur CRUQPC sur l année 2015 et à ceux qui ont réuni moins de 3 fois leur CRUQPC. Participation des membres Parmi les établissements ayant réuni au moins 1 fois leur CRUQPC en 2015, le taux de participation global des membres aux CRUQPC atteint les 77 %. 100% Taux de participation moyen des membres aux CRUQPC en % 0% 77% 81% Participation global des membres de la CRUQPC Participation des représentants des usagers Réunions ordinaires Lecture : Le taux de participation moyen des représentants des usagers aux CRUQPC est de 81 %. 5 CRUQPC ne se sont pas réunies en 2015 ; 45 CRUQPC se sont réunies 1 à 2 fois ; 51 CRUQPC se sont réunies 3 fois ; 163 CRUQPC 4 fois et plus. Taux de réponse : 96 % Champ : Région LR-MP Si ces moyennes régionales semblent convenables, elles ne reflètent pas les situations extrêmement variables entre établissements. Réunions ordinaires des CRUQPC en ,8% 1,9% 10,2% 19,3% 61,7% Nombre de réunions ordinaires : et + Lecture : 61,7 % des CRUQPC se sont réunies 4 fois ou plus en Taux de réponse : 100 % Champ : Région LR-MP Pour mémoire, le dispositif réglementaire prévoit un minimum de 4 réunions par an (article R du code de la santé publique «la Commission se réunit [ ] au moins une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire [ ]»).! L ARS recommande aux établissements concernés de favoriser l accroissement de la participation des différents membres, garante de la pluridisciplinarité de la réflexion et des travaux des CRUQPC. Validation du rapport CRUQPC Une attention particulière doit être portée sur les modalités de validation du rapport CRUQPC. Les données recueillies auprès des seuls établissements de l ex région LR font état que seuls 89 % des rapports ont été validés en séance plénière de la CRUQ. 5

8 2. La composition des CRUQPC/CDU L article R du code de la santé publique, modifié par le décret n du 1 er juin 2016 art 2 prévoit la composition de la CDU : 1 Le représentant légal de l'établissement ou la personne qu'il désigne à cet effet, 2 Deux médiateurs et leurs suppléants, désignés par le représentant légal de l'établissement, 3 Deux représentants des usagers et leurs suppléants, désignés par le directeur général de l ARS. Dans les établissements publics de santé, autres que l'assistance publique-hôpitaux de Paris, la commission peut en outre comporter un ou plusieurs des membres suivants : 1 Le président de la commission médicale d'établissement ou le représentant qu'il désigne, 2 Un représentant de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et son suppléant, désignés par le directeur des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, 3 Un représentant du personnel et son suppléant, choisis par les membres du comité technique d'établissement en son sein, 4 Un représentant du conseil de surveillance et son suppléant, choisis par et parmi les représentants des collectivités locales et les personnalités qualifiées. Dans les établissements de santé privés, la commission peut en outre comporter un ou plusieurs des membres suivants : 1 Le président de la commission médicale ou de la conférence médicale ou le représentant qu'il désigne, 2 Un représentant du personnel infirmier ou aidesoignant et son suppléant, désignés par le représentant légal de l'établissement, 3 Un représentant du conseil de surveillance ou de l'organe collégial qui en tient lieu et son suppléant, choisis par et parmi les membres qui n'y représentent pas les professionnels ou les usagers. Dans les groupements de coopération sanitaire autorisés à assurer les missions d'un établissement de santé, la commission peut en outre comporter un ou plusieurs des membres suivants : 1 Un médecin et son suppléant, choisis par et parmi les médecins membres des commissions médicales d'établissement, commissions médicales et conférences médicales des établissements de santé membres du groupement, 2 Un représentant du personnel infirmier ou aidesoignant et son suppléant, désignés par le représentant légal de l'établissement, 3 Un représentant de l'assemblée générale du groupement et son suppléant, choisis en son sein par les membres de l'assemblée. La régularité de la composition des CRUQPC constitue un point de vigilance de l ARS en accord avec la commission des usagers de la CRSA. Point Info sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Le Décret du 1 er juin 2016 définit les missions et la composition de la CDU. Les établissements disposent d un délai de 6 mois à compter de la publication du décret (le 3 juin 2016) pour installer les CDU. La composition de la CDU reste la même que celle de la CRUQPC. Excepté que désormais les établissements de santé procèdent aux élections (il s agissait jusqu à présent d une désignation pour le président) du président et du vice-président de la commission, dans un délai d'un mois à compter de l'installation de la commission des usagers au sein de l'établissement. Le président doit être élu parmi le représentant légal, les médiateurs ou les représentants des usagers. 6

