SERIE ETAT DE LA QUESTION Infection VIH dans les contextes à faibles ressources et à prévalence élevée Editeur J. F. Murray NUMERO 5 DANS LA SERIE

Transcription

1 INT J TUBERC LUNG DIS 9(9) : The Union ETAT DE LA QUESTION SERIE ETAT DE LA QUESTION Infection VIH dans les contextes à faibles ressources et à prévalence élevée Editeur J. F. Murray NUMERO 5 DANS LA SERIE Prise en charge des adultes atteints du VIH/SIDA dans les contextes à faibles ressources et à prévalence élevée avec une référence spéciale aux personnes atteintes de tuberculose P. I. Fujiwara,* P. Clevenbergh,* R. A. Dlodlo* Department of HIV, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France ; Division of TB Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA ; Service de Médecine/Maladies infectieuses, Hôpital Lariboisière, Paris, France RESUME En raison de l accroissement d accessibilité aux médicaments antirétroviraux (ARV) pour le VIH dans les pays à faibles revenus, de nombreux cliniciens doivent être aujourd hui formés à leur utilisation. Cela est particulièrement vrai pour les cliniciens qui traitent des personnes atteintes de tuberculose (TB) vu sa relation étroite avec le VIH/SIDA. Cet article résume les décisions-clé auxquelles sont confrontés les cliniciens qui prennent en charge les personnes infectées par le VIH et particulièrement les problèmes concernant celles qui sont co-infectées par la TB. Une procédure de diagnostic initiée par les pourvoyeurs de soins de santé utilisant des tests VIH rapides devrait être offerte à tous les individus dont les symptômes subjectifs et objectifs suggèrent une infection par le VIH, y compris toutes les personnes atteintes de TB. Nous discutons des problèmes à inclure dans les sessions pré- et post-conseils. Les patients infectés par le VIH devraient être évalués pour déterminer le stade clinique du VIH ; idéalement, un certain nombre d examens de laboratoire devraient être réalisés afin d estimer le degré d immunosuppression et d aider aux décisions à prendre en ce qui concerne le meilleur moment pour commencer le traitement ARV et les thérapeutiques préventives. Nous présentons les régimes ARV recommandés et la surveillance proposée pour le suivi du patient. Une bonne adhésion aux ARV est indispensable et les facteurs qui induisent et renforcent cette adhésion sont évoqués. Le traitement de la TB est une priorité majeure et suit les mêmes principes, que le patient soit infecté ou non par le VIH. Nous faisons des suggestions au sujet de l emploi des ARV chez les patients tuberculeux. Il faudrait développer un système d informations standardisées et complémentaires pour surveiller la prise en charge des patients co-infectés par VIH et TB ainsi que les performances des efforts de soins combinés pour la TB et le VIH. En diagnostiquant et en prenant en charge des cas supplémentaires de VIH détectés par la porte d entrée du programme de lutte contre la TB, les cliniciens contribueront à diminuer le fardeau du VIH, et par là même celui de la TB. MOTS CLE : tuberculose ; infection VIH ; prise en charge ; VIH / SIDA ; régimes antirétroviraux EN AFRIQUE SUB-SAHARIENNE où résident 25,4 millions des 39,4 millions de personnes atteintes dans le monde par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le VIH est le moteur de l'épidémie associée de tuberculose (TB). 1,2 On estime qu'au niveau mondial chez les adultes, 11% des nouveaux cas de TB sont infectés par le VIH ; ce taux atteint 38% en Afrique sub- D autres articles dans cette série Editorial: Harries A D. VIH/SIDA: l'épidémie, son impact et le reflux de la marée. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (5): No 1 Chintu C, Mwaba P. La tuberculose chez les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (5): N 2 Graham S. Les infections opportu8nistes non-tuberculeuses et les autres maladies pulmonaires chez les nourrissons et les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (6): N 3 Jeena P. Le rôle de l'infection VIH dans les infections respiratoires aiguës chez les enfants en Afrique sub-saharienne. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (7): N 4 Murray J M. Complications pulmonaires de l'infection VIH- 1 chez les adultes vivant en Afrique sub-saharienne. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (8): saharienne 2,3 et peut monter jusqu'à 75% dans certains pays comme le Malawi et le Zimbabwe. 4,5 Les agents antirétroviraux (ARV) actifs contre le VIH sont de plus en plus disponibles et abordables dans de nombreux pays à faibles revenus. Leur utilisation rationnelle nécessite une formation des pourvoyeurs de soins de santé pour les conseils à donner pour la réalisation des tests ainsi que pour la prise en charge de l'infection VIH et du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Cet article propose un résumé des décisions-clé auxquelles doivent faire face les cliniciens qui prennent en charge les patients infectés par le VIH, avec une référence particulière pour les problèmes spécifiques concernant les patients TB atteints de la double infection. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié de nouveau un manuel clinique au sujet de la TB et du VIH auquel nous renvoyons le lecteur pour des détails complémentaires. 6 Auteur pour correspondance: Dr Paula Fujiwara, The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 68 boulevard Saint-Michel, Paris, France. Tel: (133) Fax: (133) pfujiwara@iuatld.org [Traduction de l'article "Management of adults living with HIV/AIDS in low-income, high-burden settings, with special reference to persons with tuberculosis." Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(9): ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease PROBLEMES GENERAUX DANS LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH A qui doit-on offrir conseil et test pour le VIH? Le rapport de politique le plus récent du Joint United Nations Programme sur VIH/SIDA (UNAIDS) et de l'oms au sujet du conseil et tests pour le VIH différencie entre conseils et tests suscités par les clients et ceux suscités par le pourvoyeur de soins. 