Prise en charge du diabète gestationnel : RPC CNGOF 2010

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1 Prise en charge du diabète gestationnel : RPC CNGOF 2010 Aspects Gynéco-obstétricaux Formation gynerisq 31mai-1juin2013 O. THIEBAUGEORGES, P MIRONNEAU

2 RPC DG: Aspects gynéco-obstétricaux Complications maternelles : G. Beucher Complications fœtales et néonatales : D. Mitanchez - A. Burget Surveillance de la grossesse : O. Thiébaugeorges B. Guyard-Boileau Prise en charge de l accouchement: P. Deruelle Prise en charge pédiatrique: D. Mitanchez Contraception: V. Kerlan

3 Méthodologie Medline Cochrane Database Recommandations internationales Accord professionnel

4 Complications maternelles Risque accru de prééclampsie et de césarienne (grade B) y compris si traitement, malgré diminution PréEclampsie (Achois, Landon) Surpoids et Obésité = facteurs de risque indépendants. (grade B) Les taux d extraction instrumentale, déchirure périnéale sévère et hémorragie du post partum ne sont pas modifiés (grade B)

5 Complications fœtales et néonatales Malformations congénitales vraisemblablement liée à un DT2 méconnu (grade B) Asphyxie néonatale - décès périnatal non augmenté (grade B) Macrosomie = facteur principal associé aux complications Traumatismes obstétricaux rares. Augmentation non démontrée. La fréquence de l hypoglycémie néonatale est faible.

6 INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES: OBJECTIFS, METHODES ET RESULTATS Le traitement du DG : Exercice - diététique auto surveillance glycémique, insulinothérapie si nécessaire réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale, la pré éclampsie.

7 1. L auto surveillance glycémique permet de surveiller les patientes et d indiquer si l insulinothérapie est nécessaire (entre 4 et 6 fois par jour) 2. Objectif < 0,95g pour la glycémie à jeun < 1,20g à 2 heures 3. Régime 1600KCal minimum 4. Activité physique 30 minutes 3 à 5 fois par semaine 5. Insuline si règles hygiéno-diététiques insuffisantes 6. Pas d antidiabétiques oraux

8 Surveillance obstétricale prénatale 1-Surveillance clinique En cas de DG équilibré et en l absence d autre pathologie ou de facteur de risque associé, il n y a pas d argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses (accord professionnel) La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA) peut justifier une surveillance (pression artérielle, protéinurie) à un rythme plus rapproché que le suivi prénatal mensuel, en raison du risque accru de prééclampsie (accord professionnel)

9 Surveillance obstétricale prénatale 2- Surveillance échographique Echographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée (accord professionnel) Recherche d une hypertrophie myocardique fœtale : Utilité non démontrée (grade C) Doppler ombilical : utilité non démontrée en l absence d HTA ou de RCIU associés (grade C)

10 Surveillance obstétricale prénatale 3 Enregistrement du RCF L enregistrement du RCF : - pas d utilité démontrée en cas de DG bien équilibré. - discuté en cas de diabète mal équilibré, en tenant compte des facteurs de risque associés En cas de DT2 découvert pendant la grossesse, la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32 SA.

11 Menace d accouchement prématuré Les inhibiteurs calciques et les antagonismes de l ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique Les bêtamimétiques ne doivent être utilisés qu en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée Les glucocorticoïdes seront administrés sous couvert d une surveillance glycémique et d une insulinothérapie si nécessaire

12 Accouchement 1 Terme DG bien équilibré (quel que soit le traitement et sans retentissement fœtal) : - aucun argument ne justifie une prise en charge différente de celle d une grossesse normale (grade C) DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal : - provoquer l accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance bénéfice risque materno fœtale - objectif : atteindre 39 SA + 0 J

13 Accouchement 2 Voie Combs,2000 Il paraît raisonnable de proposer une césarienne lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à une valeur seuil de 4250 ou 4500 g (grade C) Aucune mesure n est supérieure aux autres ou à la mesure du PA pour la prédiction de la macrosomie (grade C). La performance limitée de l EPF échographique est rappelée. La radiopelvimétrie n a pas lieu d être réalisée (grade C) La décision sera à prendre de façon individuelle après information de la patiente de la balance B/R de la césarienne dans cette indication (accord professionnel)

14 Accouchement 3 Modalités La surveillance du travail ne nécessite pas de mesures spécifiques (accord professionnel) Une insulinothérapie systématique pendant le travail n est pas recommandée (accord professionnel) Une concertation préalable avec les diabétologues est recommandée en cas d utilisation de fortes doses d insuline (accord professionnel)

15 Environnement pédiatrique La naissance peut avoir lieu dans la maternité de proximité sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d anomalie majeure de la croissance fœtale (accord professionnel) Chaque maternité devrait disposer d un protocole de prise en charge du nouveau né de mère diabétique, en particulier pour le dépistage et la prise en charge des hypoglycémies (accord professionnel)

16 Prise en charge néonatale La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau nés de mère traitée par insuline ou dont le poids de naissance est < 10 ème ou > 90 ème percentile Les nouveau nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance et à intervalles fréquents Le nouveau né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l ictère néonatal (accord professionnel) La réalisation d autres examens complémentaires est orientée en fonction des signes cliniques

17 Post partum - Contraception Les femmes ayant eu un DG doivent être surveillées dans le post partum pour s assurer de la normalisation des glycémies sans traitement (accord professionnel) Le choix de la contraception doit tenir compte essentiellement des facteurs de risque associés. L existence d une obésité, d une HTA ou d une dyslipidémie doit inciter à choisir une contraception sans impact cardiovasculaire (accord professionnel)

18 Conclusions DG bien équilibré sans retentissement fœtal : similaire à grossesse normale. Importance des facteurs associés (Obésité, HTA, Prééclampsie, macrosomie) Attention au DT 2 méconnus

19 Remerciements Jacques Lepercq (Président) Christophe Vayssière (Coordonnateur) Isabelle Burdet Gisèle Criballet Caroline Fau Hélène Grandjean Umberto Simeoni Anne Vambergue Pour la Coordination et Animation scientifique du Groupe de travail - DG