9 Composition des CRUQPC en 2015 (en nombre d'établissements) Président de la CRUQPC Médiateur médical Suppléant 214 Médiateur non médical 260 Suppléant 223 Représentant des usagers Suppléant Représentant des usagers Suppléant Président de la CME Représentant de la commission des soins infirmiers Suppléant Représentant du personnel Suppléant Représentant du conseil de surveillance Suppléant Représentant du personnel infirmier ou aide soignant Suppléant Représentant de la politique qualité et GDR (LR uniquement) 24 (LR uniquement) Lecture : 227 établissements (sur 264) déclarent qu'un représentant de la politique qualité et GDR siège au sein de leur CRUQPC. Champ : Région LR-MP 65 établissements (sur 264) ne déclarent aucun deuxième représentant des usagers titulaire pour leur CRUQPC. Un effort devra être poursuivi pour pourvoir l intégralité des postes de RU et ceux de leurs suppléants. 7

10 Le représentant du personnel et celui du conseil de surveillance ne sont déclarés que par 45 % des établissements. Cette représentation, gagnerait à être améliorée. L ARS relève avec satisfaction l implication des représentants de la politique Qualité et Gestion des Risques des établissements (227/264). L ARS encourage fortement cette participation au titre de l articulation de la CRUQPC avec les travaux des groupes de professionnels et des instances contribuant à la préparation et au suivi du Programme d amélioration de la Qualité de chaque établissement. 8

11 3. Les Représentants des Usagers (RU) Participation des RU et légitimité de leur représentation Analyse des rapports CRUQPC 2015 : La conformité de la représentativité des usagers au dispositif règlementaire constitue pour l ARS et pour la Commission des droits des usagers de la CRSA un objectif prioritaire. L attention des établissements est cette année encore attirée sur la nécessité de vérifier le numéro d agrément des associations, afin de s assurer que les représentants des usagers font bien partie d une association agréée et peuvent, à ce titre, bénéficier d informations et de formations adaptées. Les listes des associations agréées d usagers au niveau national et régional sont disponibles sur le site : Concernant les premiers RU titulaires : 261 établissements indiquent dans leur rapport disposer d un représentant des usagers titulaire qui siège au sein de la CRUQPC. Sur ces 261 établissements, 250 précisent le nom de l association agréée dont le RU dépend. Concernant les seconds RU titulaires : 199 établissements indiquent dans leur rapport disposer d un deuxième représentant des usagers titulaire qui siège au sein de la CRUQPC. Sur ces 199 établissements, 189 précisent le nom de l association agréée dont le RU dépend. Concernant les premiers suppléants des RU : 184 établissements indiquent dans leur rapport disposer d un suppléant du premier représentant des usagers titulaire. Sur ces 184 établissements, 174 précisent le nom de l association agréée. Concernant les seconds suppléants des RU : 131 établissements indiquent dans leur rapport disposer d un suppléant du second représentant des usagers titulaire. Sur ces 131 établissements, 119 précisent le nom de l association agréée. 9

12 Représentation des RU dans les CRUQPC en Nombre d'établissements ayant Représentation 184 des RU dans les CRUQPC en 2015 déclaré le nom du représentant 189 des usagers dans leur rapport Représentant des usagers 1 Suppléant RU 1 Représentant des usagers Suppléant RU 2 Dont nombre d'établissements ayant précisé le nom de l'association agréée Champ : Région LR-MP La conformité de la représentation des usagers n est pas encore acquise. L attention des directions est appelée sur la nécessité de veiller à la régularité de la représentativité des RU, tant en nombre qu en termes d appartenance à une association agréée. La dynamique de représentation des usagers doit être soutenue et encouragée par les directions des établissements. Les nouvelles modalités de fonctionnement des CDU devant se mettre en place fin 2016 donnent l opportunité de le faire. L ARS apporte une très vigilante attention aux désignations des représentants des usagers dans le respect des textes. La liste des représentants des usagers, désignés par décision du DGARS, fait actuellement l objet d une mise à jour au fur et à mesure des renouvellements. Elle est consultable sur le site de l ARS : Point Info sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé La loi n du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit en son article 183, la rénovation de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) en la renommant la Commission des usagers (CDU). Ses attributions sont élargies et la place des représentants des usagers y est renforcée. Dans ce cas il convient de renouveler l ensemble des membres de la CRUQPC afin d installer la CDU. Les représentants des usagers étant désignés par le Directeur de l ARS une campagne de renouvellement des RU a été lancée. La totalité des RU de la région LRMP feront l objet d une désignation à la fin de l année Pour des raisons de visibilité, le renouvellement des représentants des usagers s effectuera à une date unique afin de fixer des échéances de mandats communs à tous les établissements. L ARS a sollicité les associations agréées d usagers afin qu elles fassent parvenir aux établissements de santé leurs propositions de candidats pour les postes de représentants des usagers au sein des CDU. 10