7 Alors que le test suscité par le client pour connaître son propre statut VIH reste essentiel pour l'efficacité de la prévention du VIH, le test diagnostic est recommandé chez les patients qui signalent des symptômes et des signes d'affections en relation avec le VIH, avec la recommandation spécifique de tester toutes les personnes atteintes de TB. 7 Il est recommandé également de faire le test VIH en routine quand les données de surveillance dans une collectivité ou un pays indiquent soit une épidémie généralisée de VIH (prévalence du VIH > 1% chez les femmes enceintes), soit une épidémie concentrée (prévalence du VIH > 5% dans au moins un groupe à haut risque, comme les prostitués, les homosexuels masculins ou les drogués par voie intraveineuse). 8 Quels sont les thèmes qui devraient être abordés dans les séances de conseils pré-test VIH? La politique actuelle de l'oms pour le test VIH est d'insister sur les «3 C» : il doit être confidentiel, inclure des conseils et n'être réalisé qu'avec le consentement éclairé du sujet. La séance de conseils pré-test devrait explorer les connaissances au sujet du VIH, identifier la présence de facteurs de risque du VIH, décrire les implications de la réalisation du test et discuter de l'impact potentiel d'un résultat positif ou négatif. Le test devrait être proposé à toutes les personnes, mais celles-ci devraient être assurées qu'elles décideront elles-mêmes de réaliser ou non le test et sur la confidentialité entourant les conseils et les résultats du test. 7 A quels tests devrait-on faire appel pour le VIH? Il existe deux méthodes principales pour tester les anticorps du VIH, l'immuno-essai enzymatique (EIA, appelé antérieurement ELISA) et les tests rapides qui peuvent être réalisés en moins de 30 minutes. 9 Les tests EIA exigent un équipement spécialisé, une équipe bien formée, une installation électrique conforme et doivent être réalisés par lots relativement importants. Les tests rapides présentent l'avantage d'être simples, rapides et peu coûteux et peuvent être réalisés sur des échantillons individuels. Ils peuvent être réalisés sur le sang complet (certains sur la salive ou l'urine) par n'importe quel travailleur de santé adéquatement formé, y compris les conseillers. Ces tests rapides sont aussi pratiques pour les patients qui n ont pas besoin de revenir plus tard pour chercher le résultat. Il existe plusieurs types de tests rapides. Actuellement l'oms recommande de réaliser deux tests rapides qui utilisent des préparations différentes d'antigènes ou des principes différents, ceci pour garantir le diagnostic de l'infection VIH sur du sang complet, du plasma ou du sérum. L'OMS recommande actuellement d'exécuter les deux tests successivement plutôt qu'en parallèle ; comme le second test n'est pratiqué que si le premier est Résultat négatif Résultat transmis Résultat positif Résultat transmis Echantillon de sang Réaliser le 1 er test VIH Résultat positif Réaliser un 2ème test VIH Résultat discordant Transmettre le résultat comme nonconcluant. Refaire un test après 6 semaines S'il est encore discordant, référer au laboratoire de référence Figure Diagnostic du VIH par tests rapides : tests en série (adapté de la référence 9). VIH = virus de l'immunodéficience humaine. positif, cette politique est moins coûteuse. Dans les tests successifs (Figure), on teste un premier échantillon de sang. Si le résultat est négatif, on le communique au patient. Si le résultat est positif, l'échantillon de sang est testé au moyen d'un second test VIH différent. Si le résultat du deuxième test est positif, on le communique au patient. Si le résultat est négatif (discordance), un nouvel échantillon de sang doit être testé 6 semaines plus tard. 9 La détermination de la charge virale n'est pas utilisée pour le diagnostic du VIH chez l'adulte. Quels sont les thèmes qui devraient être abordés dans les séances de conseils post-test VIH? La séance confidentielle de conseils post-test offre une opportunité d'éducation et de soutien. Chez un sujet diagnostiqué séronégatif, les conseils devraient insister sur les moyens de le rester. Pour ceux qui sont séropositifs pour le VIH, les conseils comprennent une information didactique (incluant les symptômes des affections en relation avec le VIH, les traitements disponibles et la promotion d'un comportement sexuel sans danger) ; les conseils sont aussi le point d'entrée pour les soins cliniques du VIH décrits plus loin. 9 En outre, les problèmes émotionnels, sociaux et économiques doivent être abordés. Les conseils post-test devraient idéalement être considérés comme un processus de longue durée plutôt que comme une rencontre unique ; ils peuvent impliquer non seulement le clinicien mais, avec le consentement du patient, d'autres professionnels et des pourvoyeurs de service de soutien dans la collectivité locale. Quel régime ARV devrait-on prescrire? Le but du traitement ARV est de maintenir ou de restau

3 Prise en charge des adultes tuberculeux atteints du VIH 3 Tableau 1 Régimes antirétroviraux (adaptés à partir de la référence 10) Première ligne Deux nucléosides inhibiteurs de la reverse transcriptase (NRTI) - stavudine ou zidovudine + lamivudine Deuxième ligne Deux nucléosides- nucléotides inhibiteurs de la reverse transcriptase (NRTI, NtRTI) tenofovir ou abacavir + didanosine r = faible dose de ritonavir ET ET Un non-nucléoside inhibiteur de la reverse transcriptase (NNRTI) - nevirapine ou efavirenz Un inhibiteur de la protéase (IP) Nelfinavir ou lopinavir/r ou saquinavir/r ou indinavir ± r rer la fonction immunitaire du patient en augmentant le décompte des cellules T CD4+. Actuellement, seuls sont recommandés les régimes comportant trois médicaments, 10,11 puisque leur pouvoir de supprimer efficacement et durablement la réplication du VIH est plus important que celui des régimes comprenant un ou deux médicaments. 12 Les directives les plus récentes de l'oms tiennent compte des preuves provenant d'essais cliniques et d'expériences sur le terrain, au sujet de l'efficience des régimes, de leur coût, de leur disponibilité et de leur toxicité. 10 Pour permettre le maintien d'une accessibilité au plus grand nombre possible de patients qui ont besoin des ARV, les directives nationales devraient définir les régimes de première et de deuxième ligne les plus appropriés aux conditions locales. 13 Les ARV comprennent généralement une épine dorsale de deux inhibiteurs nucléosides de la reverse transcriptase du VIH (NRTI) plus un inhibiteur non- nucléoside de la reverse transcriptase du VIH (NNRTI) ou un des combinaisons à dose fixe (FDC) en raison de leur facilité d'emploi et de l'évitement de la résistance. Les régimes ARV de première ligne comprennent classiquement la zidovudine (ZDV) ou la stavudine (d4t) en association avec la lamivudine (3TC). 