CAS CLINIQUE N 4 Infection urinaire du sujet âgé

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1 CAS CLINIQUE N 4 Infection urinaire du sujet âgé 30 juin 2015 DES UE Pharmacie Clinique Cécile LEBAUDY

2 Présentation du patient (1) Mr B, 88 ans, 1m70, 85 kg Vit seul à domicile Autonome Pas de troubles cognitifs Motif d hospitalisation : Chute avec rhabdomyolyse

3 Présentation du patient (2) Principaux antécédents : FA HTA Hypertrophie bénigne de la prostate

4 Traitement habituel Losartan 50 mg cp: 1 le matin Acenocoumarol 4 mg cp : 0,5 cp 1 jour sur 2 en alternance avec 0,75 cp 1 jour sur 2 Tamsulosine 0,4 mg cp LP: 1 le soir

5 Histoire de la maladie Patient retrouvé au sol par son fils. Il a chuté 6 heures auparavant et n a pas réussi à se relever. À l arrivée aux urgences, le patient est très confus, fièvre à 39,2 C, douleurs diffuses.

6 Bilan biologique - paraclinique Na+ : 150 mmol/l K+ : 4,7 mmol/l Créatinine : 150 µmol/l Protides: 80 G/dL Lactates = 8 mmol/l (N< 2 mmoll) CPK: 650 UI/L (N< 195) CRP: 240 mg/l INR = 4,8 Pression artérielle : 90/50 mmhg Fréquence cardiaque : 100 bpm

7 Prélèvement de 3 séries d hémoculture Bandelette urinaire => négative Prélèvement d urine pour l ECBU Recherche d un globe urinaire => positif à 800 ml Echographie des voies urinaires par voie sus pubienne Recherche d un fécalome => négatif Auscultation pulmonaire et radio thoracique normales Examen cutané normal

8 Conduite à tenir Réhydrater le patient: 1,5 litre de G5%+6G de NaCl Sonder le patient par cystocath car globe urinaire avec suspicion d infection Arrêt de l AVK Arrêt du losartan car hypotension Antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone

9 Evolution 72h plus tard Patient toujours fébrile à 38,5 C CRP en plateau à 250 mg/l => une imagerie est recommandée pour rechercher une complication (notamment abcès prostatique ou extension périprostatique), soit par IRM de la prostate soit par scanner. Hémoculture: 2 positives à Enterococcus faecalis ECBU: 10 5 PNN/mL 10 4 UFC/mL Enterococcus faecalis

10 Diagnostic Sepsis sévère à point de départ urinaire Chez le patient a gé, la symptomatologie d'iu est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente. Il n'existe pas de définition consensuelle de l IU chez le sujet a gé. En l'absence de données suffisantes dans la littérature, la démarche diagnostique et thérapeutique proposée résulte d'un accord professionnel.

11 Infections urinaires du sujet âgé Conduite a tenir the rapeutique: Sujet a gé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): me me traitement que le sujet jeune. Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'iu est «a risque de complication» et traitée comme telle. Crite res de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernie re anne e -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique re duite

12 Traitement IU masculines Traitement documente : Fluoroquinolones La ciprofloxacine, la lévofloxacine et l ofloxacine (par ordre alphabétique) sont les molécules de référence pour le traitement des IU masculines (II- B) : leur diffusion prostatique est excellente, et leur efficacité sur souche sensible bien démontrée. A la différence des IU de la femme, les fluoroquinolones sont à privilégier pour le traitement des IU masculines documentées à bactérie sensible, me me lorsque d autres molécules à spectre plus étroit sont disponibles, en raison de l'importance Recos de SPILF la diffusion 2014

13 Traitement IU masculines Trime thoprime-sulfame thoxazole (TMP- SMX) Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues à une bactérie sensible (IV- C) : sa diffusion prostatique est très bonne, mais les données cliniques d efficacité sont moins nombreuses. Recos SPILF 2014

14 Traitement IU masculines Le céfixime, l amoxicilline acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoine n ont pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste, en raison d une diffusion prostatique insuffisante. Recos SPILF 2014

15 Cas de Mr B. Enterocoques: naturellement résistants aux C3G et aux Fluoroquinolones. Me me si sensibilité notée sur l antibiogramme pour la moxifloxacine et la levofloxacine => non efficaces in vivo. Celui ci est sensible in vitro à l amoxicilline, au cotrimoxazole, aux glycopeptides.

16 Cas de Mr B. Quelle molécule proposer? Amoxicilline Quelle posologie? 100mg/kg/jour à répartir toutes les 6 heures Quelle voie d administration? IV Quelle durée de traitement? 3 semaines Quel traitement manque t il dans la prise en charge? Aminosides pendant 2 à 3 jours (gentamycine 3 mg/kg ou amikacine 15 mg/kg

17 Durée de traitement 2 semaines si FQ ou Cotrimoxazole 3 semaines si autre molécule, si uropathie, si immunodépression grave. Relais per os possible

18 Ordonnance de sortie Traitement antihypertenseur: à voir selon la tension artérielle Alpha bloquant périphérique: oui Anticoagulant: à reprendre lorsque l INR sera < 3, et profiter de l arre t pour switcher vers la warfarine Antibiotique: Amoxicilline 2G 4 fois par jour en cp pour une durée totale de 3 semaines.

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