Exemples et applications

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1 Exemples et applications Chirurgie dermatologique des tumeurs bénignes et malignes Samedi 31/03/2012 ACPO

2 Place chirurgie dermatologique Année EPR déclarés EPR acceptés Chirurgie dermatologique (17,5%)

3 Chirurgie dermatologique et situations à risques Confusion injectable 14 Défaillance préparation patient 153 Défaillance matérielle préparation 153 intervention Risque de thrombose veineuse 17 Problème concernant l analyse AP 89 Défaillance dans la prise en charge 42 sous anticoagulant Infection site opératoire 56 Autres 318 Total 842

4 EPR 1 synthèse: ambulatoire n Intitulé de l'événement n ANES. Défaillance de préparation patient n Résumé synthétique n Application systématique d'un protocole de prémédication n Sortie autorisée sans vérification de l'absence de prémédication ou d'un délai suffisant par rapport à cette prémédication

5 Patient/Acte n L'âge : 40 ans n Le sexe : féminin n Le poids : 67 kg n La taille : 165 cm.

6 Patient/Acte n Champ d'activité n Chirurgie dermatologique des tumeurs malignes et bénignes n Pathologie prise en charge n Epithélioma baso-cellulaire jugal n Code CCAM n QAMA002: Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau "au hasard"]

7 Evénement «Patiente hospitalisée en ambulatoire, a jeun. Prémédication Atarax 75 2cps donné par l'infirmière selon la prescription de la consultation anesthésique. Visite de l'anesthésiste au lit du patient. Pas d'accompagnant prévu par le patient pour la sortie post opératoire. Refus de l'anesthésiste pour une anesthésie Bon de sortie signé par l'anesthésiste. Le patient se rhabille et dans le hall de la clinique tombe sous l'effet de la prémédication.»

8 Evénement n Quelles sont les barrières qui ont arrêté l'événement avant qu'il ne devienne un événement indésirable grave? n Le hasard. Le patient aurait pu tomber dehors! n Quelles sont les barrières qui n'ont pas fonctionné? n Communication entre l'infirmière et l'anesthésiste.

9 Cause/Evitabilité n n D'après vous, quelles seraient les causes à l'origine de l'événement? n Manque de communication entre l'ide du service et l'anesthésiste lors de la visite pré opératoire Avez-vous des réponses ou des actions particulièrement utiles à proposer pour éviter que cet événement ne se répète? n Surveillante d'étage informée de l'accident et prévention par information des infirmières : pas de prémédication donné sans le feu vert de l'anesthésiste lors de la visite pré op. Discussion avec l'anesthésiste pour la prévention quelque soit le motif de l'annulation.

10 Expert: grille ALARM n n Causes immédiates n Manque de communication avec anesthésiste ou établissement Causes latentes n Facteurs liés au patient n Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux n Facteurs liés aux tâches à accomplir n Programmation, planification Définition des tâches n Facteurs liés à l'équipe n Communication entre professionnels Informations écrites (dossier patient, etc )

11 Barrières n Barrières ayant fonctionné n Aucune n Barrières n'ayant pas fonctionné n Consultation préalable n Contrôle dans les services n Protocoles n Check list en salle

12 Chirurgie dermatologique et situations à risques Confusion injectable 14 Défaillance préparation patient 153 Défaillance matérielle préparation 153 intervention Risque de thrombose veineuse 17 Problème concernant l analyse AP 89 Défaillance dans la prise en charge 42 sous anticoagulant Infection site opératoire 56 Autres 318 Total 842

13 EPR 2 synthèse n Intitulé de l'événement n Problème concernant l analyse anatomopathologique n Résumé synthétique n Défaut de repérage

14 Patient/Acte n L'âge : 76 ans n Le sexe : féminin n Le poids : 62 kg n La taille : 166 cm.

15 Patient/Acte n Champ d'activité n Chirurgie dermatologique des tumeurs malignes et bénignes n Pathologie prise en charge n Epithélioma baso-cellulaire jugal n Code CCAM n QAMA002: Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau "au hasard"]

16 Evénement «La patiente a été adressée par sa dermatologue en consultation avec une lettre mentionnant une lésion cutanée mandibulaire vue lors de la consultation. J'ai retrouvé sous la mandibule une lésion kératosique que j'ai repérée dans mon observation par un dessin. Lors de l'opération, j'ai enlevé la lésion correspondante au dessin sans réaction de la patiente sous AL. En sortant de la clinique, la patiente m'a fait remonté dans sa chambre pour me signifier que je m'étais trompé et que la lésion à enlever était sur la joue audessus de la mandibule.»