11 On dispose de FDC telles que les combinaisons de ZVD/3TC ou de d4t/3tc, bien que toutes n'aient pas reçu l'approbation de la Food and Drug Administration des Etats Unis. Le troisième partenaire de la trithérapie du régime ARV de première ligne est un NNRTI. Deux NNRTI sont actuellement disponibles pour usage clinique : la nevapirine (NVP) et l'efavirenz (EFV). Actuellement, on peut se procurer des FDC de d4t/3tc/nvp. L'EFV comporte un risque de tératogénécité et ne devrait pas être prescrit aux femmes enceintes ou à celles qui ne veulent pas ou qui ne peuvent pas différer une grossesse. 11 Chez ces femmes, l'efv devrait être remplacé par un régime à base de NVP. 10 Il existe un risque plus important d'hépatotoxicité chez les femmes dont le décompte de cellules T CD4+ dépasse 250 cellules/mm 3 ainsi que chez les femmes enceintes quel que soit le décompte de cellules T CD D'autres régimes, comprennent le saquinavir (SQV) stimulé par du ritonavir ou le lopinavir (LVP) peuvent également être prescrits en cas de contre-indications des NNRTI. 10 L'épine dorsale analogue des nucléosides ou nucléotides de deuxième ligne recommandée aujourd'hui comprend l'abacavir ou le tenofovir en association avec la didanosine. 10 Cette combinaison est intéressante en raison de son activité sur les virus résistants aux NRTI de première ligne, d4t ou ZDV, et 3TC. 11 Le troisième médicament de la trithérapie du régime ARV de seconde ligne est un IP. 11 Les IP incluent le nelfinavir aussi bien que le LPV et le SQV avec une faible dose de ritonavir (RTV) utilisée comme stimulant pharmacocinétique et l'indinavir avec ou sans une faible dose de RTV. Les IP sont efficaces contre les virus résis- Tableau 2 Caractéristiques sélectionnées des NRTI du VIH pour les régimes ARV de première ligne Abréviation ZDV (connu aussi comme AZT) d4t 3TC Dose habituelle chez l'adulte 300 mg deux fois/jour Poids > 60 kg 40 mg deux fois/jour Poids 60 kg 30 mg deux fois/jour 150 mg deux fois/jour Utilisation En cas de toxicité, passer à d4t En cas de toxicité, passer à ZDV Active sur le virus de l'hépatite B Interaction médicamenteuse Usage pendant grossesse Usage avec RMP Pas d'interaction significative Peut être utilisée en cours de grossesse Peut être utilisée avec la RMP Pas d'interaction significative Peut être utilisée en cours de grossesse Peut être utilisée avec la RMP Aucune interaction Peut être utilisée en cours de grossesse Peut être utilisée avec la RMP Effets collatéraux significatifs Nausée, maux de tête, myalgies Myélotoxicité sévère Toxicité mitochondriale +++ comprenant : myopathie, lipodystrophie, acidose lactique Toxicité mitochondriale +++ comprenant : neuropathie périphérique pancréatite, lipodystrophie, acidose lactique Mineurs, généralement bien tolérés Toxicité mitochondriale + comprenant : acidose lactique Précautions Ne pas utiliser en cas d'anémie existante Ne pas utiliser avec d4t Résistance croisée avec d4t Précaution à prendre en cas d'usage concomitant de médicaments neurotoxiques Ne pas utiliser avec ZDV Résistance croisée avec ZDV Ne pas interrompre le traitement chez les personnes qui sont positives pour l'antigène de surface de l'hépatite B VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; NRTI = nucléoside inhibiteur de la reverse transcriptase ; ARV = traitement antirétroviral ; RMP = rifampicine ; ZDV = zidovudine ; d4t = stavudine ; +++ = niveau élevé de toxicité ; 3TC = lamivudine ; + = faible niveau de toxicité

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 3 Caractéristiques sélectionnées des NNRTI du VIH pour les régimes ARV de première ligne Abréviation Dose habituelle chez l'adulte Utilisation Interaction médicamenteuse Usage pendant grossesse Usage avec RMP Effets collatéraux significatifs Précautions NVP 200 mg une fois/jour pendant 2 semaines puis augmenter jusqu'à 200 mg deux fois par jour En cas de toxicité, passer au EFV En cas de toxicité sévère, passer au LPV N'est pas actif contre le VIH-2 Interactions médicamenteuses significatives Peut être utilisée en cours de grossesse Utilisation non recommandée avec la RMP ; seulement s'il n'y a pas d'alternative Interactions médicamenteuses significatives Ne PAS utiliser pendant le 1 er trimestre de la grossesse Peut être utilisé avec la RMP Eruption (Stevens- Johnson ; Lyell) Hépatite aiguë Généralement au cours des premières 6-8 semaines, plus tard bonne tolérance Ne pas utiliser si augmentation des ALT> 5 fois la LSN Ne pas utiliser avec EFV Résistance croisée avec EFV Précaution à prendre en cas de maladies psychiatriques Ne pas utiliser avec NVP Résistance croisée avec NVP EFV 600 mg une fois par jour Avec la RMP, il est conseillé parfois d'augmenter à 800 mg une fois par jour En cas de toxicité, passer au ZDV N'est pas actif contre le VIH-2 Eruption Hépatite aiguë Rêves éclatants s'arrêtant généralement par euxmêmes Dépression s'arrêtant généralement par ellemême VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; NNRTI = non-nucléoside inhibiteur de la reverse transcriptase ; ARV = traitement antirétroviral ; RMP = rifampicine ; NVP = nevirapine ; EFV = efavirenz ; LPV = lopinavir ; ALT = alanine aminotransferase ; LSN = limite supérieure de la normale tants aussi bien aux NRTI qu'aux NNRTI. Nous présentons aux Tableaux 2, 3, 4 et 5, les caractéristiques sélectionnées des médicaments ARV fréquemment prescrits dans les régimes de première et de seconde ligne. Quand devrait-on commencer les ARV? L'OMS a développé un système de stades cliniques (Tableau 6) basé sur les affections définissant le SIDA pour servir de guide aux décisions quant au moment de commencer les ARV. 10 Les ARV doivent être prescrits aux patients du stade IV de l'oms, y compris les sujets atteints de TB extrapulmonaire (TEP) sans tenir compte du décompte de cellules T CD4+ alors que chez les patients classés comme stade III, y compris ceux atteints de TB pulmonaire (TP), le décompte des cellules T CD4+ doit être pris en compte : le traitement est recommandé lorsque le décompte est < 350 cellules/mm 3. Les patients dont la maladie est classée aux stades I et II ne devraient bénéficier des ARV que lorsque les décomptes de cellules T CD4+ sont 200 cellules/mm 3. Lorsque le décompte des cellules T CD4+ n'est pas disponible, tous les patients dont la maladie en est aux stades III et IV