13 Formation des RU Les établissements sont invités à faire de la formation de leurs représentants des usagers une priorité. Cette formation est déterminante pour leur parfaite compréhension des enjeux liés à leur mission. Mieux formés, les RU seront à même de mieux accompagner et soutenir les enjeux de l amélioration de la qualité et de la sécurité mis en place dans l établissement. Les représentants des usagers siégeant dans les instances des établissements sont des acteurs essentiels de la démocratie sanitaire. Point Info sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé L arrêté du 17 mars 2016 fixe le cahier des charges de la formation de base des représentants des usagers. L arrêté fixe les objectifs généraux de la formation ainsi que son contenu pédagogique. La formation doit s effectuer dans les six mois suivant la prise de mandat. La durée de la formation est de deux journées, en présentiel. La liste des associations agréées habilitées à délivrer la formation de base sera fixée par arrêté par le Ministre chargé de la santé. Cette formation est obligatoire pour tous les représentants des usagers désignés après le 1 er juillet Le représentant des usagers n assiste qu une seule fois à cette formation durant son ou ses mandats. La formation de base vise l'acquisition des connaissances et compétences suivantes : - se positionner comme représentant des usagers dans une approche transversale - pouvoir mobiliser les fondamentaux de la démocratie en santé (notamment les principes, les valeurs, les droits ) - élaborer et défendre une position d'usagers, dans une approche transversale. Elle permettra au RU de : - Comprendre l organisation, le fonctionnement et le financement du système de santé - Veiller à la bonne expression des attentes et besoins des usagers - Construire une parole transversale et généraliste de l usager en santé - Apprendre à travailler en réseau 11

14 A / Formation des RU en ex région Languedoc-Roussillon Formation des représentants des usagers en Languedoc-Roussillon 77% des établissements déclarent disposer au total de 285 RU formés ces 3 dernières années, contre 222 en % des établissements déclarent disposer au total de 83 RU jamais formés, contre 122 en (Taux de réponse autour de 88%) Formateurs des Représentants des Usagers en Languedoc-Roussillon Sur l ensemble des formations déclarées concernant les représentants des usagers, 24% sont assurées par les établissements eux-mêmes et 76% par des organismes externes. (Taux de réponse autour de 65%) B / Formation des RU en ex Midi-Pyrénées Il est constaté une progression des formations des représentants des usagers : - 65% des RU 1 ont été formés au rôle et aux missions des CRUQPC contre 57 % en 2014 et 44.6% ont bénéficié de formations spécifiques, contre 35% en % des RU 2 ont été formés au rôle et aux missions des CRUQPC, contre 39% en 2014 et 32.8% ont bénéficié de formations spécifiques, contre 17% en (Taux de réponse autour de 91%) Les établissements sont vivement encouragés à persévérer dans le développement de ces formations en lien avec le nouveau dispositif qui sera mis en place en application de la loi du 26 janvier Pour plus de précisions sur la formation des RU cf. Annexe 1. 12

15 4. Les médiateurs La médiation en établissement de santé n a pas pour objectif l évitement du contentieux. Elle favorise le rétablissement d un lien social et pose les bases d une communication respectueuse et éthique. L ARS apporte une attention particulière aux actions et aux dispositifs de médiation en santé permettant de renouer le dialogue et la confiance entre établissements de santé et patients ou usagers du système de santé. A ce titre, la formation des médiateurs médicaux et non médicaux des CRUQPC fait l objet de sa vigilance et de son accompagnement actif. Formation des Médiateurs Médicaux Sur la région LRMP, globalement peu de Médiateurs médicaux ont bénéficié d une formation en 2015: Sur la région ex-lr (151 établissements) seulement : 21% des établissements déclarent disposer de 43 médiateurs médicaux formés. (12% des établissements déclarent disposer de 24 médiateurs formés en 2014). 76% des établissements déclarent qu aucun de leurs médiateurs médicaux n a été formé en (Taux de réponse autour de 92%) Sur la région ex-mp (113 établissements) seulement: 24% des médiateurs médicaux titulaires ont bénéficié d une formation sur les rôles et missions de la CRUQPC. 76% des médiateurs médicaux titulaires n ont pas été formés sur ce thème. (Taux de réponse autour de 97%) Pour plus de précisions sur la formation des médiateurs médicaux cf. Annexe 2. Le nombre de médiateurs médicaux formés en 2015 reste faible par rapport à celui des médiateurs jamais formés. Les établissements sont vivement encouragés à persévérer dans le développement de ces formations. 13

