FORMULAIRE DE SUIVI LA RURALITÉ AU CŒUR DE NOS COLLECTIVITÉS MRC DE BEAUHARNOIS-SALABERRY

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1 FORMULAIRE DE SUIVI LA RURALITÉ AU CŒUR DE NOS COLLECTIVITÉS MRC DE BEAUHARNOIS-SALABERRY

2 POLITIQUE NATIONALE DE LA RURALITÉ PACTE RURAL Formulaire de suivi 1. IDENTIFICATION DU PROMOTEUR Nom de l organisme : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Personne(s) ressource(s) Madame Monsieur Nom / Prénom : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Type d organisme Municipalité Organisme à but non lucratif Organisme public des réseaux de l éducation, de la santé ou des services sociaux Coopérative 2. RÉSUMÉ DU PROJET INITIAL ET RAPPEL DES OBJECTIFS Titre du projet : Rappelez la raison d être du projet et les objectifs initiaux visés. MRC de Beauharnois-Salaberry 2

3 3. ÉTAT DES RÉALISATIONS EN FONCTION DES OBJECTIFS INITIAUX Veuillez décrire les activités et/ou les réalisations. 4. Y-A-T-IL EU DES CHANGEMENTS DANS LE PROJET? Oui Non Si OUI, décrivez les changements apportés en fonction du projet initial. MRC de Beauharnois-Salaberry 3

4 5. SOURCES DE FINANCEMENT FINALES À L ISSUE DU PROJET REVENUS DESCRIPTION MONTANT PRÉVISIONNEL MONTANT REÇU Mise de fonds en argent de l organisme ou du promoteur Participation du milieu (précisez) Contribution monétaire de la (des) municipalité(s) Subventions gouvernementales (précisez) Prêts d une institution financière Revenus d activités Commandites privées Autres sources (précisez) Demande d aide financière au Pacte rural Total des revenus *S il y a lieu, veuillez joindre le budget prévisionnel ventilé de votre projet. MRC de Beauharnois-Salaberry 4

5 6. ÉTAT DES DÉPENSES À L ISSUE DU PROJET DÉPENSES DESCRIPTION* MONTANT PRÉVU** MONTANT RÉEL Ressources humaines Honoraires professionnels Achat d équipement Location d équipement Fonds de roulement Location d espace Publicité Frais de bureau Terrain Bâtiment Autres (précisez) Total des dépenses (brutes) Remboursement TPS / TVQ (admissibles) Total des dépenses (nettes) * Joindre un état des dépenses avec ventilation des frais si nécessaire. ** Montant prévu lors de la signature du Protocole d entente. IMPORTANT Vous devez joindre tous les justificatifs confirmant les dépenses réalisées dans le cadre du projet et justifiant l attribution de la subvention du Pacte rural (ex. : copie des factures ou états financiers vérifiés). Compilez ces justificatifs dans le tableau, partie 8, de ce document. MRC de Beauharnois-Salaberry 5

6 7. PIÈCES JUSTIFICATIVES FOURNISSEUR / NATURE DU REVENU DESCRIPTION DE LA DÉPENSE / DU REVENU MONTANT NUMÉRO DE FACTURE, CHÈQUE OU REÇU TOTAL MRC de Beauharnois-Salaberry 6

7 8. FORMULAIRE RÉCAPITULATIF : FINANCEMENT DU PROJET Promoteur : Titre du projet : Prévu Final COÛT TOTAL DU PROJET ($) SOURCES DE FINANCEMENT Mise de fonds ($) Pacte rural ($) Municipalité ($) CLD ($) SADC ($) Ministère Québec ($) Ministère Canada ($) Institution financière ($) (Précisez) (Précisez) (Précisez) Autres (précisez) RETOMBÉES DU PROJET Le nombre d emplois créés par le projet Le nombre de bénévoles impliqués dans la réalisation du projet Aînés (65 ans et plus) Adultes Jeunes (moins de 18 ans) Le nombre d organismes locaux associés au projet, en contribution de services ou monétaire Le nombre d organismes régionaux associés au projet, en contribution de services ou monétaire MRC de Beauharnois-Salaberry 7

8 9. DOCUMENTS À INCLURE En plus du formulaire que vous venez de compléter, il est important d inclure les documents suivants : OBLIGATOIRE Copie des justificatifs de dépenses et de revenus ou états financiers vérifiés (propres au projet). FACULTATIF Vous pouvez aussi inclure tous les documents que vous jugez pertinents et qui présentent les réalisations du projet. 10. ATTESTATION DU PROMOTEUR Nous attestons que les renseignements contenus dans cette demande, ainsi que tous les documents qui s y rattachent, sont véridiques. Signature Nom (lettres moulées) Date Signature Nom (lettres moulées) Date Faire parvenir votre demande à la : MRC de Beauharnois-Salaberry 2, rue Ellice, Beauharnois (QC) J6N 1Y1 Télécopieur : Courriel : l.charlebois@mrc-beauharnois-salaberry.com MRC de Beauharnois-Salaberry 8

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