devraient bénéficier des ARV sans pendre en considération leurs décomptes de lymphocytes totaux, alors que ceux dont la maladie en est au stade II devraient avoir un décompte de lymphocytes totaux 1200 cellules/mm La décision de commencer les ARV n'est jamais une urgence. Comme des niveaux très élevés d'adhésion thérapeutique sont nécessaires pour prévenir la résistance aux médicaments et l'échec du traitement, il est essentiel que les patients ne commencent le traitement qu'après avoir bénéficié de conseils détaillés au sujet des effets collatéraux, des instructions sur le dosage et de l'importance d'une adhésion stricte. Que devrait comporter la consultation clinique du VIH? Lors de chaque consultation, le pourvoyeur de soins de santé devrait faire un examen clinique à la recherche d'affections spécifiques en relation avec le VIH ou d'effets toxiques du médicament ; évaluer la compréhension du patient et l'éduquer au sujet de la maladie et de son traitement ; prendre des mesures en fonction des résultats des examens de laboratoire ; estimer l'ouverture à l'idée de commencer les ARV ou l'adhésion à ce traitement ; poser des questions spécifiques sur la présence d'effets collatéraux et aborder les problèmes psychosociaux ainsi que la prévention de la transmission du VIH. 14 Le patient devrait être vu 2 à 4 semaines après le début des ARV ou après une modification du traitement pour une évaluation de la tolérance et de l'adhésion (Tableau 7). Les effets collatéraux qui surviennent le plus souvent dans les toutes premières semaines du traitement sont la raison principale d'arrêt du régime de première ligne par les cliniciens. 15,16 Les effets collatéraux doivent bénéficier d'un traitement symptomatique mais s'ils sont graves ou persistants, le médicament en cause doit être remplacé par un autre médicament ARV de la même classe ou d'une autre classe, en suivant les directives nationales standardisées. Les effets collatéraux varient en fonction des ARV prescrits, mais ils consistent surtout en intolérance gastrique, diarrhée, éruption (qui peut éventuellement s'aggraver), hépatite aiguë, parfois grave, anémie importante et troubles neuropsychiques. D'autres effets collatéraux tels que la lipodystrophie, la polynévrite périphérique et les conséquences de perturbations métaboliques surviennent des mois ou des années après le début des ARV, 17 une justification de plus du suivi à long terme des patients sous traitement. Avant d'arrêter un régime particulier de traitement, le clinicien doit s'assurer que l'effet collatéral perçu est vraiment dû à des ARV précises et pas à d'autres causes comme une autre infection opportuniste ou des médicaments non-arv. L'amélioration de l'état général et du niveau de performance, l'augmentation de poids ainsi que la guérison d'infections opportunistes sont toujours des indicateurs accessibles de la réponse au traitement. Quels tests de laboratoire faut-il contrôler chez les patients traités par les ARV? Lors de la première consultation, il est indispensable de répéter la sérologie du VIH s'il n'y a eu antérieurement qu'un test rapide, si le test VIH a été fait anonymement ou

5 Prise en charge des adultes tuberculeux atteints du VIH 5 Tableau 4 Caractéristiques sélectionnées des nucléosides et nucléotides inhibiteurs de la reverse transcriptase du VIH (NRTI) pour les régimes ARV de deuxième ligne Interaction médicamenteuse Résistance croisée avec ABC Dose habituelle Usage pendant la grossesse Abréviations chez l'adulte Utilisation Usage avec RMP Effets collatéraux significatifs Précautions ddl Poids > 60 kg : 400 mg une fois/jour Active sur la plupart des Augmentation des niveaux Intolérance gastrique Ne pas utiliser avec d4t Avec TDF : 250 mg une fois/jour virus résistants au d4t de médicaments par le TDF Toxicité mitochondriale Poids 60 kg : 250 mg une fois/jour ou au ZDV Peut être utilisée pendant la +++ comprenant Avec TDF : 125 mg une fois/jour En cas de toxicité, grossesse neuropathie périphérique, passer au 3TC Peut être utilisée avec RMP pancréatite, lipodystrophie, acidose lactique TDF 300 mg une fois/jour Actif sur la plupart des virus Augmente les niveaux de Mineurs, généralement Réduire le dosage en cas résistants au d4t ou au ZDV médicaments du ddl bien tolérés d'insuffisance rénale Actif sur le virus de l'hépatite B Peut être utilisé pendant Toxicité mitochondriale + Ne pas interrompre chez les personnes En cas de toxicité, passer au la grossesse comprenant : positives pour l'antigène de surface ABC Peut être utilisé avec RMP néphrotoxicité (rare) de l'hépatite B Expérience limitée dans les pays à faibles ressources ABC 300 mg deux fois/jour Actif sur la plupart des virus Aucune interaction Généralement bien toléré Ne pas le prescrire à nouveau s'il a été ou 600 mg une fois/ jour résistants au d4t ou au ZDV Peut être utilisé pendant la Syndrome d'hypersensibilité arrêté pour syndrome d'hypersensibilité En cas de toxicité, passer au grossesse parfois fatal Résistance croisée avec TDF TDF Peut être utilisé avec RMP Toxicité mitochondriale + Expérience limitée dans les pays à faibles ressources VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; ARV = traitement antirétroviral ; RMP = rifampicine ; ddl = dinadosine ; ZDV = zidovudine ; d4t = stavudine ; TDF = tenofovir ; 3TC = lamivudine ; ABC = abacavir ; +++ = niveau élevé de toxicité ; + = faible niveau de toxicité. Tableau 5 Caractéristiques sélectionnées des IP pour les régimes ARV de deuxième ligne Interaction médicamenteuse Dose habituelle Usage pendant la grossesse Effets collatéraux Abréviations chez l'adulte Utilisation Usage avec RMP majeurs /plus fréquents Précautions NFV 1250 mg deux fois/jour, avec les repas Actif sur les virus résistants aux Peut être utilisé pendant la Intolérance gastrique Moins actif que les autres IP NRTI et aux NNRTI grossesse Diarrhées contre le soustype non B Ne peut PAS être utilisé avec RMP Troubles métaboliques Pas efficace sur les virus Lipodystrophie résistants aux IP IDV 800 mg trois fois/jour, à jeun Actif sur les virus résistants aux Possibilité de sérieuses interactions Troubles gastriques Le ritonavir exige la réfrigération pour la Si prescrit avec RTV, NRTI et aux NNRTI avec les co-médications Lithiase rénale conservation à long terme ; se 400 mg deux fois/jour en cas d'utilisation de r Troubles métaboliques conserve <30 jours à la température Peut être utilisé pendant