16 Formation des Médiateurs Non-Médicaux Sur la région LRMP, globalement peu de Médiateurs non-médicaux ont bénéficié d une formation en 2015: Sur la région ex-lr (151 établissements) seulement : 30% des établissements déclarent disposer de 67 médiateurs non médicaux formés. (20% des établissements déclarent disposer de 49 médiateurs non-médicaux formés en 2014) 65% des établissements déclarent qu aucun de leurs médiateurs non-médicaux n a été formé en (Taux de réponse autour de 91%) Sur la région ex-mp (113 établissements) seulement: 31% des médiateurs non-médicaux titulaires ont bénéficié d une formation sur les rôles et missions de la CRUQPC. 69% des médiateurs non-médicaux titulaires n ont pas été formé sur ce thème. (Taux de réponse autour de 99%) Pour plus de précisions sur la formation des médiateurs non-médicaux cf. Annexe 2. Le nombre de médiateurs non médicaux formés en 2015 reste faible par rapport à celui des médiateurs jamais formés. Les établissements sont vivement encouragés à persévérer dans le développement de ces formations. Participation des établissements à un Réseau de Médiation A/ Participation en Languedoc-Roussillon - 29 établissements déclarent participer au Réseau "Rmès" des Médiateurs du Languedoc-Roussillon et 6 établissements au Réseau National des Médecins médiateurs. Pour mémoire : - En 2013, 27 établissements déclaraient participer au Réseau "Rmès" des Médiateurs du Languedoc- Roussillon et 4 établissements au Réseau National des Médecins médiateurs. - En 2012, 11 établissements déclaraient participer au Réseau "Rmès" et 1 seul établissement au Réseau National. 14

17 B / Participation en Midi-Pyrénées - 5 établissements déclarent que leurs médiateurs participent à des rencontres organisées par des associations de médiateurs médicaux. (100 établissements déclarent ne pas participer à ces rencontres associatives et 8 n ont pas répondu à cet item) - Dans les rapports CRUQPC 2015, 4 établissements déclarent que leurs médiateurs participent à des rencontres organisées par des associations de médiateurs non médicaux. (101 établissements déclarent ne pas participer à ces rencontres associatives et 8 n ont pas répondu à cet item) La mobilisation des établissements sur le sujet de la médiation en santé mérite d être encore développée et encouragée sur l ensemble de la nouvelle région, au vu des enjeux de la démocratie sanitaire et de l interaction des travaux des CRUQPC avec les leviers de la qualité et de la sécurité des prises en charge. 15

18 5. Les supports d information des usagers et des professionnels sur l activité de la CRUQPC Supports choisis pour l information des usagers sur l activité de la CRUQPC En matière d information des usagers sur l existence et le fonctionnement de la CRUQPC, les options préférentielles restent le livret d accueil et l affichage. Pour mémoire, l article R du code de la santé publique prévoit que la liste actualisée des membres de la CRUQPC soit affichée dans l établissement et remise à chaque patient avec le livret d accueil Supports choisis pour l'information des usagers sur l'activité de la CRUQPC (en nombre d'établissements) Livret d'accueil Parmi les «Autres» supports d informations des usagers utilisés par les établissements, se retrouvent essentiellement : - des plaquettes ou flyers, - des informations orales, - un diaporama à l entrée de l établissement ou en salle d attente Affiches Réunions Internet Autres Lecture : 263 établissements (sur 264) déclarent utiliser un livret d'accueil pour informer les usagers sur l'activité de la CRUQPC. Champ : Région LR-MP Supports choisis pour l information des personnels et des professionnels de santé de l établissement sur l activité de la CRUQPC Comme pour l information des usagers, l affichage reste un support privilégié des établissements pour l information des personnels et des professionnels de santé. Supports choisis pour l'information des personnels et professionnels de santé de l'établissement (en nombre d'établissements) Parmi les «Autres» supports d informations des personnels et professionnels de santé utilisés par les établissements, les plus fréquents sont : - le livret d accueil des nouveaux arrivants, - le règlement intérieur, - la diffusion des comptes-rendus, - les formations Affiches Réunions Intranet Journal Autres interne Lecture : 229 établissements (sur 264) déclarent informer leurs personnels et les professionnels de santé sur l'activité de la CRUQPC par voie d'affichage. Champ : Région LR-MP Les supports existent mais la communication sur l existence de documents informatifs mérite toujours d être renforcée 16

