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23 Service Public Fédéral Finances Administration Générale de la Fiscalité Impôts sur les revenus DECLARATION A L IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES EXERCICE D IMPOSITION 2016 (revenus de l année 2015) PA R T I E S 1 e t 2 N du répertoire : Commune : Date d envoi : Pour être valable votre déclaration doit être datée et signée et nous parvenir AU PLUS TARD le Exp. : A renvoyer à: Les cases Exercice spécial et Année sont EXCEPTIONNELLEMENT remplies lorsqu il s agit d un exercice spécial. Cases à compléter UNIQUEMENT par l ADMINISTRATION: Exercice spécial: Année: CONTROLE DECLARATION FORFAIT NUMERO NATIONAL (NN) NN (Partenaire) plier ici s.v.p. BUREAU DE TAXATION COMPETENT POUR VOTRE DECLARATION Toute information complémentaire relative à votre déclaration peut être obtenue auprès de votre bureau de taxation dont les coordonnées sont mentionnées ci-contre. Pour souscrire valablement votre déclaration il n est pas obligatoire d y joindre des annexes. En principe il suffit de tenir à la disposition de l administration les pièces qui justifient ou précisent les données de votre déclaration et de les présenter à votre bureau de taxation s il vous les demande. Néanmoins comme le précise la notice explicative il est indiqué de joindre certaines pièces à votre déclaration. Partie 1 - CADRE I : COMPTE BANCAIRE NUMERO DE TELEPHONE ET ADRESSE Compte connu par l Administration: IBAN BIC Si modification ou première communication de votre compte bancaire: IBAN BIC Numéro de téléphone: Adresse ... Partie 2 - CADRE XV : PROFESSION ET NUMERO D ENTREPRISE Profession:... Profession:... N d entreprise: N d entreprise: N (parties 1 et 2) - FR

24 PARTIES 1 et 2 Aide-mémoire pour compléter votre déclaration (RAPPEL). Prière de respecter l encodage présenté dans les grilles ci-contre selon la nature des données. Seuls les codes et les données correspondantes que vous avez complétés dans votre document préparatoire doivent être reportés sur la déclaration. Grilles à cocher Montants (EUR) Nombres Dates Pourcentages Codes EXEMPLES Montants dates autres X Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII Codes Montants dates autres 2 Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII Codes Montants dates autres

25 Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII Codes Montants dates autres Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII Codes Montants dates autres 2016 Partie 1 - Cadre IV N : Membres de la famille aidants de travailleurs indépendants Code Montant Partie 1 - Cadre IV O : Revenus d origine étrangère (et frais y afférents) 1. Revenus perçus en France ou aux Pays-Bas qui ont été soumis dans ces pays à une législation sociale pour travailleurs salariés ou assimilés et qui ne sont pas exonérés d impôt en Belgique Pays Code Montant Revenus pour lesquels vous avez droit à une réduction d impôt pour revenus d origine étrangère Pays Code Montant Partie 1 - Cadre V C : Pensions d origine étrangère (et frais y afférents) pour lesquelles vous avez droit à une réduction d impôt pour revenus d origine étrangère Pays Code Montant Partie 1 - Cadre VI4 : Débiteur(s) des rentes alimentaires Nom prénom et adresse a) habitant(s) du Royaume b) non-habitant(s) du Royaume Partie 1 - Cadre VII F: Revenus auxquels un régime spécial d imposition est applicable Pays Code Montant Nature:... Pays Code Montant Nature:... Partie 1 - Cadre VIII 2 c : Bénéficiaire(s) des rentes alimentaires Nom prénom et adresse du (des) bénéficiaire(s)

26 Partie 1 - Cadre IX B 5 et C 6 : Redevances payées pour l acquisition d un droit d emphytéose ou de superficie et redevances similaires Nom prénom et adresse du bénéficiaire Partie 1 - Cadre IX B 1 a 2 ; B 1 b 2 ; B 4; C 2 et C 5 : Primes d assurances-vie individuelles N du contrat Dénomination de l organisme assureur Partie 1 - CadreXIV : Comptes et assurances-vie individuelles à l étranger et constructions juridiques A. Comptes à l étranger Nom et prénom du titulaire du compte Pays où le compte était ouvert B. Assurances-vie individuelles à l étranger Nom et prénom du preneur d assurance Pays où l entreprise d assurance était établie Oui Oui Oui Les données relatives au compte qui sont prévues par la loi ont-elles été communiquées au point de contact central de la Banque nationale de Belgique? C. Constructions juridiques Construction juridique 1 Construction juridique 2 - Nom et prénom du fondateur ou du tiers bénéficiaire : Nom complet de la construction juridique : Forme juridique de la construction juridique : Adresse de la construction juridique : Le cas échéant n d identification de la construction juridique : Nom et adresse de l administrateur de la construction juridique (à compléter seulement par le fondateur d une construction juridique visée à l article 2 1er 13 a du CIR 92) : La construction juridique est-elle une entité visée à l article 51 3 b du CIR 92? Oui Oui Partie 2 - Cadre XVI B : Autres revenus divers B.1.d) Revenus d origine étrangère (et frais y afférents) Pays Code Montant Imposés à l étranger? Oui Non Pays Code Montant Imposés à l étranger? Oui Non B.2.c) Revenus d origine étrangère Pays Code Montant B.3.c) Revenus d origine étrangère pour lesquels vous avez droit à une réduction d impôt pour revenus d origine étrangère Pays Code Montant Partie 2 - Cadres XVII 19; XVIII 17; XIX17; XXI 5 et XXII 9 : Revenus d origine étrangère (et frais y afférents) pour lesquels vous avez droit à une réduction d impôt pour revenus d origine étrangère Pays Code Montant Partie 2 - Cadres XVIII 18 et XIX18 : Revenus ou frais d une association de fait Nature Code Montant Partie 2 - Cadre XVIII 22 : Adresse du siège d exploitation Partie 2 - Cadre XIX 22 : Adresse du siège de la profession Partie 2 - Cadre XXII 10 : Pertes d une association de fait Pertes comprises dans la colonne de gauche : Montant:... Nature: Pertes comprises dans la colonne de droite : Montant:... Nature: Nombre de feuilles annexées : Date : Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement. Les personnes tenues de déposer une déclaration commune doivent toutes deux la signer. Signature : Signature : Vos données personnelles sont traitées par le SPF Finances conformément à la loi du et aux autres dispositions légales en vigueur. Vous trouverez des informations complémentaires à ce sujet à l avant-dernière page de la brochure explicative du document préparatoire à la déclaration. 4

27 Vu pour être annexé à Notre arrêté du Par le Roi : le Ministre des Finances Johan VAN OVERTVELDT