la grossesse Lipodystrophie ambiante. Ne peut PAS être utilisé avec RMP Peut être efficace sur certains virus résistants aux IP LPV/r* 400/100 mg deux fois/jour, Actif sur les virus résistants aux Possibilité de sérieuses interactions Intolérance gastrique Exige la réfrigération pour la avec les repas NRTI et aux NNRTI avec les co-médications Diarrhées conservation à long terme ; On recommande 400/400 mg deux Peut être utilisé pendant la Troubles métaboliques se conserve <60 jours à température fois/jour prescrit avec des régimes grossesse Lipodystrophie ambiante antituberculeux comprenant la RMP Peut être utilisé avec RMP avec une Peut être efficace sur certains virus dose augmentée de r résistants aux IP SQV/r 1600/100 mg une fois/jour ou 1000/100 Actif sur les virus résistants aux Possibilité d'interactions avec les co- Intolérance gastrique Les capsules en gélatine souple exigent mg deux fois/jour (pas d'effet des NRTI et aux NNRTI médications la réfrigération pour la conservation à aliments lorsqu'il est pris avec r) Peut être utilisé pendant la grossesse long terme ; se conservent < 90 jours 1600/200 mg une fois/jour ou 1000/100 Peut être utilisé avec RMP, si on le à température ambiante mg deux fois/ jour s'il est prescrit stimule par r Les capsules en gélatine dure avec des régimes antituberculeux n'exigent pas la réfrigération, sont plus comprenant la RMP petites et ont une meilleure tolérance gastro-intestinale * r utilisé comme «stimulant»pour renforcer l'effet du LPV r utilisé comme «stimulant» pour renforcer l'effet du SQV IPs = inhibiteurs de la protéase ; ARV = traitement antirétroviral ; RMP = rifampicine ; NFV = nelfinavir ; NRTI = nucléoside inhibiteur de la reverse transcriptase ; NNRTI = non-nucléoside inhibiteur de la reverse transcriptase ; IDV = indinavir ; r = faible dose de ritonavir ; LPV = lopinavir ; SQV = saquinavir

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 6 Classification de l'oms pour l'infection et la maladie VIH chez les adultes et les adolescents (adapté à partir de la référence 10). Stade clinique I Asymptomatique Lymphadénopathie généralisée Echelle 1 de performance : asymptomatique, activité normale Stade clinique II Perte de poids < 10% du poids corporel Manifestations mucocutanées mineures (dermatite séborrhéique, prurigo, infections mycosiques des ongles, ulcérations buccales récurrentes, perlèche) Herpes zoster au cours des 5 dernières années Infections récidivantes du tractus respiratoire supérieur (par exemple, sinusite bactérienne) et/ou échelle 2 de performance : symptomatique, activité normale Stade clinique III Perte de poids > 10% du poids du corps Diarrhée chronique inexpliquée > 1 mois Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) > 1 mois Candidose buccale (muguet) Leucoplasie chevelue buccale TB pulmonaire Infections bactériennes graves (par ex. pneumonie, pyomyosite) et/ou échelle 3 de performance : alité < 50% de la journée au cours du dernier mois Stade clinique IV Syndrome de dépérissement du VIH* Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Toxoplasmose cérébrale Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Cryptococcose, extrapulmonaire Atteinte par le Cytomegalovirus d'un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions ( par ex. rétinite) Infection mucocutanée ou viscérale (> 1 mois) par le virus Herpes simplex Leucoencéphalopathie multifocale progressive N'importe quelle mycose endémique disséminée Candidose de l'œsophage, de la trachée, des bronches Mycobactériose atypique, disséminée ou pulmonaire Septicémie à Salmonella non-typhoïde TB extrapulmonaire Lymphome Sarcome de Kaposi Encéphalopathie à VIH et/ou échelle de performance 4 : alité >50% de la journée au cours du dernier mois * Perte de poids > 10% du poids du corps, plus soit une diarrhée chronique inexpliquée (> 1 mois) ou une fatigue chronique et une fièvre inexpliquée prolongée (> 1 mois) Observations cliniques de dysfonction cognitive et/ou motrice handicapante interférant avec les activités de la vie de tous les jours, progressant pendant des semaines ou des mois, en l'absence d'une maladie coexistante ou de condition autres que l'infection VIH pouvant expliquer ces signes. OMS = Organisation Mondiale de la Santé ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; TB = tuberculose s'il n'existe pas de document écrit du statut sérologique VIH, particulièrement chez les patients asymptomatiques. Comme l'anémie, la leucopénie et la thrombocytopénie sont fréquentes chez les sujets infectés par le VIH, 18 il est fortement recommandé de pratiquer un décompte total des cellules sanguines surtout si l'on envisage la prescription d'un médicament déprimant la moelle comme la ZVD. Lorsque c'est possible, il est indiqué de pratiquer les tests biochimiques élémentaires incluant alanine aminotransférase (ALT), créatinine et glycémie à jeun. L'hépatotoxicité est associée à tous les médicaments ARV mais surtout à la NVP. 19 On lui préférera l'efv ou un IP si le niveau de l'alt est cinq fois plus élevé que la normale. La néphropathie associée au VIH est plus prévalente chez les patients d'origine africaine que chez ceux d'origine européenne, dès lors on peut être obligé de diminuer les doses de médicaments ou même de prescrire un traitement spécifique s'il est disponible. 20 Les IP, en particulier les IP stimulés par le RTV, ont été associés à des troubles métaboliques (augmentation des triglycérides, des lipoprotéines totales et de faible densité, du cholestérol ainsi que de la glycémie). 21 Des examens hématologiques ou biochimiques en cas de symptômes sont une alternative à l'évaluation systématique du laboratoire. 10 Le jugement clinique devrait alors guider le clinicien dans le choix du type et du moment appropriés pour une analyse biologique déterminée. Quel est le rôle du décompte des cellules T CD4+ et que faire s'il n'est pas disponible? Les manifestations cliniques de l'infection VIH dépendent surtout des niveaux du décompte des cellules T CD4+ (Tableau 8). 22 Alors que le traitement peut être mis en route uniquement en tenant compte des paramètres cliniques, le décompte des cellules T CD4+ est un marqueur cliniquement utile de l'efficacité du traitement. 11 Selon les directives de l'us Department of Health and Human Services, les décomptes des cellules T CD4+ devraient être faits 3 et 6 mois après le début du traitement et ensuite tous les 6 mois, 11 bien que la fréquence minimale ne soit pas connue. 