19 6. La coordination des CRUQPC avec les autres instances des établissements La loi HPST a placé le patient et l usager du système de santé au centre des préoccupations des établissements. En ce sens, la réalité et la qualité de la coordination des CRUQPC avec les autres instances des établissements sont déterminantes. A/ Coordination des CRUPQC avec les autres instances des établissements En ex région Languedoc-Roussillon En 2015, 99,3% des établissements ex-lr font état d une coordination de la CRUQPC avec les autres instances de l établissement, notamment avec : La Commission Médicale d Etablissement (CME) : 93% des établissements (vs 90 % en 2013), Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) : 72% (vs 76 % en 2013), En revanche, il y a peu de coordination de la CRUQPC avec les instances suivantes : Le Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) : 40% (vs 39 % en 2013). La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) 20% des établissements. B/ Coordination des CRUPQC avec les autres instances des établissements en ex région Midi-Pyrénées En 2015, en région ex-mp, la coordination des CRUQPC avec les autres instances des établissements est axée sur la participation des représentants des usagers, des médiateurs médicaux et non-médicaux à cellesci. Participation des RU aux autres instances des établissements en ex MP 73% des établissements déclarent que les représentants des usagers de leurs CRUQPC participent au CLIN. Alors que, seulement 5% des établissements déclarent que les représentants des usagers de leurs CRUQPC participent à la CME. (Taux de réponse autour de 88%) Participation des médiateurs médicaux aux autres instances des établissements en ex MP 90% des établissements déclarent que les médiateurs médicaux de leurs CRUQPC participent à la CME. Alors que, seulement 14% des établissements déclarent que les médiateurs médicaux participent à la CMSIRT. (Taux de réponse autour de 88%) 17

20 Participation des médiateurs non médicaux aux autres instances des établissements en ex MP 60% des établissements déclarent que les médiateurs non-médicaux participent au CLIN et au CLUD. Alors que, seulement 49% déclarent que les médiateurs non-médicaux participent à la CME. (Taux de réponse autour de 87%) Pour plus de précisions cf. Annexe 3 La coordination de la CRUQPC avec les autres instances de l établissement et la participation des membres facultatifs doit être fortement encouragée et valorisée. 18

21 7. Analyse des plaintes, réclamations et éloges Les articles R à 94 du code de la santé publique régissent l examen des plaintes et réclamations. Tout d abord, il est notifié que tout usager d un établissement de santé doit pouvoir exprimer oralement ses griefs auprès des responsables des services. S il l estime nécessaire, il peut adresser une plainte ou une réclamation par écrit ou voir sa réclamation consignée par écrit, le tout sera transmis au représentant légal de l établissement. Le représentant légal doit alors répondre dans les meilleurs délais pour informer l usager de sa possibilité de saisir un médiateur ou que la saisie d un médiateur a été demandée. Point Info sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Depuis le décret du 1 er juin 2016, le représentant légal doit également informer l usager de la possibilité de se faire accompagner par un représentant des usagers lors de la rencontre avec le médiateur (Art. R du CSP). Plaintes et réclamations En 2015, 260 établissements répondants à cet item ont déclaré : réclamations dont 86 % clôturées au 31 décembre 2015 et 14 % toujours en cours de traitement. 241 saisines de la CRCI ont été recensées pour les rapports CRUQPC 2015 renseignés. Les CRUQPC sont informées de la totalité des plaintes et réclamations reçues par les établissements dans 97 % des cas. Certains RU des CRUQPC s étonnent de cette valeur élevée. Le délai moyen d accusé de réception d une réclamation est de 5,4 jours. Ce délai est rallongé à 14,3 jours, en moyenne, pour une réponse circonstanciée au plaignant ou à sa famille. Ventilation des plaintes et réclamations par motifs En région ex-lr la majorité des réclamations porte sur: - Les aspects médicaux de la prise en charge soit 22% des réclamations (vs 25% en 2013) - La qualité de l accueil et de l environnement soit 21% des réclamations (idem 21% en 2013) En région ex- MP la majorité des réclamations porte sur : - La prise en charge globale soit 48% des réclamations (vs 57% en 2014) Dont: 28% sur la prise en charge médicale 12% sur la prise en charge paramédicale - Le déroulement du séjour soit 33% des réclamations (vs 27% en 2014) Dont : 32% sur l hôtellerie et la restauration 23% sur les vols, perte d objet ou de vêtements Pour plus de précisions cf. Annexe 4. Eloges 192 établissements répondants à cet item pour la région ont déclaré 8250 éloges. 19

22 8. Les demandes de communication des dossiers médicaux En 2015, la communication de dossiers médicaux a été demandée auprès de l ensemble des établissements de santé de la région occitanie. Les demandes se répartissent de la manière suivante : - 79 % des demandes concernent des dossiers médicaux de moins de 5 ans, - 21 % des demandes concernent des dossiers médicaux de 5 ans et plus. Pour mémoire, le délai de communication d un dossier médical à réception de la demande est limité à : - 8 jours pour un dossier récent, - 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans. Les délais d envoi des dossiers médicaux pour l année 2015 sont les suivants : - Le délai régional moyen d envoi des dossiers est de 7,1 jours en ce qui concerne les dossiers médicaux de moins de 5 ans. - Le délai régional moyen d envoi des dossiers est de 12,8 jours pour les dossiers médicaux de 5 ans et plus. 9. Les actions de médiation En 2015, médiations ont été proposées dans les établissements de santé de la région répondants à cet item. Parmi ces propositions, seules 558 médiations ont été effectivement réalisées, soit 46 %. Les médiations réalisées se répartissent de la manière suivante : - 49 % de médiations médicales, - 38 % de médiations non médicales, - 13 % de médiations mixtes. Pour mémoire, la production des comptes-rendus de médiation relève de l application des dispositions de l article R du code de la santé publique. Ils doivent être transmis au plaignant dans les meilleurs délais. «Dans les huit jours suivant la rencontre avec l auteur de la plainte ou de la réclamation, le médiateur en adresse le compte-rendu au président de la commission qui le transmet sans délai, accompagné de la plainte ou de la réclamation, aux membres de la commission ainsi qu au plaignant ( )» Les établissements de santé sont invités à développer la production de ces comptes rendus à la fois au titre d une bonne communication avec les réclamants mais aussi comme élément de retour d expérience sur les situations ayant généré des griefs. 20