17 Evénement n Quelles sont les barrières qui n'ont pas fonctionné? n Communication entre dermatologue et praticien traitant n Quelles sont les barrières qui ont fonctionné? n AUCUNE

18 Cause/Evitabilité n n D'après vous quelles seraient les causes à l'origine de l'événement? n absence de dessin de la dermatologue précisant la topographie de la lésion Avez-vous des réponses ou des actions particulièrement utiles à proposer pour éviter que cet événement ne se répète? n mise en route d'un courrier pour tous les correspondants demandant un dessin précis préopératoire

19 Expert: grille ALARM n n Causes immédiates n Défaut de repérage du site en préopératoire Causes latentes n Facteurs liés au patient n Passivité de la patiente à la consultation et au bloc n Facteurs liés aux tâches à accomplir n Définition des tâches n Facteurs liés à l'équipe n Communication entre professionnels

20 Barrières n Barrières ayant fonctionné n Aucune n Barrières n'ayant pas fonctionné n Mise en œuvre recommandation OA- PLASTIRISQ

21 Conseils de Réduction Risque OA Plastirisq. Incidents lors de prélèvements tissulaires pour chirurgie cutanée. VERSION 01 du 10/09/2010 Prévention Repérage du site opératoire n Des photos ont-elles été faites lors de la consultation? n Le dossier médical a-t-il été vérifié au moment de l accueil du patient au bloc? n Le patient confirme-t-il les localisations lors du repérage? n Le marquage des sites opératoires a-t-il été fait avant la mise en place des champs? Traitement de la pièce n La pièce a-t-elle été laissée en attente sur la table? n La pièce était-elle bien dans le flacon en fin d intervention? n Le remplissage de la fiche, nom, prénom, correspondants, histoire clinique, identification du laboratoire destinataire est vérifié. n Il y a un compte (et /ou une liste) de départ de l ES? n Il y a un compte à l arrivée au labo? Récupération n Si champs mis en place avant marquage et doute : les enlever pour réaliser le repérage n Téléphoner au médecin traitant ou dermatologue correspondant n Si erreur sur la pièce à enlever, faire l exérèse de la bonne pièce n Vérification régulière du relevé des pièces (quantitatif) par les laboratoires n Liste datées des envois pour contrôler le retour des résultats Atténuation n Si 2 sites opératoires pour une seule lésion prévue : expliquer dès le réveil n Si perte de la pièce prévenir dès que possible le patient et le correspondant n Mise en place d une surveillance prolongée

22 Chirurgie dermatologique et situations à risques Confusion injectable 14 Défaillance préparation patient 153 Défaillance matérielle préparation 153 intervention Risque de thrombose veineuse 17 Problème concernant l analyse AP 89 Défaillance dans la prise en charge 42 sous anticoagulant Infection site opératoire 56 Autres 318 Total 842

23 n AVK n Antiagrégant plaquettaire n Aspirine n Plavix n Anti-thrombotique n Pradaxa (AMM en attente) n AINS

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25 Pas interruption des AVK n Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés n Conditions n INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste n Absence de risque médical associé n Actes n Autre médicament ou comorbidité incluant sur l hémostase ou avec l équilibre du traitement anticoagulant n Chirurgie cutanée

26 Chirurgie cutanée? n Exérèse? n Surface n Localisation n Reconstruction? n Lambeau n Greffe

27 Défaillance dans la prise en charge sous anticoagulant: 42 AVK Chirurgie Relai + Relai - Exérèse Lambeau Greffe

28 Motifs EPR n Pas de relai réalisé 10 n Report d intervention 4 n QZFA011 1 n Lambeaux face 2 n Greffe inférieure 50 cm² 1 n Hémorragie post-opératoire 2 n Absence de contrôle INR 2 n INR anormal 1 n Modification modalité de prise en charge 1 n Relai réalisé 12 n Traitement «doublé» 5 n HBPM par excès ou par défaut 5 n Autres (oubli d une exérèse) 2

29 Analyse des causes n 17 cas sur 22 pb de communication n Entre professionnels 10 n Chirurgien n ARE n Cardiologue n Généraliste n Pharmacien n Entre praticien et patient 7

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31 Recommandations HAS RELAI + INR 2-3 INR Préviscan Coumadine Préviscan Coumadine Sintron Sintron HBPM - 24 h + 6 h INR RELAI -

32 Recommandation? n Pourquoi ce traitement? n Quelle chirurgie? n est-il justifié? n curatif ou préventif n risques si arrêt? n risque hémorragique? n compression possible? n conséquences de l hématome

33 Recommandation? n La recommandation HAS est-elle applicable sur le plan chirurgical? n Oui n INR en amont n Contrôle la veille n Non n Sécuriser le relai par un effort de communication entre les différents acteurs.

34 Conclusion n Un même type de chirurgie n 3 situations génératrices d EPR n Place des recommandations n Importance de la communication