10 Le décompte des lymphocytes totaux peut servir de marqueur de substitution pour le statut immunitaire en l'absence de décompte des cellules T CD4+ : un décompte de lymphocytes totaux 1200 cellules/mm 3 prédit un décompte de cellules T CD4+ < 200 cellules/mm 3. L'amélioration de l'état général et du niveau de performance, l'augmentation du poids ainsi que la guérison d'infections opportunistes sont des indicateurs de base peu coûteux du succès du traitement ; on peut y faire appel en l'absence de décomptes des cellules T CD4+ et des lymphocytes totaux. Quel est le rôle de la charge virale dans la prise en charge de l'infection VIH dans les pays à faibles revenus? Si elle est possible, la détermination de la charge virale mesure la quantité d'acide ribonucléique (ARN) du VIH circulant dans le sang et elle est utilisée pour suivre l'effet des ARV, au début du traitement, 3 et 6 mois plus tard et ensuite tous les 6 mois. 11 Toutefois, son usage est très limité dans les pays à faibles revenus en raison de son prix élevé, de la nécessité de laboratoires spécialisés et du manque de contrôle externe de qualité. Comment peut-on assurer l'adhésion thérapeutique? Pour obtenir la suppression complète de la réplication virale chez environ 80% des patients, il faut que plus de 95% des ARV prescrits aient été absorbés. Chez les patients qui prennent moins de 80% des doses prescrites, les chances de suppression complète de la réplication virale sont seulement de 20%. 23 On investigue actuellement de nombreuses stratégies afin d'augmenter l'adhésion du patient ; elles incluent : le traitement di-

7 Prise en charge des adultes tuberculeux atteints du VIH 7 Tableau 7 Diagnostic et plan du suivi pour les soins VIH Plan (mois) * Tâches ARV CTX Tests biologiques Suivi de la cohorte Commentaires Assurer les conseils pré-test Réaliser le test VIH Utiliser deux tests rapides Assurer les conseils post-test Si VIH négatif, conseiller de rester ainsi. Il peut être nécessaire de répéter le test dans 6-12 semaines Si VIH positif, offrir soins et soutien. Encourager partenaire(s) sexuel(s) à subir tests et conseils En cas d'infection VIH, faire évaluation Noter poids corporel de base, affections du stade clinique et obtenir décompte médicales concomitantes et médicaments, des cellules T CD4+ (ou décompte y compris thérapies traditionnelles des lymphocytes totaux, si le décompte des CD4+ n'est pas disponible) Réaliser une évaluation clinique des Examen microscopique des expectorations Répéter évaluation clinique pour TB à chaque consultasymptômes et des signes de TB si symptômes et de signes de TB tion. En cas de diagnostic de TB, commencer traitement rapidement, commencer CTX et envisager d ajourner les ARV basé sur décompte T CD4+ (voir Tableau 9) 0 Commencer les ARV et le CTX x x Répéter décompte des cellules T CD4+ si les Inclure dans la cohorte Si possible, déterminer la charge virale ARV n'ont pas été commencés immédiatement ARV Avant de commencer les ARV, les patients après le premier test devraient participer à des séances Décompte des cellules sanguines totales de conseils pour l'adhésion, si avec formule (si possible) possible avec l accompagnateur Hémoglobine, en cas de régime contenant ZDV Tests biochimiques (si disponibles) : alanine amino transferase, créatinine Glucose à jeun (en cas de régime contenant IP/r) Test de grossesse (en cas de régime contenant EFV) 0.5 Contrôler le patient pour la tolérance et x x Examens hématologiques et biochimiques si l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux 1 Contrôler le patient pour la tolérance et x x Examens hématologiques et biochimiques si Offrir un accompagnement de soutien l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux supplémentaire à chaque visite, si nécessaire 3 Evaluer la réponse aux ARV x x Si possible, répéter décompte des cellules T CD4+ Si possible, déterminer la charge virale Contrôler le patient pour la tolérance et Examens hématologiques et biochimiques si l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux 6 Evaluer la réponse aux ARV x ± Si possible, répéter décompte des cellules T CD4+ Si possible, déterminer la charge virale Contrôler le patient pour la tolérance et Examens hématologiques et biochimiques si Arrêter CTX si preuves de restauration l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux immunitaire au cours des 6 mois 12 Evaluer la réponse aux ARV x ± Si possible, répéter décompte des cellules T CD4+ Evaluer la cohorte Si possible, déterminer la charge virale Contrôler le patient pour la tolérance et Examens hématologiques et biochimiques si ARV Arrêter CTX si preuves de restauration l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux immunitaire au cours des 6 mois ; recommencer si preuves de détérioration immunitaire ou d'échec du traitement 18 Evaluer la réponse aux ARV x ± Si possible, répéter décompte des cellules T CD4+ Si possible, déterminer la charge virale Contrôler le patient pour la tolérance et Examens hématologiques et biochimiques si Arrêter CTX si preuves de restauration l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux immunitaire au cours des 6 mois ; recommencer si preuves de détérioration immunitaire ou d'échec du traitement 24 Evaluer la réponse aux ARV x ± Si possible, répéter décompte des cellules T CD4+ Evaluer la cohorte Si possible, déterminer la charge virale Contrôler le patient pour la tolérance et Examens hématologiques et biochimiques si ARV Arrêter CTX si preuves de restauration l'adhésion aux ARV nécessaires en fonction des effets collatéraux immunitaire au cours des 6 mois ; recommencer si preuves de détérioration immunitaire ou d'échec du traitement Répéter l'évaluation tous les 6 mois * Des visites supplémentaires peuvent être exigées en cas de symptômes et signes suggestifs de mauvaise santé ou d'infections opportunistes, d'intolérance aux ARV, d'interactions médicamenteuses ou de réactions paradoxales. Il faudrait encourager les patients sous ARV à contacter leur pourvoyeur de soins de santé plutôt que d'attendre le prochain rendez-vous programmé afin par exemple d'éviter l'interruption des ARV. VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; ARV = traitement antitrétroviral ; CTX = cotrimoxazole; TB = tuberculose ; IP = inhibiteur de la protéase ; r = faible dose de ritonavir ; EFV = efavirenz.