23 21

24 10. Analyse des recommandations des CRUQPC A / Analyse des recommandations des CRUQPC en ex Languedoc-Roussillon a) Analyse des recommandations 2014 des CRUQPC en Languedoc-Roussillon : En 2014, 121 CRUQPC ont émis recommandations, témoignant ainsi de la richesse de leur activité. (30 établissements n ont pas déclaré de recommandations). Elles se sont attachées à classifier ces recommandations en 13 thèmes directement en prise avec des actions d amélioration de la qualité. cf. tableau ci-après, page 27. Sur ces recommandations d actions correctives, - 14,6 % (155 recommandations) d entre elles ont été annulées ou reportées, - 51, 5 % (548 recommandations) ont été suivies d actions correctives réalisées et évaluées, - 21 % (223 recommandations) ont été suivies d actions correctives actuellement en cours, - 12,9 % (137 recommandations) ont été suivies d actions correctives réalisées mais non évaluées. L attention des établissements est attirée sur l intérêt d évaluer systématiquement les actions engagées afin d en analyser les plus-values et d en assurer un retour. Une marge de progrès reste à engager sur ce point. L ARS poursuivra sa vigilance sur le sujet en partenariat avec les représentants des établissements et ceux de la CRSA. Répartition des recommandations 2014 des CRUQPC en Languedoc-Roussillon par actions suivies 6,1% 8,5% 21,0% 51,5% 12,9% Actions correctives realisées et évaluées Actions correctives realisées mais non évaluées Actions correctives en cours Actions correctives reportées Actions correctives annulées Lecture : 85,4 % des recommandations émises dans les bilans CRUQPC 2014 ont été suivies d'actions correctives d'amélioration (64,4 % d'actions réalisées et 21 % d'actions en cours). Champ : Région LR 22

25 Répartition des recommandations 2014 des CRUQPC en Languedoc-Roussillon par thème (en nombre) Respect droits des usagers Accès dossier médical Aspects médicaux Aspects paramédicaux Infections nosocomiales Maltraitance Accès aux soins Accueil, administration, finances Vie quotidienne, environnement Vols, pertes et objets endommagés Décès Amélioration représentation des usagers dans les instances de l établissement Participation des usagers aux différents groupes de travail Nombre de recommandations émises dont nb d actions correctives réalisées et évaluées dont nb d actions correctives réalisées mais non évaluées dont nb d actions correctives en cours dont nb d actions correctives reportées dont nb d actions correctives annulées

26 b) Analyse des recommandations pour 2016 des CRUQPC en Languedoc-Roussillon : Les recommandations renseignées pour l année 2016 concernent prioritairement le thème relatif aux «droits individuels des patients et des usagers» (20,2 %). Répartition par thème des recommandations pour 2016 des CRUQPC en Languedoc-Roussillon 4,2% 5,1% 5,4% 5,6% 6,2% Droits individuels 3,9% 3,0% 2,2% Vie quotidienne, environnement Maltraitance 20,2% Aspects médicaux Aspects para-médicaux Accueil, administration, finances 7,0% 10,4% Infections nosocomiales 8,2% 8,8% 9,8% Représentation des usagers Participation des usagers à des groupes de travail Accès au dossier médical Accès aux soins Evaluation des actions correctives Pertes, vols, objets endommagés Décés Lecture : 20,2 % des recommandations pour 2016 portent sur les droits individuels. Champ : Région LR A noter : Pour consulter une liste détaillée des recommandations et actions correctives des CRUQPC décrites par les établissements : voir Annexes de la synthèse régionale des CRUQPC LR

