APPENDICITES AIGUËS EN AMBULATOIRE. EST-CE POSSIBLE? COMMENT SÉLECTIONNER LES PATIENTS?

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1 APPENDICITES AIGUËS EN AMBULATOIRE. EST-CE POSSIBLE? COMMENT SÉLECTIONNER LES PATIENTS? T. HOR, E. TIRET, M. BEAUSSIER, J. LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Université Paris VI

2 Appendicectomie = Intervention courante Réalisée chez des patients jeunes, socialisés & en bonne santé De courte durée Dont les risques sont maitrisés Conditions à priori réunies pour une PEC en chirurgie ambulatoire (CA) Chirurgie ambulatoire = Hospitalisation de moins de 12h sans hébergement de nuit

3 RÉSULTATS DES ÉTUDES PROSPECTIVES 3 études portent sur une sortie le jour-même de l intervention après appendicectomie par laparoscopie Succès=66 à 85% des AA non compliquées Délai chirurgie/sortie: 2,8 à 4,8h Pas de sur-morbidité liée à une sortie le jour-même Aucune de ces études ne répond aux critères de la chirurgie ambulatoire Cash, J Am Coll Surg, 2012 Dubois, J Am Coll Surg, 2010 Alkhoury, J Ped Surg, 2012

4 L UCA de Saint-Antoine Centre satellite = Bloc opératoire dédié a l ambulatoire indépendant du bloc traditionnel Petite structure Spécialités: - Orthopédie - Digestif - Stomato Horaires: 07h 17h Salle de réveil - 5 fauteuils - Taux de rotation élevé (3,5 patients/jour/fauteuil) Sortie directe de SDR

5 L URGENCE EN AMBULATOIRE Après le programme froid Débutée vers 13-14h FERMERTURE Intervalle de 3/4 heures max entre la fin d intervention et la sortie 7h 13h 18h 7h Admission directe Reconvocation le lendemain à 10h (sous réserve d une vacation d urgence disponible) Objectif = 0% d admission non programmée

6 CONDITIONS A REUNIR POUR LA PEC DES AA Intervention reportable au lendemain Durée opératoire prévisible inférieure à 1heure Sortie certaine le jour même Sélection des AA non compliquées Nécessité de critères capables: - d exclure les AA compliquées - de prévoir une sortie précoce avant l admission Sélection des patients sur des critères préopératoires

7 1. Déterminer des critères préopératoires prédictifs de sortie à J1 après AL pour appendicite aiguë 2. Appliquer ces critères 1. À la chirurgie ambulatoire 2. En les validant sur une cohorte prospective de patients opérés en HC

8 Analyse rétrospective Des patients ayant eu une Appendicectomie laparoscopique Janvier 2010 et Décembre 2012 Critères préopératoires associés à une sortie à J1 analyse uni- et multivariée Analyse prospective Appendicite aigue entre le 1/01/13 12/12/2013 PEC ambulatoire envisagée selon les critères préopératoires Si refus ou critères non réunis: PEC conventionnelle

9 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS Imagerie systématique (TDM ou échographie) Technique laparoscopique classique à 3 trocarts Si PEC en chirurgie conventionnelle: sortie à J1 en l absence de fièvre, NVPO, douleur Si PEC en chirurgie ambulatoire: sortie à J0 selon mêmes critères + réveil suffisant Indépendamment des constatations opératoires

10 SPECIFICITÉS DE L AMBULATOIRE Critères d inclusion Certitude diagnostique Présence d un accompagnant Domicile < 1 heure Niveau de compréhension suffisant Critères d exclusion Incertitude diagnostique Absence d accompagnant Domicile > 1 heure Non compréhension Grossesse Comorbidités ATCD de laparotomie Sepsis sévère / douleur importante / vomissements + critères préopératoires déterminés par l analyse rétrospective

11 SPECIFICITÉS DE L AMBULATOIRE (2) PEC OPERATOIRE Technique laparoscopique classique à 3 trocarts Infiltration systématique des orifices de trocart à la Naropeïne Pneumopéritoine basse pression (9mmHg) PEC POSTOPERATOIRE Sortie directe de la salle de réveil Avec accompagnant Fiche d information (n d urgence) remise systématiquement Appel J1, J3, J5

12 Détermination des critères 468 patients inclus rétrospectivement Durée médiane de séjour 1,7 j 39%

13 Analyse univariée Analyse multivariée n (%) p p OR IC95% Caractéristiques des patients Sortie J1 n(%) Sexe masculin 88/227 (51%) féminin 93/241 (49%) Age < 30 y 93/227 (41%) > 30 y 88/241 (3%) ASA < 2 163/400 (41%) 2 18/68 (10%) BMI < 28 kg/m 2 161/386 (42%) > 28 kg/m 2 13/61 (21%) ( ) Critères cliniques Ancienneté des douleurs < 2 j 143/324 (44%) 2 j 35/138 (15%) Température < 38 C 160/399 (40%) > 38 C 17/58 (29%) Critères biologiques Leucocytes < 15.0 par μl 126/298 (42%) > 15.0 par μl 55/169 (33%) ( ) CRP < 30 mg/l 116/237 (49%) > 30 mg/l 52/204 (26%) < ( ) Critères radiologiques Signes de perforation (-) 178/403 (44%) (+) 3/64 (5%) < ( ) Diamètre de l appendice 10 mm 122/256 (48%) >10 mm 55/193 (29%) < ( ) Stercolithe (-) 145/349 (42%) (+) 33/107 (31%)