8 8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 8 Risque d'infections opportunistes courantes et d'autres conditions en fonction du décompte des cellules T CD4+ (adaptation de la référence 22) Décompte des cellules T CD4+ Infections opportunistes et autres conditions susceptibles de survenir > 500 cellules/mm 3 Syndrome rétroviral aigu Lymphadénopathie généralisée persistante Syndrome de Guillain-Barré Candidose vaginale Méningite aseptique cellules/mm 3 TB pulmonaire Pneumonie à pneumocoques et à d'autres bactéries Pneumonie interstitielle lymphocytaire Candidose oropharyngée et vaginale Herpes buccal et génital Herpes zoster Dysplasie et cancer du col Leucoplasie chevelue buccale Sarcome de Kaposi Lymphome < 200 cellules/mm 3 TB miliaire ou extrapulmonaire Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Dépérissement Polynévrite périphérique Démence associée au VIH Cardiomyopathie < 100 cellules/mm 3 Méningite à Cryptococcus neoformans Encéphalite à Toxoplasma gondii Herpes simplex disséminé Oesophagite à Candida Diarrhée associée à Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora < 50 cellules/mm 3 Dissémination du complexe Mycobacterium avium Dissémination du Cytomegalovirus Lymphome du système nerveux central TB = tuberculose rectement observé quotidien ou hebdomadaire, des entraîneurs de traitement s'occupant d'un petit groupe de sujets, des partenaires de traitement qui sont des membres infectés par le VIH dans la famille, ou des relations jouant le rôle de partenaires de soins. 24 Les facteurs associés à la non-adhésion comprennent le manque de confiance des patients par rapport à l'efficacité du traitement, la complexité du traitement, le manque d'accès aux médicaments, la stigmatisation associée au VIH dans la société et dans les services de soins de santé eux-mêmes, les coûts des ARV et celui du suivi clinique ou biologique, les relations médiocres entre patient et équipe médicale et le recours à la médecine traditionnelle ou aux guérisseurs. 11,25 Des recherches opérationnelles complémentaires seront nécessaires pour esquisser d'autres prérequis pour l'adhésion à un traitement pendant toute la vie. Comment définit-on l'échec du traitement du VIH? Bien que la non-adhésion au régime de première ligne soit la cause la plus fréquente d'échec, d'autre causes peuvent entraîner une poussée du virus et un échec du traitement : une activité insuffisante des ARV, une pénétration médiocre dans les compartiments corporels tel le système nerveux central et des interactions médicaments-aliments. L'expérience la plus longue avec n'importe quel régime ne dépasse pas 4 ans et a entraîné le succès du traitement chez 70% des patients. 26 L'efficacité d'un régime de première ligne se maintient pendant environ 2 ans. Il faut alors mettre en route un régime de deuxième ligne. L'échec clinique est défini par l'apparition après au moins 3 mois des ARV d'un des problèmes suivants : une nouvelle infection opportuniste ou une tumeur suggérant la progression de la maladie clinique, la rechute d'une infection opportuniste antérieure, le développement ou la rechute d'affections du stade III de l'oms. 10 L'échec immunologique est défini par une augmentation inférieure à 50/mm 3 du nombre de cellules T CD4+ par comparaison au taux de base et ceci après 6 mois des ARV ; une diminution des décomptes de cellules T CD4+ jusqu'au niveau ou en dessous du niveau déterminé avant le traitement, sans présence d'une infection intercurrente qui expliquerait une diminution transitoire du décompte des cellules T CD4+ ; ou une chute de plus de 50% du niveau maximal des cellules T CD4+ au cours du traitement, sans aucune infection pouvant expliquer une diminution transitoire. Si l'échec est défini uniquement par le critère des cellules CD4, il faut répéter le décompte des cellules T CD4+ pour confirmation si cela fait partie des directives nationales et si l'on dispose des ressources nécessaires. 10 UTILISATION DES THERAPEUTIQUES PREVENTIVES CHEZ LES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH Quel est le rôle d'une thérapeutique préventive au cotrimoxazole chez les personnes infectées par le VIH? Le cotrimoxazole (CTX) protège efficacement contre Pneumocystis jirovecii (antérieurement P. carinii), contre la toxoplasmose, l'isosporidiose, de nombreuses infections bactériennes courantes et contre la malaria. Son emploi entraîne une diminution de la morbidité et de la mortalité chez les sujets infectés par le VIH. 27 Selon les directives de L'OMS/UNAIDS (2000) sur l'emploi du CTX chez les adultes, 28 il devrait être prescrit à tous les adultes symptomatiques infectés par le VIH, y compris les patients TB, et à tous les patients asymptomatiques infectés par le VIH chez qui le décompte des cellules T CD4+ est < 500 cellules/mm 3. Bien que nous ne disposions pas actuellement de mise à jour pour les adultes, si l'on se base sur les directives de 2004 de l'oms/unaids/unicef pour l'emploi du CTX chez les enfants infectés par le VIH, il peut probablement être arrêté en présence de preuves de restauration immunitaire (augmentation de >15% des cellules T CD4+ lors de deux mesures à 3 à 6 mois d'intervalle). 29 Le dosage préféré du CTX est variable : 480 mg une fois par jour, 960 mg une fois par jour, ou 960 mg tous les deux jours. Des dosages plus élevés peuvent être plus efficaces, en particulier pour la prophylaxie de la toxoplasmose mais aux dépens d'une plus grande toxicité hématologique. 30 Il faudrait suivre les directives nationales. Quel est le rôle d'une thérapeutique préventive à l'isoniazide chez les personnes infectées par le VIH? L'isoniazide (INH) peut être une mesure de santé personnelle utile chez les personnes infectées par le VIH, une fois la TB active définitivement exclue. La dose