27 B / Analyse des recommandations des CRUQPC en ex Midi-Pyrénées a) Analyse des recommandations 2014 et 2015 des CRUQPC en Midi-Pyrénées : Répartition des recommandations 2014 et 2015 des CRUQPC en Midi-Pyrénées par thème (en nombre) Respect et promotion des droits des patients Amélioration qualité de prise en charge Amélioration information des usagers Meilleure connaissance satisfaction des usagers Bientraitance Amélioration fonctionnement CRUQPC Information du patient et de la famille Infrastructure et hôtellerie Amélioration procédure de gestion des plaintes Accès au dossier médical Prise en charge de la douleur Qualité de l'accueil et relationnel des équipes Directives anticipées Développement démarche éthique Continuité et permanence des soins Qualité de la prise en charge médicale Respect de la dignité, des croyances et de l'intimité Qualité de la prise en charge administrative Règlement intérieur Gestion du dossier médical Qualité de la prise en charge paramédicale Infections nosocomiales Lecture : Les recommandations des CRUQPC en 2015 portent majoritairement sur le respect et la promotion des droits des patients (52 recommandations) et sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge (50 recommandations). Champ : Région MP b) Analyse des recommandations pour 2016 des CRUQPC en ex Midi-Pyrénées : (données non disponibles) 25

28 Conclusion En 2015, 97 % des établissements de santé concernés de la région Occitanie ont communiqué à l ARS leur rapport CRUQPC sur un support dématérialisé faisant l objet d une harmonisation partagée. Ce taux de participation remarquable permet de présenter une analyse détaillée de l activité des CRUQPC. Il permet également d apprécier le niveau d engagement des CRUQPC en matière d amélioration continue du respect des droits des usagers et de la qualité de leur prise en charge. L analyse des rapports CRUQPC 2015 permet d identifier notamment les points de vigilance suivants ; ceux-ci font tous l objet de préconisations de l ARS : Concernant le fonctionnement des CRUQPC, - 5 établissements déclarent ne pas avoir réuni leur CRUQPC en Concernant la désignation des représentants d usagers, - 25 % des CRUQPC, soit 65 établissements n ont pas déclaré 2 représentants des usagers titulaires % des CRUQPC, soit 149 établissements n ont pas déclaré 4 représentants des usagers (2 titulaires et 2 suppléants). Autrement dit, moins de la moitié des établissements (44 %) ont une CRUQPC complète au niveau des RU. L analyse des rapports montre ainsi qu un nombre non négligeable de CRUQPC ne présente toujours pas de configuration conforme au dispositif réglementaire. L attention des établissements est appelée sur la régularité de la représentation des usagers participant aux CRUQPC et sur la nécessaire adhésion de ceux-ci à une association agréée régionale ou nationale. Concernant la formation des membres des CRUQPC, En Languedoc-Roussillon : - Au moins 159 médiateurs médicaux et 140 médiateurs non médicaux jamais formés. En Midi-Pyrénées : - 35,5 % des RU titulaires n 1 et 48, 5 % des RU titulaires n 2 ne sont pas formés aux rôles et mission de la CRUQPC. - 75,9 % des médiateurs médicaux titulaires et 69,1 % des médiateurs non médicaux titulaires ne sont pas formés aux rôles et mission de la CRUQPC. Les établissements sont vivement encouragés à persévérer dans le développement des formations. La Synthèse régionale des rapports d activité des CRUQPC mise à disposition de tous sur le site internet de l ARS a vocation à être largement diffusée. Outil de référence mis au service de l élaboration et de la mise en œuvre de la politique régionale de santé, elle se présente, cette année encore, comme un trait d union et une base de réflexion partagée à l attention de l ensemble des acteurs et usagers du système de santé de notre région. 26

29 Annexe 1 : Formation RU A / Formation des RU en ex région Languedoc-Roussillon Les établissements de l ex région Languedoc-Roussillon ont déclaré dans leurs 151 rapports CRUQPC : représentants des usagers titulaires n 1 (autrement dit, 98 % des CRUQPC disposent d un RU 1), suppléants du RU n 1 (autrement dit, 69 % des CRUQPC disposent d un suppléant 1), représentants des usagers titulaires n 2 (autrement dit, 82 % des CRUQPC disposent d un RU 2), - 82 suppléants du RU n 2 (autrement dit, seulement 54 % des CRUQPC disposent d un suppléant 2). Formation des représentants des usagers en Languedoc-Roussillon Nombre total de représentants des usagers (RU) RU formés ces 3 dernières années RU jamais formés 95 RU prévus de former en 2016 Nombre d'établissements concernés Lecture : 116 établissements déclarent disposer au total de 285 RU formés ces 3 dernières années (30 établissements déclarent qu'aucun de leurs RU n'a été formé ces 3 dernières années) 50 établissements déclarent disposer au total de 83 RU jamais formés (81 établissements déclarent ne pas disposer de RU jamais formés) 95 établissements déclarent avoir prévu de former au total 221 RU en 2016 (28 établissements déclarent ne prévoir aucune formation des RU en 2016) Taux de réponse autour de 88 % Champ : Région LR Dans les rapports CRUQPC 2014, il ressortait : RU formés les 3 dernières années, contre 285 dans les rapports 2015, RU jamais formés, contre 83 en RU avec une prévision de formation sur l année à venir, contre 221 en 2015 Il y a donc un effort des établissements sur la formation des représentants des usagers : moins de RU jamais formés et davantage de formations prévues. 27