14 Analyse univariée Analyse multivariée n (%) p p OR IC95% Caractéristiques des patients Sortie J1 n(%) Sexe masculin 88/227 (51%) féminin 93/241 (49%) Age < 30 y 93/227 (41%) > 30 y 88/241 (3%) ASA < 2 163/400 (41%) 2 18/68 (10%) BMI < 28 kg/m 2 161/386 (42%) > 28 kg/m 2 13/61 (21%) ( ) Critères cliniques Ancienneté des douleurs < 2 d 143/324 (44%) 2 d 35/138 (15%) Température < 38 C 160/399 (40%) > 38 C 17/58 (29%) Critères biologiques Leucocytes < 15,0 par μl 126/298 (42%) > 15,0 par μl 55/169 (33%) ( ) CRP < 30 mg/l 116/237 (49%) > 30 mg/l 52/204 (26%) < ( ) Critères radiologiques Signes de perforation (-) 178/403 (44%) (+) 3/64 (5%) < ( ) Diamètre de l appendice 10 mm 122/256 (48%) >10 mm 55/193 (29%) < ( ) Stercolithe (-) 145/349 (42%) (+) 33/107 (31%)

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16 Application du score Etude prospective 191 AA diagnostiquées Exclus 184 AA incluses - 2 abcès drainés - 1 AA/RCH «refroidie» - 1 plastron - 3 Mac Burney N=103 (56%) Score 4 Score < 4 N=81 (44%) AL en CA n=38 (37%) - Indisponibilité de l UCA (69%) - Non proposé (15%) - CI sociales (11%) - Refus (5%) N=62 (63%) AL en CC n=146

17 146 Appendicectomies conventionnelles Durée médiane de séjour: 1,5 j 58%

18 % Introduction Patients & Méthodes Résultats - Conclusion p < 0, Sortie J Score

19 % Introduction Patients & Méthodes Résultats - Conclusion Sortie J1 Appendicite compliquée Score

20 n=38 Admission directe n=22 (58%) Délai moyen diagnostic/interven tion=3h Reconvocation n=16 (42%) Délai moyen diagnostic/intervent ion=16h ANP n=1 (3%) Délai moyen chirurgie/sortie=4,5h Durée moyenne de séjour=8,4h

21 Score 4: Chirurgie Ambulatoire vs Chirurgie Conventionnelle Caractéristiques des patients CA n=37 CC N=65 p Femmes 18 (47%) 26 (40%) 0,3971 Age (années) 32 ± ± 13 0,0926 Score ASA 1 36 (97%) 55 (85%) 0,0471 Répartition du score Score = 4 23 (63%) 41 (63%) Score = 5 14 (37%) 24 (37%) 0,9628 Données préopératoires Report au lendemain 16 (42%) 23 (35%) 0,467 Délai diagnostic/chirurgie 8,4h ± 6,9 7,6h ± 7,1 0,7056

22 Données opératoires n=37 CA n=65 CC p Temps opératoire (min) 41 ± ± 25 0,0229 Appendicite compliquée 0 (0%) 6 (9%) 0,0568 Conversion 0 (0%) 3 (5%) 0,185 Données postopératoires Délai chirurgie/sortie 4,5h ± 6,7 25,6h ± 16,4 <0,0001 Durée d hospitalisation 8,5h ± 6,9 33,2h ± 18,2 <0,0001 Consultation non programmée 2 (5%) 5 (8%) 0,661 Réhospitalisation 1 (3%) 4 (6%) 0,438 Complication chirurgicale 3 (8%) 6 (9%) 0,829 Collection profonde 1 (3%) 3 (5%) Confirmation histologique 38 (100%) 62 (95%) 0,177

23 Score simple et fiable pour prédire en préopératoire une sortie précoce 1. IMC<28 2. Leucocytes< CRP<30 4. Pas de signes radiologiques de perforation 5. Diamètre de l appendice 10mm Succès de 97% de la PEC ambulatoire en appliquant ce score Taux de réadmission = 3% Pas de sur-morbidité liée à la prise en charge ambulatoire même en cas de report de la chirurgie au lendemain, chez des patients sélectionnés Bonne acceptabilité de la part des patients Principal obstacle: Défaut de disponibilité de l UCA

24 Introduction Patients & Méthodes Résultats Données publiées

25 Introduction Patients & Méthodes Résultats Données publiées 80 App en ambulatoire Age médian : 29 ans. Diagnostic au scanner: 77% Score: 5 (38%), 4 (62%) 57% reconvoqués le lendemain Durée opératoire: 44 min +/- 18 Conversion : 0% Sortie J0: 92.5% Refus (n=3), douleur (n=1), tbl rythme (n=1), surveillance vaisseaux épigastrique (n=1) Réhospitalisation : 3.8% Abcès paroi (n=2), Abcès pelvis (n=1)

26 APPENDICITES AIGUËS EN AMBULATOIRE. EST-CE POSSIBLE? COMMENT SÉLECTIONNER LES PATIENTS? T. HOR, E. TIRET, M. BEAUSSIER, J. LEFEVRE Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine Université Paris VI