9 Prise en charge des adultes tuberculeux atteints du VIH 9 Tableau 9 ARV pour les patients tuberculeux traités par des régimes comprenant la RMP (adaptation de la référence 10) Décompte des cellules T CD4+ Décompte des cellules T CD4+ < 200 cellules/mm 3 * Décompte des cellules T CD cellules/mm 3 Décompte des cellules T CD4+ > 350 cellules/mm 3 Décompte des cellules T CD4+ non disponible Recommandations Commencer le traitement anti- tuberculeux et un des régimes suivants aussitôt que le traitement antituberculeux est toléré (entre 2 semaines et 2 mois) : ZDV/3TC/EFV ZDV/3TC/ABC ZDV/3TC/SQV/RTV (400/400 mg deux fois/jour) ZDV/3TC/SQV/r (1600/200 mg/jour) # ZDV/3TC/LPV/RTV (400/400 mg deux fois/jour) ZDV/3TC/NVP** NB : ZDV peut être remplacé par d4t Commencer le traitement TB et un des régimes repris ci-dessus après 2 mois de traitement TB, à moins que le sujet ne soit gravement malade Un régime contenant la NVP peut être utilisé quand la phase de continuation ne comporte pas la RMP. Commencer et achever le traitement TB. Commencer les ARV après achèvement du traitement comme s'il n'avait pas comporté de RMP à moins qu'il n'y ait d'autres conditions de stade IV demandant que l'introduction plus précoce des ARV soit prise en considération. Commencer le traitement TB. Dans la TEP, commencer les ARV aussitôt que le traitement TB est toléré (2 semaines à 2 mois). En l'absence d'autres affections de stade IV, commencer le traitement après l'achèvement du traitement TB même s'il ne comprenait pas la RMP. * Dans la TEP, les ARV doit être commencé dès que le traitement TB est toléré, sans tenir compte du décompte de cellules T CD4+. La dose d'efv doit être augmentée de 600 mg à 800 mg par jour Contre-indiqué pendant la grossesse. Recommandé pour les femmes enceintes ou pour les femmes en âge de gestation sans contraception efficace, ou pour quiconque avec intolérance au EFV. La convention est d'utiliser r, quand il est utilisé à une dose de mg deux fois par jour où, en plus de son effet de relance, il a aussi sa propre activité ARV. # La convention est d'utiliser r lorsque sa dose est comprise entre 100 et 200 mg deux fois/jour. Là il agit d'un effet de relance du SQV. ** En raison des données limitées concernant l'augmentation appropriée de la dose de NVP lorsque l'on utilise un régime basé sur la RMP, il devrait être utilisé seulement en dernier ressort. Il peut être utilisé pour les régimes de traitement TB qui ne comportent pas de RMP. ARV = traitement antirétroviral ; TB = tuberculose ; RMP = rifampicine ; ZDV= zidovudine (aussi connue comme AZT) 300 mg deux fois /jour ; 3TC = lamivudine 150 mg deux fois/jour ou 300 mg une fois/jour ; EFV = efavirenz ; ABC = abacavir (300 mg deux fois/jour) ; SQV/RTV = saquinavir/ritonavir (forte dose) ; SQV/r = saquinavir/ritonavir (faible dose) ; LPV = lopinavir ; NVP = nevirapine (200 mg /jour pendant 2 semaines, puis 200 mg deux fois/jour) ; d4t = stavudine 40 mg deux fois/jour (si < 60 kg, 30 mg deux fois/jour) ; TEP = tuberculose extrapulmonaire d'inh recommandée pour les adultes est de 300 mg par jour pendant au moins 6 mois. 31 L'OMS et l'unaids ne recommandent l'insertion de la thérapeutique préventive dans le programme que dans certaines conditions : si l'on peut avoir un accompagnement pour le VIH ; en présence d'un programme efficient de lutte contre la TB qui donne la priorité à la détection et au traitement efficace des cas contagieux ; s'il existe des liens entre les services de soins pour le VIH et de lutte contre la TB. 32 PROBLEMES-CLE POUR LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES CO-INFECTEES PAR LA TB ET LE VIH Que prendre en considération quand on diagnostique la TB chez une personne suspecte ou atteinte d'une infection VIH? Bien que la TP à bacilloscopie positive reste la forme la plus fréquente même chez les sujets infectés par le VIH, la TP à bacilloscopie négative est plus fréquente chez les sujets qui sont également infectés par le VIH par comparaison avec ceux qui ne le sont pas. 33 Il est recommandé de réaliser un cliché thoracique chez les suspects de TB qui ont une la bacilloscopie négative et qui n'ont pas répondu à une cure d'antibiotiques pour le traitement des infections autres que la TB. Quoiqu'aucun profil radiologique ne soit pathognomonique de la TB, les images classiques de creusement au niveau du lobe supérieur, de fibrose et de calcifications sont moins fréquentes chez les personnes infectées par le VIH au fur et à mesure de la progression de l'immunosuppression. Au lieu de ces images, on peut voir des infiltrats au niveau du lobe inférieur, des ganglions intrathoraciques et même un cliché thoracique normal. 34,35 Bien que la TP soit l'infection opportuniste sérieuse la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH, d'autres complications pulmonaires doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel, comme la pneumonie acquise dans la collectivité, le complexe Mycobacterium avium, la pneumonie à P. jirovecii et la nocardiose. Le diagnostic différentiel de ces infections est discuté dans l'article précédent de cette série. 36 La TB peut affecter presque tous les systèmes d'organes mais chez les sujets infectés par le VIH, les localisations extrapulmonaires fréquentes incluent les ganglions, la plèvre, le péricarde et les méninges ainsi que la TB miliaire. 6 Le diagnostic de la TEP repose souvent sur des bases cliniques, plutôt qu'anatomopathologiques ou bactériologiques, ce qui peut conduire à un excès de diagnostic. A l'inverse, dans les pays à faibles revenus, le manque d'outils de diagnostic et de ressources peut conduire à des défauts de diagnostic. Dans le cas où on découvre d'abord une TEP, il faut en plus rechercher la TP vu son importance en santé publique. Les régimes standards de traitement prescrits pour la TP sont également efficaces pour la TEP Que prendre en considération dans les conseils VIH pré- et post-test pour les patients TB? Une fois la TB diagnostiquée, le pourvoyeur de soins de santé doit s'informer si le(la) patient(e) connaît son statut VIH. S'il n'est pas connu, le pourvoyeur de soins doit proposer à tous les patients TB les conseils et le test VIH. Dans le cas où le patient refuse le test VIH, les multiples consultations au cours du traitement de la TB permettent au pourvoyeur de soins de santé : de s'informer des raisons du refus, d'insister à nouveau sur la valeur du test et sur l'accès aux soins en cas d'infection et d'encourager le patient à ne pas contracter l'infection si le test est négatif. De la même manière, les conseils post-test peuvent être renforcés au cours des 6-8 mois de traitement. L'évaluation du patient TB pour le VIH offre également l'occasion de conseiller et de tester le(s) par-