30 Thèmes des formations suivies par les Représentants des Usagers en Languedoc-Roussillon Nombre de Thèmes : formations * Principes de base représentation RU 117 Rôle du RU en CRUQPC 167 Droits des patients 134 Démarche Certification / Qualité / Gestion des risques 109 * Les RU formés ont pu suivre une ou plusieurs de ces formations. Taux de réponse autour de 60 % Champ : Région LR Formateurs des Représentants des Usagers en Languedoc-Roussillon 24% Formations assurées par les établissements 76% Formations assurées par des organismes externes Lecture : Sur l'ensemble des formations déclarées concernant les représentants des usagers, 24 % sont assurées par les établissements eux-mêmes. Taux de réponse autour de 65 % Champ : Région LR L Agence Régionale de Santé contribue régulièrement à certaines de ces formations. B / Formation des RU en ex Midi-Pyrénées Les établissements de Midi-Pyrénées ont déclaré dans leurs 113 rapports CRUQPC : représentants des usagers titulaires n 1 (autrement dit, 100% des CRUQPC disposent d un RU 1), - 80 suppléants du RU n 1 (autrement dit, 71 % des CRUQPC disposent d un suppléant 1), - 75 représentants des usagers titulaires n 2 (autrement dit, 66 % des CRUQPC disposent d un RU 2), - 49 suppléants du RU n 2 (autrement dit, seulement 43 % des CRUQPC disposent d un suppléant 2). 28

31 Parmi ces représentants d usagers déclarés par les établissements : Formation «Rôles et missions de la CRUQPC» 100% 35,5% 50,0% 48,5% 58,1% RU non formés RU formés 64,5% 50,0% 51,5% 41,9% 0% RU 1 Suppléants RU1 RU 2 Suppléants RU2 Lecture : 64,5 % des RU titulaires n 1 ont bénéficié d'une formation sur les rôles et les missions de la CRUQPC et 35, 5 % n'ont pas été formés. Taux de réponse autour de 91 % Champ : Région MP 100% Formations spécifiques 55,4% 68,3% 67,2% 79,5% RU non formés RU formés 0% 44,6% RU 1 31,7% 32,8% 20,5% Suppléants RU1 RU 2 Suppléants RU2 Lecture : 44,6 % des RU 1 ont bénéficié d'une formation spécifique et 55,4 % n'ont pas été formés. Taux de réponse autour de 82 % Champ : Région MP Les formations spécifiques les plus citées pour les représentants des usagers sont les suivantes : - «Droits des patients», - «Rôle des RU», - «Démarche certification», - ainsi que les réunions et formations auprès du CISS. 29

32 Annexe 2 : Formation médiateurs médicaux et non-médicaux Formation des Médiateurs Médicaux A / Formation des Médiateurs Médicaux en ex région Languedoc-Roussillon Les établissements ex LR ont déclaré dans leurs 151 rapports CRUQPC : médiateurs médicaux titulaires : 99 % des CRUQPC disposent d un médiateur titulaire, médiateurs médicaux suppléants : 80 % des CRUQPC disposent d un médiateur suppléant Médiateurs formés en 2014 Formation des médiateurs médicaux en ex région Languedoc-Roussillon Médiateurs formés en Médiateurs jamais formés Médiateurs prévus de former en 2016 Nombre total de médiateurs médicaux Nombre d'établissements concernés Lecture : 18 établissements déclarent disposer au total de 24 médiateurs médicaux formés en 2014 (124 établissements déclarent qu'aucun de leurs médiateurs méd. n'a été formé en 2014) 32 établissements déclarent disposer au total de 43 médiateurs médicaux formés en 2015 (115 établissements déclarent qu'aucun de leurs médiateurs méd. n'a été formé en 2015) 104 établissements déclarent disposer au total de 159 médiateurs médicaux jamais formés (38 établissements déclarent ne pas disposer de médiateurs médicaux jamais formés) 65 établissements déclarent avoir prévu de former au total 88 médiateurs médicaux en 2016 (62 établissements déclarent ne prévoir aucune formation des médiateurs médicaux en 2016) Taux de réponse autour de 92 % Champ : Région LR Le nombre de médiateurs médicaux formés est en progression : 24 en 2014 contre 43 en Le nombre de médiateurs jamais formés stagnent : médiateurs médicaux jamais formés, contre 159 en médiateurs médicaux à former pour l année à venir, contre 88 en